Minimalt invasiv Kolostomirevision til Palliation af stor Stomal prolaps og en klæbende glidende Peristomal brok | Jiotower

femten procent af alle patienter, der gennemgår operation for kolorektal cancer, kræver palliation for obstruktion eller perforering, hvilket normalt medfører en fækal omdirigering loop kolostomi.1 den rapporterede risiko for peristomal brok for alle patienter med kolostomi varierer fra 5 til 50 procent, og prolaps varierer fra 2 til 22 procent.1 håndtering af disse komplikationer i den palliative indstilling skal tage hensyn til den formindskede forventede levetid for patienten med avanceret metastatisk sygdom, virkningen af en sygelig bedring i indstillingen af reduceret levetid og i hvilken grad en operation kan reducere en allerede begrænset livskvalitet.2 patienter med avanceret kolorektal kræft har avanceret peritoneal sygdom, underernæring, immunkompromis, kronisk smerte og forhøjet abdominal og/eller portaltryk og har således øget risiko for sygelighed, gentagelse og postkirurgiske komplikationer. Følgelig har styring af stomi prolaps og peristomale brok i denne patientpopulation normalt fokuseret på Palliativ Medicinsk symptomhåndtering snarere end kirurgi, undtagen i situationer med obstruktion eller kvælning.1 Denne rapport beskriver en teknik, vi brugte til at udføre kolostomirevision ved hjælp af en minimalt invasiv tilgang hos en patient med en stor prolaps og samtidig peristomal brok, der inkorporerede tyndtarmen. Dette var i indstillingen af en patient med avanceret rektal kræft og gav signifikant symptomlindring uden morbiditeten af en laparotomi.

patienten var en 56-årig kvinde, der tidligere havde en omdirigerende loop-kolostomi udført som en palliativ procedure for et avanceret obstruerende og perforeret adenocarcinom. Ud over en 20 cm prolaps af den proksimale ende af hendes loopkolostomi havde hun peritoneal carcinomatose, og en computertomografiscanning på det tidspunkt demonstrerede vedvarende levermetastaser, mistænkelige lungeknuder, en perikardial effusion og trombose i portalen, overlegne mesenteriske og miltvener med varicer og ascites. Den store stomal prolaps indeholdt en klæbende glidende peristomal brok af en løkke af jejunum, der ikke syntes at være blokeret eller stranguleret. Hun havde ingen peritoneale tegn på fysisk undersøgelse og ingen leukocytose. Hun krævede adgang til hospitalet for smertekontrol, og vi blev hørt til overvejelse af kolostomirevision. På grund af hendes avancerede sygdom og høj risiko for sygelighed fra en åben operation, vi foretog en minimalt invasiv tilgang til lindring af hendes symptomer.

efter at generel anæstesi blev induceret, blev den prolapsede kolostomi klargjort og draperet, og den distale åbning blev midlertidigt lukket med en løbende silkesutur for at begrænse fækal kontaminering under proceduren. Slimhindeoverfladen på det prolapsede lem i sløjfekolostomi blev indskåret ved hjælp af cautery for at udsætte indholdet af prolaps på et punkt modsat den hernierede jejunalsløjfe som vist i Figur 1. Dette snit i fuld tykkelse tilvejebragte eksponering af indholdet af brok uden laparotomi, inklusive mesenteri, kolonvægge, tyndtarm og klæbebånd. Stump og skarp dissektion blev brugt til sikkert at fjerne vedhæftningerne og frigøre tyndtarmen, som derefter let blev reduceret gennem denne minimalt invasive tilgang.

den skematiske demonstration af at udsætte indholdet af prolaps gennem et snit i fuld tykkelse foretaget i slimhinden kontralateralt til brok gennem serosa.

brug af otte hæftebelastninger af 63.8 mm Gia hæftemaskine, kolostomi blev revideret som følger. Adgang til stomalumenet gennem den tidligere lukkede åbning af det prolapsede lem, samtidig med at der ikke bekræftes nogen brok i prolapsen gennem eksponeringen af snittet ved direkte syn og palpation, blev hæftemaskinen fremført i længderetningen ned i længden af det prolapsede lem mod basen til et niveau på 2 cm over mavevæggen (Fig. 2). Derefter blev hæfteklammer affyret på en tværgående måde på niveauet med 2 cm-basen langs omkredsen af den prolapsede stomi for at opretholde den nye 2 cm højde af basen over mavevæggen, samtidig med at man under direkte syn bekræftede, at ingen strukturer ville blive skadet. Kolostomi blev derefter modnet på den sædvanlige måde. Den dobbelte tønde stomi var lyserød, levedygtig, patent og produktiv uden obstruktion, prolaps eller brok. Patienten havde et ukompliceret postoperativt kursus. Hendes præsentere symptom på invaliderende mavesmerter forbedret bemærkelsesværdigt. Hun blev udskrevet efter et fem-dages kursus af profylaktiske antibiotika med en øjeblikkelig genoptagelse af hendes præoperative diæt, og det opnåede høj patienttilfredshed. Patienten døde fem måneder senere som et resultat af kræftprogression uden tilbagefald af prolaps.

hæftemaskinen blev påført ned ad det prolapsede lem og derefter over basen 2 cm over mavevæggen med direkte visualisering af det reducerede brokindhold.

rapporterne i litteraturen om pallierende kolostomiprolaps uden laparotomi hos terminale kræftpatienter beskriver blind hæftning af det prolapsede segment.1-4 disse forfattere rapporterede alle palliation uden komplikationer, men havde begrænset opfølgning som følge af patienter, der døde af deres sygdom. Vores tilgang med slimhinde i fuld tykkelse gennem et serosalt snit for at tilvejebringe transluminal eksponering af indholdet af prolaps før hæftning giver fordelen ved palliation uden morbiditet ved laparotomi, men det gør det ved at give større eksponering og kontrol end de blinde hæftemetoder.

det skal bemærkes, at der er flere interessante punkter at overveje. Først er, om fem dage med postoperative antibiotika for at forhindre infektiøse komplikationer er åben for spørgsmål med et gyldigt argument for kun præoperativ antimikrobiel profylakse. For det andet giver brugen af en pursestring sutur til kontrol af fækal kontaminering4 mere effektiv adgang til lumen end den løbende lukning, vi beskriver. For det tredje er den potentielle kritik af, at denne tilgang sandsynligvis vil give en høj gentagelsesrate, hvis patienten overlever længe nok, gyldig, fordi vi ikke reparerer defekten, skønt den lindrede patientens symptomer med minimal sygelighed. Selvom brug af mesh for at forhindre gentagelse kan overvejes, mener vi, at risikoen for infektion er for høj gennem en transluminal tilgang i denne højrisikopatientpopulation. Der er potentielle randomiserede forsøg i gang, der undersøger rollen som biologisk mesh for at forebygge og behandle peristomale brok. Selvom denne minimalt invasive tilgang ikke erstatter laparotomi hos patienter, der behandles med helbredende hensigt, har den en rolle i lindrende symptomer.