Tidspunktet for tarmforberedelse før koloskopi bestemmer kvaliteten af rensning og er en væsentlig faktor, der bidrager til påvisning af flade læsioner: en randomiseret undersøgelse | Jiotower

diskussion

det er bevist, at en overlegen rensekvalitet opnås, når PEG-ELS administreres helt eller delvist samme dag som koloskopi. Faktisk tager patienter i mange japanske institutioner PEG-ELS i endoskopiventrummet, og undersøgelsen startes, når udskillelserne bliver flydende og gennemsigtige. Tilsvarende er der rapporteret signifikant bedre rensningsscore, når den anden dosis NaP gives samme dag som koloskopi. Selvom mange undersøgelser har sammenlignet effektiviteten af rensning mellem PEG-ELS og NaP, blev PEG-ELS givet i disse undersøgelser dagen før koloskopi. Så vidt vi ved, er dette den første undersøgelse nogensinde, der sammenligner oral PEG-ELS og NaP administreret på deres respektive bedste timingplaner, og vores resultater bekræfter vigtigheden af timing. I den aktuelle undersøgelse, da midlet blev administreret samme dag som koloskopien (hele midlet til PEG-ELS eller delvis til NaP), var kvaliteten af rensningen signifikant bedre globalt og PR. Derudover blev påvisningen af flade læsioner markant forbedret hos patienter med en bedre rensekvalitet, da antallet af flade læsioner var signifikant større hos patienter, der fik tarmrensningsmidlerne samme dag end hos dem, der blev tilberedt dagen før.

i vores undersøgelse nåede de grupper, der modtog forberedelse samme dag som koloskopi, en god til fremragende kvalitet af rensning for alle kolonsegmenter. Det er vigtigt at bemærke, at mere end 75% af patienterne, der blev tilberedt samme dag, havde en global score på kur 4 (God-fremragende). Men i grupper forberedt dagen før var proksimale tarmsegmenter særligt dårligt forberedt. Dette ville indikere, at efter at have opnået en ren kolon, kunne materiale, der kommer senere fra tyndtarmen, få tyktarmen til at blive snavset igen, begyndende med højre kolon. Der er mindst to mulige forklaringer på denne kendsgerning. For det første kunne mave -, tarm-og galdesekretioner redegøre for det materiale, der farver tyktarmen. For det andet, selvom tarmforberedelsesmetoder renser tyktarmen effektivt, kan deres virkning på tyndtarmen være mere beskeden. I begge tilfælde kan et længere tidsinterval mellem administrationen af tarmforberedelsesmidlet og koloskopien tegne sig for en beskidt kolon. Videokapsel-eller enteroskopiundersøgelser kan være nyttige til at bestemme kvaliteten af små og store tarmrensninger med forskellige tidspunkter for administration af præparationsmidler.

i Spanien anvendes både PEG-ELS og NaP til koloskopi. NaP administreres normalt på samme måde som i vores undersøgelse; men PEG-ELS gives af de fleste institutioner dagen før koloskopi, sandsynligvis på grund af bekymring med hensyn til varigheden af diarre efter indtagelse. 09.00 til 14.00, og dette er reglen for de fleste offentlige hospitaler i vores land. Selvom der ikke blev fundet signifikante forskelle mellem de forskellige grupper, fandt vi, at 16,3% af dem i gruppe 1 (PEG-ELS samme dag) havde afføring på vej til hospitalet. Derfor kan det være rimeligt at administrere PEG-ELS mindst en time tidligere, end vi gjorde i vores undersøgelse. Selvom en sådan tidlig administration vil forstyrre patientens søvn, mener vi, at indsatsen er umagen værd, hvilket giver en god kvalitet af rensning og diagnostisk udbytte og forhindrer gentagne undersøgelser. Selvom det kunne hævdes, at det fra patientens perspektiv kan være vanskeligere at indtage et stort volumen væsker et par timer før undersøgelsen (samme dag) end dagen før, blev der ikke fundet nogen forskel i tolerancevariabler mellem grupperne. Omvendt kan det siges, at drikke tarmpræparatet et par timer før undersøgelsen i stedet for den foregående dag ville påvirke patientens aktiviteter i en kortere periode. Desuden blev bisacodyl i den foreliggende undersøgelse anvendt til at reducere det totale volumen af PEG-ELS, da det har vist sig at være effektivt til dette formål. Efter vores mening synes den bemærkelsesværdigt signifikant overlegne forberedelseskvalitet observeret hos patienter tilberedt samme dag at retfærdiggøre dette valg. En alternativ strategi kan være at give tarmforberedelsen i endoskopienheden, hvilket er en almindelig praksis i mange japanske institutioner.

en potentiel begrænsning af denne undersøgelse er brugen af en ikke-valideret skala til vurdering af tarmpræparatets tilstrækkelighed. Der er ikke noget standardiseret system til beskrivelse af tarmforberedelse, og faktisk har de fleste undersøgelser, der sammenligner forskellige metoder til tarmrensning, brugt ikke-validerede skalaer. Vi brugte en skala svarende til andre, der blev anvendt i tidligere rapporter, men med en numerisk værdi (90%) for at beskrive gennemsnittet af slimhindeoverfladen dækket af flydende eller fækalt indhold. Desuden blev kvalitetsvurdering udført af to eksaminatorer. Selvom anvendelse af en valideret skala ville have givet mere pålidelige data, mener vi derfor ikke, at dette har påvirket vores undersøgelse markant.

kolorektal cancer er den næstledende årsag til kræftdød i de fleste vestlige lande, og påvisning og endoskopisk fjernelse af kolon polypper har vist sig at reducere forekomsten af kolorektal cancer. Polyp ‘miss’ – frekvensen ser ud til at være særlig høj for læsioner < 10 mm, som bestemt ved tandem-koloskopiundersøgelser. Flade læsioner repræsenterer omkring en fjerdedel af alle kolon polypper og kan være svært at opdage på koloskopi. I denne undersøgelse blev flade læsioner hyppigere påvist hos patienter, der fik PEG-ELS eller oral lur samme dag som koloskopi, der nåede højere satser for god til fremragende tarmrensning. Virkningen af kolonrensning på polyp detektion var kun blevet vurderet i to tidligere undersøgelser. I en retrospektiv undersøgelse, der omfattede mere end 90 000 kolonoskopiske procedurer, viste det sig, at et passende præparat var forbundet med påvisning af små (tur 9 mm) polypper, men ikke af større polypper. I en prospektiv multicenter europæisk undersøgelse var påvisning af polypper af enhver størrelse, men ikke af kræft, afhængig af rensningskvalitet. Denne undersøgelse repræsenterer det første bevis for, at detektion af flad læsion er forbundet med kvaliteten af rensning. Selvom flade læsioner var hyppigere hos patienter tilberedt samme dag, blev der ikke påvist nogen signifikant forskel, når flad neoplasi blev evalueret; faktisk er manglen på histologisk diagnose hos 17% af polypperne en potentiel begrænsning af vores undersøgelse. Imidlertid var 74% af flade læsioner med histologisk diagnose tilgængelige neoplastiske, hvilket svarer til tidligere rapporteret. Selvom en øget påvisning af små flade hyperplastiske læsioner kan forventes med en høj rensekvalitet, er det velkendt, at små flade adenomer kan bære dysplasi af høj kvalitet og endda invasiv kræft; en fremragende rensning synes derfor ønskelig for at forbedre påvisningen af sådanne læsioner.

den hyppigere anvendelse af indigo carmin i de grupper, der modtager forberedelse samme dag, kan fortolkes som en anden begrænsning af vores undersøgelse, da det er bevist, at pancolonisk anvendelse af indigo carmin med et sprøjtekateter øger detektionshastigheden for små polypper. Som forklaret i afsnittet materialer og metoder blev indigo-carmin imidlertid kun anvendt, når der var mistanke om en flad læsion, og kun i en lille mængde på det mistænkte område. På den anden side er den hyppigere anvendelse af indigo carmin hos velforberedte patienter (dem i gruppe 1 og 2) ikke overraskende, da chromoendoskopi kun anvendes, når kolonslimhinden er tilstrækkelig ren. Derfor mener vi, at virkningen af indigo carmin ikke spillede en væsentlig rolle i den øgede påvisning af flade læsioner i gruppe 1 og 2 i vores undersøgelse.

ikke desto mindre ville resultatet af reel interesse være påvisning af flade adenomer snarere end af flade læsioner generelt. Virkningen af tidspunktet for tarmforberedelse og kolonrensningskvalitet på detektion af flad neoplasi bør evalueres i fremtidige store randomiserede undersøgelser, der er tilstrækkeligt drevet til dette formål. Betydningen af andre faktorer, der formodentlig er involveret i påvisning af flad læsion, såsom endoskopistens ekspertise og anvendelse af chromoendoskopi bør fastslås.

bortset fra en fremragende tarmforberedelse kræver flad læsionsdetektion et højt mistankeindeks af endoskopisten inklusive specifik træning i deres påvisning. Faktisk blev denne påstand også bevist i vores undersøgelse. Selvom de fire deltagende endoskopister delte et lignende antal udforskede patienter i hver studiegruppe, endoskopist 1, der havde yderligere træning i chromoendoskopi og flad læsionsdetektion, identificerede signifikant flere flade læsioner end de andre. De grundlæggende teknikker til flad læsionsdetektion, fortolkning og behandling bør udgøre en del af træningen i koloskopi. I den foreliggende undersøgelse blev begge fremstillingsmetoder tolereret godt, og vi fandt ingen forskel i denne henseende, selvom andre undersøgelser viste, at NaP tolereres bedre på grund af dets mindre volumen. I nylige undersøgelser er mængden af orale væsker med NaP imidlertid øget (op til 3, 8 liter) for at forhindre hydroelektrolitiske forstyrrelser.

afslutningsvis viser denne undersøgelse, at kvaliteten af kolonrensning forbedres markant, når præparatet (enten PEG-ELS eller NaP) gives et par timer før koloskopi. Selvom der ikke var nogen samlet forskel i antallet af detekterede polypper, var flade læsioner hyppigere hos patienter, der fik forberedelse samme dag. Træning af endoskopisten i flad læsionsdetektion synes at påvirke deres påvisning. Større prospektive undersøgelser er nødvendige for at bestemme virkningen af kolonpræparatkvalitet på påvisning af flad og fremspringende neoplasi.