Kronisk hælsmerter: det kan være tuberkulose | Jiotower

Diskussion

tuberkuløs osteomyelitis, der involverer foden, er meget sjælden. Det repræsenterer < 1% af ekstrapulmonal tuberkulose,3 Hvor calcaneum er den hyppigst involverede tarsalben. Tuberkulose i calcaneum har evnen til at efterligne andre sygdomme som Charcots artropati, psoriasisartritis, Haglunds deformitet og Achilles tendinopati på grund af dets sjældenhed og snigende kliniske forløb.5,6 dette resulterede ofte i diagnostiske forsinkelser,7 hvilket kan føre til subtalar ledkollaps og sekundære degenerative ændringer.6 selvom vores patient præsenterede skelettuberkulosesymptomer såsom uforklarlig kronisk hælsmerter, knoglet ømhed og begrænset bevægelsesområde,6 disse symptomer var ikke-specifikke. Baseret på placeringen af smerte, som var på det laterale aspekt, efterlignede det desuden en diagnose af peroneal tendinitis.8 andre symptomer, der burde have øget mistanken om skelettuberkulose, inkluderer forfatningsmæssige symptomer såsom feber, nattesved, uforklarligt vægttab og anoreksi.6 vores patient manifesterede ikke nogen af symptomerne og havde ingen kontakt med personer, der var ramt af tuberkulose. Derfor fandt vi i dette særlige tilfælde, at det var vanskeligt at differentiere calcaneal tuberkulose og peroneal tendinitis baseret på historie og fysisk undersøgelse. Således anbefaler vi anekdotisk billeddannelse til tilfælde med uløste kroniske hælsmerter. Radiografiske fund i tuberkuløs osteomyelitis er ikke-specifikke, hvilket gør det vanskeligt at differentieres fra pyogen osteomyelitis. De mest almindelige fund inkluderer osteopeni, subchondral sklerose og hævelse af blødt væv.9 i deres serie på 44 patienter identificerede Mittal et al10 fem typer læsioner i tuberkulose i foden baseret på dets radiologiske mønster; cystisk, reumatoid, subperiosteal, kysse og spina ventosa. Den ‘cystiske’ type, som det ses hos vores patient, er kendetegnet ved veldefineret lucent læsion uden sekvestrum (død, sklerotisk knogle). ‘Reumatoid’ – type læsion svarer til de ændringer, der ses i de sammenvoksede karpaler hos patienter med reumatoid arthritis. ‘Subperiosteal’ type er scalloping eller indrykning af kortikale knogler. ‘Subperiosteal’ læsion involveret i begge ledflader i et led resulterer i ‘kysse’-type læsion. Hos børn resulterer tuberkuløs infektion i spindelformet ekspansion med lag af periosteal ny knogle betegner læsionen af typen ‘spina ventosa’. Identifikation af de radiologiske typer kan hjælpe med at forudsige prognosen for infektionen. Patienter med cystisk type klarer sig godt med passende behandling, som det er tilfældet hos vores patient, mens den reumatoid type havde det fattigste resultat. Subtile ændringer i vores patients røntgenbilleder blev oprindeligt savnet; således blev MR udført for at give en mere detaljeret billeddannelse af calcaneum for at indsnævre spektret af differentielle diagnoser. Magnetisk resonans (MR) billeder har vist sig at være uspecifikke i tilfælde med infektion.11 hos vores patient favoriserede MR-fund en diagnose af pyogen osteomyelitis med øget marvdensitet i modsætning til tuberkulose, som typisk præsenterer med glat margineret læsion med normal marvintensitet. Diagnose af pyogen osteomyelitis i calcaneum blev foretaget på baggrund af de kliniske fund af ømhed over lateral aspekt af calcaneum, laboratorieresultater af øget niveau af ESR og CRP og MR-fund. Til vores overraskelse afslørede resultatet af histopatologisk undersøgelse af knoglevæv opnået under den kirurgiske curettage af calcaneum granulomatøs betændelse med områder med nekrose, hvilket var meget tyder på tuberkulose.4 Derefter blev hendes diagnose revideret til calcaneal tuberkulose, baseret på sygdommens endemicitet i vores omgivelser, klinisk præsentation og histologiske fund. Hun blev startet på en 2-måneders regime af ethambutol, isoniasid, rifampicin og pyrasinamid, efterfulgt af 7 måneder af isoniasid og rifampicin. Anti-TB er grundpillen i behandlingen af tuberkulose, der involverer foden, med en foreslået minimum behandlingsvarighed på 9 måneder.10 Det er vigtigt for den behandlende læge at være opmærksom på, at radiologiske træk hænger bag helbredelsesfremskridt; således anbefales opfølgningsbilleddannelse kun efter 6 til 7 måneder efter påbegyndelse af anti-TB.4 kirurgiske indgreb har rolle i behandlingen af dem, der ikke reagerer på anti-TB og for at opnå en bekræftende vævsbiopsi. Salvage kirurgiske procedurer, såsom ankel og subtalar fælles fusion, er også indiceret hos patienter med smertefulde deformiteter af bagfoden.4 afslutningsvis kan uforklarlige ‘godartede’ hælsmerter, der ikke reagerer på konservative foranstaltninger, være et præsenterende symptom på calcaneal tuberkuløs osteomyelitis og berettiger yderligere undersøgelse for at undgå en forsinkelse i diagnosen.