54-årig kvinde med Klitoromegali | Jiotower

forfatterens Diskussion

denne sag vil sandsynligvis skabe lidenskabelig debat blandt urologer, akademikere og ikke-akademikere, med hver vis overlegenhed af hans eller hendes foretrukne ledelsesvalg. På trods af denne manglende konsensus påvirker scenariet ovenfor mere end 30.000 mænd om året, 1 hver står over for en række valg,meninger og modstridende råd.

Serum-PSA-niveauer bør hurtigt blive uopdagelige og forblive det efter operationen. Det faktiske niveau, der bestemmer et” uopdageligt ” niveau, vil sandsynligvis blive påvirket af både den anvendte prostatektomiteknik og selve analysen. Da kvaliteten af PSA-analyser, der anvendes i kliniske laboratorier, er forbedret gennem årene, er niveauet, der indikerer ikke-detekterbar PSA efter operationen, støt faldet fra mindre end 0,4 til mindre end 0,2 til mindre end 0,1 ng/mL, et niveau, der ofte bruges nu af mange akademiske centre til at indikere ikke-detekterbar PSA efter operationen.

på Baylor prostata Center (BPC) har vi brugt tredje generationens Immulite PSA-assay (DPC) rutinemæssigt efter operationen i over 4 år. Blandt patienter, der har gennemgået operation ved BPC, opnår det overvældende flertal et PSA-niveau under 0,03 ng/mL inden for 6 uger efter operationen. PSA-niveauer kan variere fra besøg til besøg under dette 0,03 ng/mL cutpoint, men størstedelen af patienter, der har et PSA-niveau over 0.03 ng / mL enten ved 6-ugers besøg eller på et hvilket som helst tidspunkt derefter vil opleve en ubønhørlig stigning i PSA-niveauer, skønt ofte med variable hastigheder, som denne patient demonstrerer.

andre har også demonstreret nytten af måling af ultrasensitive PSA (uPSA) værdier hos mænd efter radikal prostatektomi.2 Yu og kolleger3 demonstrerede, at en stigende uPSA i området fra 0,001 til 0,1 ng/mL korrelerede med faktorer forbundet med dårligere prognose, såsom højere Gleason-kvalitet, positive marginer, sædblæreinvasion og forhøjet præoperativt PSA-niveau. I en separat undersøgelse viste Yu og kolleger4, at brugen af fordoblingstider af uPSA-niveau i området under 0,1 ng/mL detekterede tilbagefald efter radikal prostatektomi tidligere. Haese og kolleger5 demonstrerede også tidligere påvisning af gentagelse og etablerede en næsten 300-dages fordel i forhold til konventionelle PSA-analyser ved brug af uPSA-analyser.

sænkning af afskæringspunktet for ikke-detekterbar PSA til et ultrasensitivt niveau på 0.03 ng / mL uden først at udføre Analog validering på andre Centre kan føre til, at et betydeligt antal patienter uden gentagelse af prostatacancer får en falsk diagnose af gentagelse. For eksempel viste en nylig rapport fra en anden institution, at en enkelt PSA-forhøjelse på mindre end 0,4 ng/mL efter radikal prostatektomi er forbundet med efterfølgende stabil, ikke-progressiv sygdom hos op til 50% af patienterne.6

Hvad er fordelen ved at opdage en PSA-stigning efter operationen så tidligt i sygdomsforløbet? Årsagerne bliver mere overbevisende som vores viden om den naturlige historie af en stigende PSA efter operationen og de faktorer, der bestemmer reaktion på bjærgning strålebehandling bliver klarere. Anslået 65% af mænd med biokemisk svigt efter radikal prostatektomi vil have knoglemetastaser inden for 10 år i fravær af bjærgningsterapi.7 derudover har adskillige undersøgelser vist, at et højt PSA-niveau før behandling negativt påvirker effektiviteten af bjærgningsterapi. Bedre resultater med bjærgning strålebehandling opstår, når det administreres tidligst bevis for biokemisk gentagelse.

når biokemisk gentagelse er etableret, kan beregning af PSA-fordoblingstid (PSADT) hjælpe med at håndtere tilbagevendende prostatacancer. Kortere PSADT har vist sig at være et ildevarslende tegn på hurtigt aggressiv sygdomstilfælde, der er mere tilbøjelige til at føre til fjerne metastaser og død på grund af prostatacancer. D ‘ Amico og kolleger8 viste, at psadt efter behandling var signifikant forbundet med tiden til prostatacancerspecifik dødelighed (P > .001) i en undersøgelse af mere end 8000 mænd, der gennemgår radikal prostatektomi eller strålebehandling for prostatacancer. Specifikt en PSADT efter behandling på mindre end 3 måneder og den faktiske værdi af psadt efter behandling, da det var 3 måneder eller mere, viste sig at være surrogatendepunkter for prostatacancerspecifik dødelighed efter operation eller strålebehandling.

vores patients post-prostatektomi PSA stiger fra 0,034 til 0.068 ng / mL forekom over et 5-måneders interval, hvor PSADT blev beregnet til at være 4,63 måneder. På trods af denne aggressive funktion ville et konventionelt assay med en nedre detektionsgrænse på 0,1 ng/mL have resulteret i “uopdagelige” niveauer af PSA.

interessant nok har den korte tidsramme til et detekterbart PSA-niveau i indstillingen af negative kirurgiske marginer traditionelt været forbundet med metastatisk sygdom snarere end en lokal gentagelse. Med dette i tankerne har vores ledelse ofte fokuseret på en systemisk tilgang ved hjælp af hormonbehandling. Partin og kolleger9 fandt, at 65% af alle patienter med metastatisk sygdom havde PSA-tilbagefald inden for 12 måneder efter operationen. Patienter, der havde lokale, biopsyproven gentagelser og ingen tegn på metastase på knoglescanning, havde normalt tilbagefald efter 1 år. Imidlertid blev ultrasensitive analyser ikke brugt i denne undersøgelse, og det er uklart, om de samme resultater ville gælde for påvisning af en stigning i uPSA-niveau.

der ser ud til at være ringe eller ingen værdi for yderligere billeddannelsesundersøgelser i denne indstilling, da det formodede volumen af tilbagevendende eller vedvarende sygdom er for lavt og under følsomheden af disse modaliteter. Raj og kolleger10 undersøgte Prostascints evne til at detektere biokemisk tilbagevendende prostatacarcinom med lave serum–PSA-niveauer (gennemsnit, 1,1 ng/mL; interval, 0,1-4 ng/mL). Næsten 75% af patienterne viste optagelse af antistoffet. Næsten en tredjedel af dem med optagelse havde kun tilbagefald i den prostatiske fossa. Patienter, der havde tilbagefald inden for 1 år efter radikal prostatektomi, havde signifikant lavere satser for lokal optagelse af ProstaScint-antistoffet, hvilket antyder, at tidlig gentagelse er mere tilbøjelig til at være metastatisk.

der findes dog visse begrænsninger for ProstaScint. Fortolkning af scanninger er meget operatørafhængig. Det monoklonale antistof, der i øjeblikket anvendes, er specifikt for det intracellulære prostataspecifikke membranantigen (PSMA) i prostatacancercellerne, hvilket reducerer dets effektivitet. Forskningsundersøgelser har vist, at ProstaScint scanner billeder primært døende celler, hvilket tillader intracellulær adgang til billeddannelsesantistoffet.11 andre forskere har stillet spørgsmålstegn ved Prostascints anvendelighed. For eksempel undersøgte Ponsky og kolleger12 Prostascints evne til at forudsige metastatisk lymfeknude sygdom præoperativt og fandt en høj falsk positiv sats og lav forudsigelsesværdi. Selvom nylige data om et eksperimentelt nyt billeddannelsesantistof rettet mod den ekstracellulære del af PSMA-antistoffet ser lovende ud, er denne teknik endnu ikke klinisk tilgængelig.13

anvendelsen af tumormarkører, der transformerer vækstfaktor-Karr (TGF-Karr) og interleukin-6-opløselig receptor (IL-6SR), målt i blod opnået præoperativt, har vist nytteværdi til beregning af risikoen for tilbagefald efter radikal prostatektomi og til at skelne mellem lokal eller metastatisk sygdom.14-16 forhøjede niveauer af IL – 6SR har været forbundet med øget lokalt tumorvolumen og Gleason-score, mens forhøjede niveauer af TGF-release har været forbundet med invasiv og metastatisk sygdom. Denne patient havde et forhøjet IL – 6SR-niveau, men et lavt TGF-kur-niveau før operationen, hvilket antyder, at stigningen i uPSA-niveau efter operationen kunne skyldes vedvarende eller tilbagevendende lokal sygdom.

nylige data tyder på, at patienter som denne kan drage fordel af bjærgning strålebehandling. En multicenterevaluering af mere end 500 patienter, der fik behandling på 5 akademiske centre, identificerede forudsigere for respons på bjærgning strålebehandling. For eksempel hos patienter, der får tidlig bjærgningsterapi (forbehandling PSA-kur 2.0 ng/mL) havde de med moderat grad af sygdom og en hurtig PSADT 4-års progressionsfri sandsynligheder (PFPs) på henholdsvis 64% og 22%, når de kirurgiske marginer var positive og negative. Patienter med høj kvalitet sygdom med positive margener, der fik tidlig bjærgning strålebehandling havde en 4-årig PFP på 81%, når PSADT var større end 10 måneder og 37%, når det var 10 måneder eller derunder. Patienter, der fik sen bjærgning strålebehandling (forbehandling PSA > 2,0 ng/mL) havde en samlet 4-årig PFP på 20%.17

i en nylig indsendt opfølgningsundersøgelse blev der udviklet et nomogram til forudsigelse af et varigt respons på bjærgningsterapi og internt valideret (upublicerede data). Baseret på dette nomogram fik den nuværende patient at vide, at han kunne forvente en 40% biokemisk progressionsfri hastighed og en 5-årig metastasefri overlevelsesrate på 85%. Efter diskussion af denne og andre muligheder med patienten, herunder øjeblikkelig eller forsinket hormonbehandling, valgte patienten at fortsætte med lokal bjærgningsterapi, som blev indledt 7 måneder efter hans første operation. Hans uPSA-niveau faldt til 0,065 ng/mL målt 2 måneder efter afslutning af behandlingen, og hans seneste uPSA-niveau var 0,072 ng/mL, 4 måneder efter hans strålebehandling.

PSADT efter bjærgningsterapi med ekstern strålebestråling blev beregnet til at være 15,81 måneder, hvilket indikerer en markant reduktion i denne vigtige surrogatmarkør for prostatacancerprogression og fremtidig prostatacancerspecifik sygelighed og dødelighed. Selvom denne markante reduktion i PSADT kan indikere en reduceret risiko for udvikling af fremtidige metastaser, er dette uprøvet og forbliver et undersøgelsesområde.

vi præsenterer en patient med tidlig gentagelse opdaget ved hjælp af et ultrasensitivt assay. Gentagelser opdaget så tidligt som i dette tilfælde med så lave niveauer af serum PSA er vanskelige at forestille sig for tilstedeværelse af lokal eller metastatisk sygdom. Konventionelt antages tidlige gentagelser at være metastatiske, især i nærvær af negative kirurgiske marginer. Imidlertid ville behandlingen af metastatisk sygdom være hormonbehandling, hvilket ikke har vist sig at give kur. Salvage radioterapi giver patienten en chance for lokal kontrol af sin sygdom. Nyere forskning viser, at patienter, der menes at være bestemt til udvikling af progressiv metastatisk sygdom, kan opnå en holdbar reaktion på bjærgning strålebehandling.