Case Report: Colonic gallstone ileus: The rolling stones | Jiotower

Diskussion

GSI er en usædvanlig enhed, der forekommer hos 0,3–0,5% af alle patienter med gallsten3 og er ansvarlig for 1-4% af alle tilfælde af intestinal obstruktion.1 Kolonpåvirkning af en galdesten er endnu sjældnere og forekommer kun i 4% af alle tilfælde af GSI.2 det mest almindelige sted for påvirkning er terminal ileum og ileocaecal ventil på grund af luminal indsnævring på dette sted.2 galdesten, der hindrer tyktarmen, har tendens til at gøre det på niveauet af sigmoid kolon, oftest på grund af en patologisk indsnævring, såsom for eksempel diverticulitis.4

galde-enteriske fistler forekommer i forbindelse med betændelse, generelt en episode af akut cholecystitis, og er et resultat af dannelsen af adhæsioner mellem galdeblæren og en nærliggende del af tarmen. Sten forårsager en trykvirkning og eroderer gennem galdeblærevæggen, der kommer ind i den klæbende mave-tarmkanal.56 mens fistler, der involverer tyktarmen og maven, er blevet dokumenteret, involverer de fleste tilfælde af GSI fistler i tyndtarmen og overvejende tolvfingertarmen (60% af tilfældene).125 galdesten skal være mindst 2-2, 5 cm i diameter for at forårsage obstruktion.1278 størstedelen af colonic GSI forekommer i nærvær af en galde-kolik fistel og sjældent en galde-duodenal fistel som en kolelith, der passerer frit gennem terminal ileum og ileocaecal ventil er usandsynligt at hindre i rektosigmoid.9

præsentationen af GSI har en tendens til at være svag med symptomerne på tarmobstruktion inklusive mavesmerter og distension, opkastning og forstoppelse, der hersker og forekommer intermitterende, når galdesten lægger sig og løsner sig, når den passerer gennem tarmens lumen. Dette er kendt som ‘tumbling fænomen’ og ofte fører til en forsinket eller savnet diagnose.2 en tidligere episode af galdevejssygdom identificeres i mindre end 50% af tilfældene, og tilstedeværelsen af symptomer umiddelbart før diagnosen er atypisk.1 den klassiske radiologiske triade som beskrevet af Rigler et al10 af pneumobilia, udvidet tyndtarm og en galdesten, der normalt er placeret i højre iliac fossa, ses på almindelig film i maven i mindre end 50% af tilfældene.11 følsomheden af almindelige film og ultralyd alene er henholdsvis 40-70% og 74%, og dette stiger til 78-90% ved kombination af disse to tilgange.3 CT i maven og bækkenet forbliver guldstandard med følsomhed og specificitet på henholdsvis 93% og 100%.12 på trods af disse fremskridt inden for radiologi stilles diagnosen ofte ved opdagelse af galdesten under en laparotomi for tarmobstruktion af ukendt ætiologi.

forvaltningen af GSI forbliver kontroversiel. En konservativ tilgang anbefales normalt ikke, da spontan evakuering af stenen er sjælden og forekommer i cirka 7% af tilfældene.8 det kan dog være rimeligt at anvende en sådan fremgangsmåde, i det mindste i første omgang, hvis galdesten er mindre end 2 cm på CT.1213 endoskopisk hentning af stenen forsøges normalt, men er sjældent vellykket. Det er teknisk vanskeligt, da der er ringe forskel mellem stenens størrelse og lumen, inden for hvilken den påvirkes, hvilket gør det næsten umuligt at passere omfanget ud over stenen eller med succes implementere en kurv.1415 at finde en kurv, Der er stor nok til at bære stenen, er endnu en hindring.16 i vores tilfælde undlod to separate forsøg på koloskopi af to forskellige endoskopister at udtrække stenen. Kombinationen af endoskopi med lithotripsy har været vellykket i flere tilfælde. Bourke et al16 med succes fragmenteret en 2.8 cm sten på 130 minutter ved brug af elektrohydraulisk lithotripsy og anbefaler dets anvendelse til ældre patienter, der på grund af samtidig sygdom kan være uegnet til generel anæstesi. I betragtning af størrelsen på stenen og varigheden af behandlingen, der er dokumenteret her, blev denne behandlingsmodalitet ikke forfulgt i vores tilfælde.

kirurgi forbliver grundpillen i behandlingen. Kontrovers opstår over de forskellige tilgange, som inkluderer en enterolithotomi, cholecystektomi og fistelreparation som en Et-trins procedure eller enterolithotomi alene med eller uden et interval cholecystektomi. I en gennemgang af 1001 tilfælde rapporterede Reisner et al2 en dødelighed på 16,9% for en-trins-proceduren versus 11,7% for enterolithotomi alene med kun en marginal forskel i tilbagevendende GSI; henholdsvis 5,3% versus 6%. I en kroatisk serie dokumenterede Doko et al17 sygelighed på henholdsvis 61,1% og 27,3% for en-trins-proceduren og enterolithotomi alene, hvor en-trins-proceduren har en minimal 1,5% højere dødelighed. Den generelle opfattelse er, at en enterolithotomi alene er den valgte behandling undtagen i tilfælde af akut cholecystitis, galdeblære koldbrand eller for dem, der er kirurgiske kandidater med lav risiko. Laparoskopisk-assisteret enterolithotomi er forbundet med mindre kirurgisk traume, en tidligere udskrivning fra hospitalet og en reduktion i postoperativ sygelighed og dødelighed.1819 i vores tilfælde, hvis fistlen var blevet identificeret intraoperativt, eller hvis sigmoid kolon ikke var modtagelig for laparoskopisk mobilisering, ville en åben tilgang sandsynligvis være blevet vedtaget. I betragtning af dets sjældne forekomst, diagnostiske vanskeligheder og prævalens hos ældre og derfor patientgruppe med højere risiko er det desværre usandsynligt, at et randomiseret forsøg, der sammenligner de forskellige kirurgiske tilgange, implementeres.