Livstruende komplikation efter ekstrakorporeal chokbølge Lithotripsy for en nyresten: et hepatisk subkapsulært hæmatom | Jiotower

diskussion

ESL er rapporteret at have en lav komplikationsrate og en lav dødelighed. De fleste af komplikationerne inkluderer forbigående grov hæmaturi, flankesmerter og urinvejsinfektion, der normalt kan behandles med konservativ behandling. Imidlertid er flere sagsrapporter om komplikationer, der krævede transfusion eller kirurgisk behandling, blevet offentliggjort i de sidste år. Disse komplikationer inkluderer nyrebrud, dannelse af psoas-abscess, subkapsulært hæmatom i milten og blødning. Disse komplikationer menes at være resultatet af celleskader forårsaget af kavitation og deltagelse i forskydningskræfter produceret af chokbølgerne, når de passerer gennem cellemassen.

den mest almindelige blødning er perinephrisk hæmatom, og forekomsten af dette er mellem 0,28% og 4,1% . Subkapsulært hepatisk hæmatom er en sjældnere komplikation. Kun syv tilfælde af hepatisk subkapsulært hæmatom efter ESL for en højre nyresten er rapporteret til dato . Resultatet af en patient er ukendt, to patienter blev behandlet konservativt, en patient blev behandlet ved perkutan dræning, fordi tilstanden blev fejldiagnosticeret som leverabces forårsaget af amebas, to patienter blev behandlet med transarteriel embolisering, og en patient blev behandlet med kirurgisk indgreb (kapsulektomi) på grund af vedvarende mavesmerter og et stigende levertransaminaseniveau. Vores patient blev behandlet konservativt.

mekanismen for dannelse af subkapsulær hæmatom er relateret til forskellen i impedans mellem leverkapslen og parenchymen. En anden vigtig mekanisme er piercingseffekten af en flydende mikrojet med en slaghastighed på mere end 200 m/s, hvilket sker gennem interaktionen mellem de små bobler og stødbølgen . Når blødningen opstår, skærer blodproppens vægt karret mellem leverparenchymen og kapslen. Således øges hæmatomet.

Hypertension, koagulationsforstyrrelser, en tidligere historie med ESL, en avanceret alder (>60 år), diabetes mellitus, generaliseret arteriosklerose, koronararteriesygdomme og fedme er alle blevet foreslået som signifikante risikofaktorer for perinephriske eller subkapsulære hepatiske hæmatomer . Den mest udbredte risikofaktor er hypertension. Aterosklerose i vaskulaturen forårsaget af hypertension er forbundet med tab af trækstyrke af vaskulære vægge. Dette gør fartøjets vægge mere sårbare over for traumer af højenergi-chokbølger . Vores patient havde imidlertid ikke en tidligere historie med hypertension, kendt leverpatologi eller koagulopati. Hun nægtede brugen af antikoagulerende medicin.

patienter med hæmatom har ofte kliniske symptomer såsom smerter, mild feber og synkope. Hæmatom bør mistænkes i tilfælde, hvor smerten vedvarer på trods af administration af analgetika eller i tilfælde med fund, der er mistænkelige for hypovolemisk chok, såsom synkope, ortostatisk hypotension og et nedsat hæmoglobinniveau. Vores patient præsenterede mavesmerter, men i den lokale klinik blev denne smerte forvekslet med koliksmerter, der var forårsaget af at passere et stenfragment. Hun blev derfor kun ordineret medicin til smertekontrol, men smerten blev ikke påvirket af smertestillende midler. Efter at hun blev henvist til vores ER, observerede vi, at hun havde et alvorligt nedsat hæmoglobinniveau og lavt blodtryk, så hun blev mistænkt for at have hypovolemisk chok.

for at diagnosticere komplikationer af blødning skal en CT-scanning, magnetisk resonansbilleddannelse, angiografi eller ultralyd udføres efter ESL. CT-scanning er for nylig blevet anbefalet til dette. En CT-scanning af maven skal udføres for at udelukke blødning, når vedvarende, uforklarlig smerte opstår efter ESL. I vores tilfælde blev radiologisk undersøgelse ikke hurtigt udført i den lokale klinik, men efter at hun blev henvist til vores hospital, brugte vi en CT-scanning som et diagnostisk værktøj og til opfølgningsundersøgelsen.

støttende pleje er den foretrukne behandlingsmetode for hæmatom efter ESL. Imidlertid bør transfusion straks startes i tilfælde, hvor tegn på hypovolemisk chok observeres, eller hvor hæmoglobinniveauet er alvorligt nedsat. Embolisering eller kirurgisk behandling bør overvejes i tilfælde, der ikke reagerer på transfusion og understøttende pleje, herunder vågent ventetid eller perkutan dræning af blodopsamlingen. Så vidt vi ved, blev kun to tilfælde af subkapsulært hepatisk hæmatom i litteraturen behandlet med kirurgisk indgreb (transarteriel embolisering og kapsulektomi ).

i vores tilfælde blev den vedvarende smerte efter ESL forvekslet med koliksmerter, så patienten blev kun ordineret medicin til smertekontrol uden radiologiske eller laboratorieundersøgelser på den lokale klinik. Men smerten blev ikke kontrolleret af smertestillende midler.

som konklusion, når en patient præsenterer flanke-og mavesmerter, der udvikler sig efter ESL, skal læger huske på muligheden for blødning ud over nyrekolik, og de bør også nøje observere patienten for kliniske tegn, der tyder på hypovolemisk chok. Det er vores opfattelse, at alle læger, der beskæftiger sig med ESL, bør være opmærksomme på denne usædvanlige komplikation, selvom det er sjældent.