Konkurrence i sundhedsvæsenet: god, dårlig eller grim? | Jiotower

organisationen af sundhedsydelser har været genstand for debat i meget lang tid. Der er mange facetter til debatten, men en af de mest intenst argumenterede er den passende rolle konkurrence i sundhedssektoren markeder. Påstande fremsættes i hver ende af spektret: nogle ser konkurrence som ikke at have nogen plads i tjenester, der sigter mod at beskytte sick1; og andre, at konkurrence er modgift mod oppustet, ineffektive tjenester og endda “redder liv.”2,3 I betragtning af både de mange forskellige modeller, der opererer mellem lande, og også de regelmæssige ændringer, der sker inden for lande, hvor konkurrencekræfterne til tider er for og andre gange ikke, er det måske overraskende, at vi ikke synes at have tilstrækkelige beviser fra sammenligning af forskellige fremgangsmåder til at løse denne debat. Der er mindst 2 grunde til dette: for det første er “konkurrence i sundhedsvæsenet” et bredt udtryk, der ikke fanger tilstrækkeligt de mange variationer og betydninger af udtrykket; for det andet, selv når det er defineret omhyggeligt, er evaluering af virkningen af konkurrence langt fra ligetil. Jeg overvejer disse punkter yderligere nedenfor.

fra et simpelt økonomisk perspektiv er et konkurrencepræget marked et marked, hvor købere og sælgere mødes i et udvekslingsforhold, og hvis dette var et “perfekt” marked, der udviser visse egenskaber, ville teorien forudsige, at dette ville levere de bedst mulige resultater for både købere og sælgere. I virkeligheden, selv de skarpeste fortalere for konkurrence er usandsynligt, at hævde, at de restriktive betingelser, hvorunder sådanne resultater opnås, vil eksistere i sundhedssektoren markeder, der er kendetegnet ved alvorlige mangler eller “fiaskoer” (såsom købere manglende evne til at bestemme kvalitet), og det har således længe været afholdt4 at sundhedspleje næsten overalt, leveres i forbindelse med regulerede markeder, undertiden kaldet “kvasi-markeder.”Derfor handler debatten om graden af konkurrence såvel som graden af regulering (fra Centrale, føderale, regionale eller lokale regeringer), der vil give de bedste resultater snarere end mellem konkurrence versus ingen konkurrence.

alt for ofte sløres argumenterne af tendensen til at sidestille konkurrencen med den private sektor/privatisering og manglende konkurrence med den offentlige sektor. Tingene bliver endnu mere forvirrede, når finansiering og levering af sundhedsydelser ikke betragtes separat. Der er mange måder at analysere konkurrencens rolle på, men startende med finansiering, mens mange systemer har forsikringsdækning leveret af et nationalt, lokalt eller fælles forsikringsselskab (enkeltbetalersystem), nogle sundhedssystemer opererer med flere og konkurrerende forsikringsselskaber, selv hvor en sådan forsikring er obligatorisk. I nogle tilfælde, for eksempel Holland og Sverige, graden af faktisk konkurrence er tempereret af regeringens regulering; og i andre, selv om der er flere forsikringsselskaber i drift, er tilknytning til en af disse ikke et spørgsmål om individuelt valg, men bestemmes af andre faktorer som professionel status. USA er bemærkelsesværdigt med hensyn til at drive et konkurrencedygtigt forsikringsmarked (uden for Medicare og Medicaid), men der er også et lille antal andre lande, der tillader forsikringsselskaber at konkurrere om borgernes forretning, hvor nogle lande har mere end 5 muligheder, som borgerne kan vælge imellem. Nogle lande (f.eks Irland) kan bevæge sig mod flere betalersystemer.5 i lav-og mellemindkomstlande (LMIC) er debatten på finansieringssiden mere centreret omkring økonomisk beskyttelse, og i stræben efter universel dækning er der mange mulige konfigurationer, der involverer konkurrence i en eller anden grad.6

de potentielle fordele ved at have konkurrerende forsikringsselskaber afhænger af nøglefunktioner på sundhedsmarkedet, herunder i hvilken grad forsikringsselskaberne konkurrerer om kunder-hvilket i princippet kan nedbringe præmierne; og også i hvilken grad de kan påvirke udbudssiden af markedet-hvilket kan reducere priserne og forbedre kvaliteten, hvis markedsstrukturen tilskynder køberpresset på udbydere. Selv blandt de mindre regulerede markeder er der dog generelt en vis kontrol og regulering over a) det præmieniveau, der kan opkræves (eller de faktorer, der regulerer differentierede gebyrer til specifikke grupper), og b) indholdet af ydelsespakken (normalt i form af et minimum af fordele).7 regulering tager sigte på at beskytte mod markedssvigt, og på forsikringsmarkedet er faktorer relateret til ufuldkommen information, moralsk fare og negativ udvælgelse særligt relevante spørgsmål.

konkurrence inden for levering af sundhedsydelser er relevant for en meget bredere vifte af sundhedssystemer over hele verden, men hvad det betyder er heller ikke altid klart. For det første er det ikke synonymt med levering af den private sektor, da det er muligt at skabe konkurrencevilkår blandt udbydere af den offentlige sektor, og dermed det “indre marked”, der er oprettet i den engelske nationale sundhedsvæsen (NHS).8 i sådanne systemer skulle nogle af de potentielle fordele ved konkurrence (f.eks. større fokus på omkostninger og kvalitet) skyldes, at udbydere konkurrerede om kontrakter fra købere/kommissærer. For det andet kan privatejede udbydere finansieres offentligt og kan konkurrere med offentligt ejede udbydere. For det tredje er konkurrencen ikke altid rent prisbaseret; for eksempel tillod indførelsen af faste takster/priser i NHS stadig konkurrence om ikke-prisaspekter af pleje samt at give forbrugerne en større rolle i at stimulere konkurrencen ved at udøve valg over, hvilken udbyder de går til for visse former for pleje. Fjerde, egenskaberne ved mange sundhedssystemer hæmmer ofte i hvilken grad der kan være konkurrence på markedet, dvs., med udbydere, der konkurrerer om patienter; og i stedet handler det ofte mere om udbydere, der konkurrerer om markedet (eller gør markeder konkurrencedygtige), dvs.forsøger at vinde en kommissærs forretning, hvor det er muligt kun at have en eller meget få udbydere af en tjeneste, der opererer. På alle sådanne markeder vil regulering af udbydere eksistere i en eller anden form, og i udbydermarkedsspørgsmål i forbindelse med beskyttelse af borgerne (f.eks. mod prisstigninger eller kvalitetsskimpning) samt beskyttelse mod kostbar overkapacitet eller overlapning i levering er særligt relevante.

en simpel dikotomi mellem konkurrencedygtige og ikke-konkurrencedygtige markeder kommer i vejen for at forstå nuancerne i virkeligheden i de fleste sundhedssystemer, som ikke har tendens til at være i begge ender af disse ekstremer. Kompleksiteten og mangfoldigheden af konkurrencedygtige markeder kan være en af grundene til, at beviser for deres indvirkning, selvom de er rigelige, ofte er modstridende og ikke-generaliserbare ud over den specifikke sammenhæng, hvori evalueringen har fundet sted, og forklarer måske, hvorfor der er så forskellige synspunkter om konkurrencens rolle. Derudover hindres indsamling af pålidelige beviser for virkningen af konkurrence af manglen på robuste evalueringsrammer, når politikker gennemføres. Beviserne vedrørende den engelske NHS, som på forskellige tidspunkter primært har set elementer af udbudssiden konkurrence indført, er således blandede, anfægtede og sandsynligvis kun gældende i de lande med lignende sundhedssystemer. F. eks.er beviserne for de senere faser af reformerne (efter 2000) relevante for markeder, hvor priserne fastsættes af tilsynsmyndigheden, og hovedfokus har været på, om konkurrencen under disse omstændigheder har øget kvaliteten. Undersøgelser, der har stærke metodologiske design, viser, at områder med større konkurrence havde færre dødsfald som følge af myokardieinfarkt og dermed fortolkes som et signal om forbedret kvalitet.9,10 undersøgelser af beviser fra den periode, hvor der var både pris-og kvalitetskonkurrence i NHS, har antydet, at der er væsentlige beviser for, at der enten var ringe effekt på kvaliteten, eller endda at selv om observerbar kvalitet målt ved indikatorer som ventetider, forbedrede, ikke-observerbare foranstaltninger såsom hospitalsdødelighed, blev negativt påvirket.11 meget af beviserne vedrørende priskonkurrence kommer fra De Forenede Stater, og selv om der er tegn på, at kvaliteten faktisk kan lide under en sådan ordning, afslører den ofte holdte opfattelse af, at konkurrencen er “dårlig”, detaljerede anmeldelser af litteraturen igen et ganske blandet billede.12,13 det er særligt vanskeligt at generalisere til LMIC ud fra erfaringerne fra konkurrencedygtige sundhedsmarkeder i Europa og USA, netop af den grund, at implementeringen er så specifik for sundhedssystemerne. I LMIC har debatten alligevel ofte centreret sig om rollen som privat ejerskab af udbydere snarere end konkurrence i sig selv, da privat levering er meget almindelig i mange dele af Afrika og Asien.14 igen er beviserne for fordelene – i form af en række faktorer, der afspejler resultaterne – hos private versus offentlige udbydere temmelig blandede,uden at der drages faste konklusioner 15, 16 ; og med beviser, der tyder på, at der er fordele og ulemper ved systemer med overvejende offentlige versus private systemer i Lmic ‘ er.17 selv om privat ejerskab ofte går hånd i hånd med et mere markedsbaseret, konkurrencepræget miljø, er det imidlertid ikke synonymt med konkurrence, da sådanne markeder kan reguleres stærkt. Især i mange Lmic ‘ er er regulering ofte ujævn i praksis og har fået nogle kommentatorer til at konkludere, at mange af de markedssvigt, der kan begrænse konkurrencens rolle i sundhedsvæsenet – især manglen på Tilgængelighed af information om kvalitet og manglende ledelsesmæssige færdigheder – ofte er særligt tydelige i LMIC.18 andre er mere optimistiske og ser en større potentiel rolle for markedsmekanismerne med hensyn til at forbedre effektiviteten i udviklede økonomier og vækstøkonomier, herunder konkurrence mellem forsikringsselskaber og mellem udbydere.19

dette rejser et andet vigtigt spørgsmål i debatten, som er den mekanisme, hvormed konkurrence kan give fordele i forbindelse med sundhedsydelser. Meget af fokus har været på rollen som patienter, der udøver valg om, hvor de modtager pleje, derfor er argumentet, at hvor de ikke betaler en direkte pris, reagerer de på signaler om ikke-prisaspekter af de tilbudte tjenester, og dermed kan deres adfærd øge den samlede kvalitet.20 Dette kan kun gælde, hvor patienterne har et direkte valg af udbyder, og hvor der er konkurrence på markedet – for eksempel valgfag i NHS-systemet. Selv om nogle har hævdet, at kørsel op kvaliteten af et aspekt af pleje,der tilbydes af en udbyder, kan også have en positiv indvirkning på kvaliteten af udbyderen over hele linjen, 21 og faktisk andre har undersøgt forbedringer i “management kvalitet”, der opstår på grund af konkurrencepres, som potentielt indvirkning på alle hospital aktivitet.22 ellers fungerer mekanismen gennem agenter for patienter (kommissærer, forsikringsselskaber), der udøver valg på deres vegne og kun dirigerer forretning (på markedet eller for markedet) til dem, der tilbyder en service, der er værdi for pengene med hensyn til pris (hvor priserne ikke er faste) og/eller kvalitet.

det bemærkes, at størstedelen af diskussionen og evidensen om konkurrence på udbudssiden drejer sig om hospitalssektoren.13 Selv om en sådan behandling naturligvis er et vigtigt element i sundhedsydelser, kan det meget vel være tilfældet, at de betingelser, der er mest modtagelige for konkurrenceprægede markeder, oftere findes i andre sektorer som f.eks. samfundspleje, hvor der potentielt er færre bekymringer om spørgsmål som stordriftsfordele og høje adgangsomkostninger. Dette fremhæver faktisk det centrale spørgsmål i overvejelsen af konkurrencens rolle – debatten bør være mindre om endeløst at diskutere, om det er “godt” eller “dårligt” og mere om at definere de omstændigheder, hvorunder det kan fungere godt, og arten af de barrierer, der opstår i andre sammenhænge. Påvirkningsfaktorerne er komplekse og varierede, herunder spørgsmål relateret til efterspørgselssiden, såsom om patienter er villige til at rejse for at modtage en service; tekniske problemer i forbindelse med omkostningerne ved levering af tjenester, såsom stordriftsfordele og omfang og graden af ledig kapacitet, der kan tolereres, og den lethed, hvormed information om tjenester og kvalitet kan fås og fortolkes (af patienter eller af deres agent). Nogle undersøgelser har fokuseret på at definere en “konkurrencefacilitetsramme”, mod hvilken potentialet for konkurrence for en bestemt tjeneste kan testes.23 Derfor kan en service som samfundsbaseret mental sundhedspleje udvise egenskaber, der gør det langt mere modtageligt for at opnå fordele inden for et konkurrencepræget miljø end f.eks. levering af større traumetjenester.

holdningen til hensigtsmæssigheden af konkurrence inden for sundhedsvæsenet er også et politisk og kulturelt spørgsmål, der er knyttet til de værdier, der er forbundet med sundhedssystemerne i forskellige lande. I nogle sammenhænge kan enhver mængde konkurrence ses som “for meget” og som et signal om snigende “privatisering” og demontering af højt elskede offentlige systemer. I andre lande hilses indførelsen af konkurrence velkommen som en potentiel mekanisme til forbedring af effektivitet og produktivitet og forbedring af befolkningens sundhed. At konkurrence kan ses både som” problemet “og” løsningen ” er en indikation af kontekstens afgørende rolle i forståelsen af markedskræfternes potentiale til at forbedre sundhedssystemet.