Colocutan fistel komplicerer sigmoid diverticulitis | Jiotower
3. Diskussion
Colonic diverticular disease er en almindelig klinisk enhed. 60% af befolkningen i de vestlige samfund over 60 år vil udvikle divertikulose i tyktarmen.1 forekomsten af divertikulær sygdom stiger med alderen. Efterhånden som befolkningen i et givet samfund fortsætter med at ældes, fortsætter den samlede risiko for tilknyttede komplikationer med at stige. Faktisk vil 4-25% af patienterne med divertikulose udvikle en komplikation, der kræver indlæggelse, og 30-50% af disse vil kræve kirurgisk indgreb.2
udviklingen af divertikulær sygdom kan opdeles i to faser: (i) divertikulær dannelse og (ii) divertikulitis med enten pericolitis (mikroabscess), perikolisk phlegmon eller abscess, intra-abdominal eller bækkenabscess og perforering, der fører til tarmobstruktion eller bakteriæmi og septikæmi.2 endvidere kan forlængelse eller brud på en divertikulær phlegmon eller abscess i et tilstødende organ give anledning til fistler, oftest kolovesiske. Andre ikke almindelige fistler fra diverticulitis er blevet identificeret, såsom colouterin, colosalpingeal, coloseminal og ureterocolic.3
nuværende klassificeringssystemer skelner mellem kliniske stadier af divertikulær sygdom. Hinchey-klassifikationen, som bruges til at beskrive stadierne af perforeret divertikulær sygdom, er blevet brugt af mange forfattere. En klinisk klassificering af Hensen og Stock er sandsynligvis endnu mere egnet på grund af dens beskrivelse af de hvilende såvel som de akutte stadier af sygdommen. I dette system klassificeres diverticulitis med fisteldannelse som gruppe IIb.4
Kolokutane fistler forekommer i cirka 1% af tilfældene,1,2, og størstedelen af dem opstår næsten udelukkende som en komplikation af tidligere tarmresektion for divericulitis.5 forekomsten af fistulisering er højere hos patienter, hvor en operation udføres i nærvær af akut perforering eller abscess. I sådanne tilfælde kan en colocutan fistel sameksistere med en colovaginal eller colovesical fistel.5 Distal obstruktion på grund af inflammatorisk stenose af sigmoid eller en foregående anastomose med smal kaliber til sigmoid har vist sig at være ansvarlig for vedvarende fistler.5 tilbagevendende angreb af diverticulitis skaber intra-abdominale adhæsioner, der prædisponerer for fisteldannelse.1 derudover kan kolokutane fistler være resultatet af perkutan dræning af divertikulære abscesser uden efterfølgende resektion.6 imidlertid er spontane kolokutane fistler, som det var tilfældet, meget sjældne.
computertomografi-styret dræning er den indledende styring af valg hos patienter, der præsenterer med spontan eller postoperativ intra-abdominal abscess.6 Dette kan udsætte tidlig postoperativ genintervention. Hvis en fistel udvikler sig efter dræning, som det skete i vores tilfælde, kan en endelig procedure udskydes i et par uger, med drænet tilbage i abscesshulen.6 Total parenteral ernæring kan administreres i fistler med høj output for at mindske output og opretholde ernæringsstatus.
i den tidlige periode efter abscessdannelsen udføres kirurgi kun, hvis der opstår blødning, gangren eller peritonitis, og i så fald bør det begrænses til kontrol af sepsis og proksimal stomidannelse. Endelig operation er generelt forsinket i flere uger eller måneder, indtil fysiologiske underskud er blevet genoprettet, og den intra-abdominale tilstand er forbedret.4 vellykket operation indebærer resektion af den enterokutane fistel og den tilhørende syge tarm op til et område fri for betændelse og ødem. Enkelt fase tarm og fistel resektion er muligt i de fleste patienter.2,3 desuden bør anastomosen være fri for fistelstedet og abscesshulen. En vellykket fistellukning opnås normalt efter en sådan tilgang.6 retningslinjer udstedt af American Society of Colon and rektal Surgeons anbefaler nu valgfri colectomy efter et enkelt angreb af akut diverticulitis eller efter ikke-operativ styring af kompliceret diverticulitis.7 tidligere var valgfri resektion blevet anbefalet efter to episoder med ukompliceret diverticulitis. Dette var baseret på Historiske data, der tyder på, at tilbagevendende angreb var mindre tilbøjelige til at reagere på ikke-operativ terapi.8 nylige undersøgelser har imidlertid ikke fundet noget bevis for, at patienter, der har efterfølgende ukomplicerede angreb, er mindre tilbøjelige til at reagere på ikke-operativ behandling.9 Dette har reduceret understøttelse af rutinemæssig valgfri resektion. Fremskridt inden for intensiv pleje, antibiotika og anvendelse af CT-styrede dræningsprocedurer kan redegøre for den vellykkede behandling af de fleste patienter i de senere år. I en gennemgang af 10 undersøgelser af den naturlige historie af divertikulær sygdom, Janes et al. konkluderede, at sandsynligheden for tilbagetagelse med hvert efterfølgende angreb mindskes, og at der er begrænset bevis for, at patienter er mere tilbøjelige til at lide komplikationer.10 efter at have kommet sig efter en episode af diverticulitis, er risikoen for, at en person kræver en presserende Hartmann-procedure, 1 ud af 2000 patientårs opfølgning.10 nylige beviser har også vist, at profylaktiske resektioner har ringe fordel ved at forhindre efterfølgende komplikationer.10 i løbet af de sidste par år i Vores institution følger vi ikke den gamle “dogme” af to episoder af diverticulitis, der er nødvendige for at udføre en valgfri sigmoidektomi, og beslutningen om kirurgisk behandling er individualiseret. Der er nu en tendens til ikke-kirurgisk behandling.
på samme tid, især i det sidste årti, er der en tendens til laparoskopisk sigmoidektomi til behandling af både ukompliceret og kompliceret diverticulitis. I litteraturen beskriver mange rapporter serier af laparoskopiske kolektomier. De fleste af disse undersøgelser udelukkede generelt komplicerede tilfælde såsom abscess eller fistel. I dag er laparoskopisk kirurgi for divertikulær sygdom sikker, gennemførlig og effektiv, men data for de komplicerede tilfælde er små i den engelsktalende litteratur, og kirurgi for disse tilfælde kræver bestemt mere erfarne hænder.11 laparoskopisk kolektomi har erstattet åben resektion som standardoperation for tilbagevendende og kompliceret diverticulitis på mange institutioner.11 i Vores institution er vi ikke begyndt at udføre laparoskopiske sigmoidektomier til patienter med diverticulitis og fistel, og på grund af manglende erfaring med disse tilfælde og patientens modvilje mod at gennemgå en tidskrævende operation valgte vi den åbne tilgang. Vores sag repræsenterer en spontan kolokutan fistel, en meget sjælden hændelse efter computertomografi-styret dræning af en subkutan-perikolisk abscess på grund af sigmoid diverticulitis. Kirurgisk indgreb omfattede udskæring af det syge sigmoid kolon, dræning af abscessen og udskæring af den fistulous kanal og tilbød patientens kur.
