Kolostomi lukning: hvordan man undgår komplikationer | Jiotower

Diskussion

kolostomi lukning er en rutinemæssig procedure, der ofte udføres af pædiatriske kirurger over hele verden. Det er en valgfri procedure, der antages at være let, reproducerbar og med minimal eller ingen sygelighed. Alligevel viser litteraturen, at denne procedure stadig kan være kilden til betydelige komplikationer, herunder død. På grund af disse fakta, såvel som de meget gode resultater, der er fundet i vores serie, vi besluttede at dele vores rutiner og kirurgiske teknik, som vi bruger under kolostomi-lukningsproceduren.

fra alle de rutiner og tekniske trin, vi følger, ved vi ikke, hvilke der er grundlæggende, og hvilke der ikke er så vigtige. Vi ved bare, at vi ved at følge disse rutiner ikke havde et enkelt tilfælde af sårinfektion, abscess, hæmatom, serom eller dehiscens af såret eller anastomosen.

vanding af den proksimale stomi dagen før operationen samt administration af kun klare væsker gennem munden bidrager måske eller måske ikke til vores resultater; nogle gange under operationen finder vi en helt ren proksimal stomi, mens andre gange finder vi afføring, men resultaterne har været lige så gode under begge omstændigheder.

i løbet af de første par år administrerede vi erythromycin gennem munden til vores patienter, som beskrevet i litteraturen som et supplement til tarmpræparater . Det fremkaldte hyppig opkastning, og derfor stoppede vi med at bruge det.

noget lignende skete med brugen af profylaktiske antibiotika. Tidligt i vores serie administrerede vi ampicillin, gentamicin og clindamycin; derefter skiftede vi til ampicillin, gentamycin og Flagyl; og for nylig bruger vi en cephalosporin og Flagyl. Alle disse ændringer var et resultat af anbefalingen fra afdelingen for infektionssygdomme på de hospitaler, hvor vi arbejdede. Alligevel observerede vi ingen forskel i vores infektionsrate.

på den anden side føler vi, at vores operative rutiner er meget vigtige for at opnå vores resultater.

vi forbereder huden med betadin og alkohol og pakker den proksimale stomi med gasbind imprægneret med betadin. Det operative felt er immobiliseret med en plastikgardin. Denne sidste manøvre, mener vi, er meget vigtig. Vi har været imponeret over den høje frekvens af grov forurening af det operative felt, der opstår, når håndklæderne, der omgiver det operative område, ikke er løst. Vi har set dette gentagne gange, når vi observerer operationer udført af andre eller endda i de dias, der præsenteres på møder. Den grove forurening ses let; men på trods af det ignorerer nogle kirurger det.

vi anbefaler kraftigt at bruge koagulation til at koagulere og skære strøm til at skære, det kan synes unødvendigt at nævne, men mange kirurger bruger enten koagulation eller blandestrøm hele tiden. Dette, mener vi, forårsager overdreven forbrænding, der kan efterlade beskadiget væv, hvilket bidrager til bakterieproliferation. Vi bruger betydelig tid på at udføre en omhyggelig selektiv hæmostase, hvilket resulterer i blodtab, der er vanskeligt at kvantificere, da de er minimale.

der er flere artikler, der indikerer, at en et-lags tarmanastomose er lige så god som en tolags . Vi har dog lavet interessante observationer: under morbiditet og dødelighedsmøder, når vi hører om en anastomotisk lækage eller dehiscens, der opstod hos patienter, der gennemgik en et-lags tarmanastomose; ofte når man beskriver den sekundære operation, blev der anvendt en tolags anastomose.

rigelig vanding af peritoneal hulrum såvel som hvert af sårets lag, mener vi, er også vigtigt.

en enkeltlags abdominal væglukning med en løbende sutur er moderigtigt, hurtigt og nemt. Vi føler dog, at det producerer mere smerte; det er kosmetisk uønsket og mere tilbøjelig til at ende i udtagning. Igen i morbiditets-og dødelighedssessioner, når der er en sårafsked, ser det ud til, at der under den sekundære operation anvendes afbrudte sting.

ud over at lukke hvert af lagene i mavevæggen separat lægger vi særlig vægt på at udslette alle rum; vi lukker Scarpa fascia med afbrudte sømme og bruger et andet lag suturer til dermis for at mindske spændingen mellem hudkanterne, hvilket giver mulighed for en sikrere lukning og for at opnå et bedre kosmetisk ar.

vi er nu overbeviste og er enige med andre om, at et nasogastrisk rør er unødvendigt de fleste gange, når en ren operation er udført med minimal tarmmanipulation og et blodløst felt .

problemet med en incisional brok blev påvist måneder efter operationen og repræsenterer en mangel på lukning af et af sårets lag. Dette er en forebyggelig komplikation, og det forstærkede vores overbevisning om behovet for at være opmærksom på alle trin og detaljer i operationen.

de fleste af de gange, hvor vi lukker en kolostomi, finder vi en størrelsesforskel mellem den proksimale og distale tarm. Jo større uoverensstemmelse, jo mere teknisk krævende proceduren. Vi forsøger i de fleste tilfælde at udføre en ende-til-ende anastomose, men når størrelsesafvigelsen er større end 4:1, foretrækker vi at gøre en ende-til-side anastomose, som fungerer lige så godt og er teknisk lettere at udføre (Fig. 6).

det er velkendt, at størrelsesafvigelsen er mere dramatisk, jo længere ventetid med kolostomi åben. Vi opererede på nogle patienter, der havde en åben kolostomi i ti år. Størrelsesafvigelsen i den type tilfælde kan være så meget som 10:1 med den distale mikrokolon. I et af disse tilfælde fungerede anastomosen, men det tog længere tid at åbne op, end det normalt gør.

for nylig, når vi konfronteres med den slags tekniske udfordring, har vi brugt en teknik, som vi fandt nyttige i tilfælde af kolonatresi, hvor størrelsesafvigelsen er dramatisk. Teknikken består i at udføre en anastomose fra ende til side plus en vinduetype stomi skabt omkring 5-10 cm proksimal til anastomosen (Fig. 6). I løbet af de første par postoperative dage kan man se en stor fækal udgang gennem vinduet; til sidst falder output, og mængden af afføring, der passerer gennem nedstrøms tarmen, øges, indtil vinduet lukker, anastomosen er effektiv, og mikrokolonen vokser.