Alvorlige komplikationer af skoldkopper hos indlagte børn i Storbritannien og Irland | Jiotower

Diskussion

denne undersøgelse bekræfter, at alvorlige komplikationer af skoldkopper, inklusive død, fortsat forekommer i Storbritannien og Irland.

ved at bruge aktiv overvågning blandt alle konsulentpædagoger skulle vi have fanget det overvældende flertal af alvorlige varicella-tilfælde, der opfylder sagsdefinitionen blandt indlagte børn. Brugen af opfølgende spørgeskemaer betød, at vi var i stand til at kategorisere sager bedre som alvorlige og fange mere information, end der tidligere var tilgængelig gennem rutineoptegnelser. Ikke desto mindre er de opnåede tal minimumsestimater, da der stadig kan have været underopgørelse i ukendt grad på trods af en ekstremt høj svarprocent for kort (92,3%) og spørgeskemaer (92,5%).

denne undersøgelse kunne ikke have inkluderet data om alle varicella-indlæggelser, da dette ville have været uhåndterligt med den anvendte metode, for hvilken BPSU specificerer en grænse på omkring 300 tilfælde om året. Det var derfor nødvendigt at begrænse konstateringen til alvorlige tilfælde. Oprindeligt overvejede vi at nå denne grænse ved at begrænse undersøgelsen til ICU/HDU-optagelser. Det blev imidlertid besluttet, at da ICU/HDU-optagelseskriterier varierer efter placering og sengetilgængelighed, kan dette ende med at blive en markør for ledelsespraksis snarere end sværhedsgrad og kun fange nogle tilfælde. Faktisk blev kun 27 (24%) af de konstaterede tilfælde optaget til ICU/HDU. Vi besluttede derfor at specificere, hvilke kliniske præsentationer der ville blive betragtet som alvorlige komplikationer. Dette gav klare inklusionskriterier, men kan have udelukket andre præsentationer, der betragtes som lige så alvorlige. Faktisk opfyldte 28 af de oprindelige rapporter (15%), mens de rapporterede ægte varicella-komplikationer, ikke sagsdefinitionen. Disse omfattede præsentationer af cellulitis, abscess eller osteomyelitis i fravær af bakteriæmi, cerebral infarkt, akut nyresvigt, orchitis, idiopatisk trombocytopenisk purpura, slagtilfælde og ataksi, der ikke krævede hospitalsindlæggelse. Det er værd at understrege, at de fleste børn, der er indlagt på hospitalet i Storbritannien og Irland som følge af varicella, ikke har opfyldt vores sagsdefinition. Sådanne børn ser ofte ud til at have sekundær bakteriel infektion i hudlæsioner, manifesteret af feber og cellulitis, men har sjældent positive blodkulturer eller opfylder kriterierne for toksisk choksyndrom eller nekrotiserende fasciitis.

dette var den første aktive prospektive epidemiologiske undersøgelse for varicella i enten Storbritannien eller Irland. Tidligere undersøgelser i Storbritannien har brugt retrospektiv analyse af rutinemæssige hospitalsoptegnelser. Den seneste undersøgelse fandt en samlet hospitalsindlæggelse på 16,17 pr.100 000 børn i alderen 0-14 år,3 med den højeste andel blandt 0-4-årige (38.7/100 000), faldende næsten 10 gange for børn i alderen 5-14 år (4, 6/100 000). Dette kan sammenlignes med en samlet sats på 0,82/100 000 for alvorlige komplikationer i vores undersøgelse for børn i alderen 0-15 år, hvilket fremhæver det faktum, at de fleste indlæggelser for varicella ikke ville blive fanget af vores sagsdefinition, hovedsageligt fordi de var mindre alvorlige. UK varicella dødsfald er blevet rapporteret tidligere, fra rutinemæssige statistikker, at være et gennemsnit på 4 (1991-2000),3 4.7 (1995-97),6 eller 8,5 (1967-1985) 8 dødsfald om året for børn i alderen 0-14 år. Vores tal på seks dødsfald, inklusive en intrauterin død, ligger inden for dette interval. De lavere tal er for de senere år, hvilket kan afspejle den bredere anvendelse af profylakse i højrisikokontakter og/eller tidligere behandling af højrisikotilfælde. Immunsuppression blev citeret for 23% af barndomsdødsfaldene i den tidlige undersøgelse,8 sammenlignet med en (20%) af vores postnatale dødsfald.

internationalt har der været to nylige aktive, prospektive undersøgelser ved hjælp af metoder svarende til vores. En undersøgelse foretaget af den tyske pædiatriske overvågningsenhed fandt en tilsvarende sats for alvorlige komplikationer (0.85/100 000 børn), 9 selv om sagsdefinitionen var anderledes, da den kun betragtede neurologiske, bakterielle superinfektioner og hæmatologiske komplikationer over visse tærskelkriterier og udelukkede immunkompromitterede børn. Påfaldende, denne undersøgelse registrerede ingen dødsfald, på trods af at tre dødsfald blev rapporteret gennem rutinestatistikker i Tyskland det år.9 disse dødsfald har dog muligvis ikke opfyldt definitionen af undersøgelsestilfælde. Forfatterne rapporterede også en meget lavere grad af følgevirkninger ved decharge (4%), men igen kan dette skyldes forskelle i definitioner. En lignende undersøgelse blev også udført af Pediatric Surveillance Unit og estimeret samlet varicella hospitalsindlæggelse som 5,9/100 000 hos børn i alderen 0-16 år. Det var imidlertid ikke muligt at bestemme antallet af specifikke komplikationer og dødsfald, da varicella og herpes-tal ikke blev adskilt.10

ud over ovenstående er der mange andre, primært retrospektive, undersøgelser, der rapporterer varicella komplikationer, hovedsagelig for alle hospitaliserede tilfælde, uanset sværhedsgrad. Resultaterne af vores undersøgelse er generelt i overensstemmelse med disse rapporter, skønt, som for ovenstående, direkte sammenligning er ofte vanskelig på grund af forskellig konstatering af sager, sagsdefinitioner, inklusions-og eksklusionskriterier, klassificering af komplikationstyper, og manglen på befolkningsrater. En litteraturgennemgang viser imidlertid, at vores medianalder på 3 år ligger inden for det rapporterede medianområde på 2,8–4,3 år.11,12,13,14,15,16,17,18 det er vanskeligt at sammenligne forekomsten af risikofaktorer blandt børn med komplikationer af ovennævnte grunde, især da nogle undersøgelser udelukkede immunkompromitterede børn. Sammenligning af specifikke komplikationsrater er også vanskelig, da næsten hver undersøgelse vedtog forskellige klassificeringsmetoder. For eksempel kan lungebetændelse klassificeres som enten en infektiøs eller respiratorisk komplikation. Derudover rapporterede nogle undersøgelser tal for bakteriel, viral og specifikt varicella lungebetændelse separat, mens andre som os ikke skelnede disse fra hinanden. Det var imidlertid muligt at sammenligne encephalitis satser direkte med dem i amerikanske retrospektive og tyske prospektive undersøgelser, for hvilke tallene var ens.9,19 andre studier fra Tyrkiet og Sverige rapporterede højere encefalitisrater (0,6/100 000 (95% CI 0,37 til 0,97) og 0,54/100 000 (95% CI 0,29 til 1,0) hos børn under henholdsvis 16 år).13,20 vi kunne også sammenligne ataksifrekvenser, som var cirka fem til syv gange lavere i vores undersøgelse sammenlignet med dem, der tidligere blev rapporteret.13,19,20 dette kan skyldes, at vi kun overvejede hospitaliserede tilfælde, og en nøjagtig sagsdefinition for ataksi blev ikke specificeret. Satser for nekrotiserende fasciitis i vores undersøgelse var CA.det dobbelte af dem, der blev observeret i den nylige tyske prospektive undersøgelse.9 Vi havde en nulrate for Reyes syndrom, i overensstemmelse med fire andre nylige undersøgelser.9,13,16,18,21 dette er i modsætning til tidligere undersøgelser, for hvilke der blev rapporteret tilfælde,8,19,20,22,23,24,25,26 og kan godt afspejle succesen med folkesundhedsstrategier til forebyggelse af aspirinbrug hos børn. Vores undersøgelse identificerede tre tilfælde af neonatal varicella (0,40 / 100 000 levende fødsler; 95% CI 0,12 til 1,13). Dette tal forekommer meget lavt sammenlignet med en nylig undersøgelse foretaget af den australske pædiatriske overvågningsenhed (5, 8/100 000; 95% CI 4, 3 til 7, 8). Denne undersøgelse overvejede imidlertid alle tilfælde hos spædbørn under 1 måned, mens vores undersøgelse specificerede perinatal infektion. Selv når kun babyer, hvis mødre blev inficeret inden for 1 uge før eller efter fødslen, blev overvejet, forblev den australske Sats meget højere (3, 9/100 000; 95% CI 2, 7 til 5, 6).27 årsagerne til vores lavere satser er uklare, men kan omfatte forskellige epidemiologi og klima, klinisk praksis og rapporteringsmønstre.

en af de dødsfald, der blev rapporteret i vores undersøgelse, var hos et barn med HIV. Høj varicella dødelighed for HIV-patienter er ikke typisk, med andre undersøgelser, der rapporterer få dødsfald.28,29 fulminant varicella med samtidig cytomegalovirus præsenteret med HIV hos denne person.

vores fund af en høj andel af tilfælde med infektiøse komplikationer ligner andre undersøgelser.9,10,11,12,13,16,18,19,20,21,22,23 især har der for nylig været bekymring over det relativt høje antal invasive gruppe A Streptococcus infektioner,30 som fundet i vores undersøgelse.

for de fleste af børnene i denne undersøgelse er det uklart, hvorfor varicella præsenterede så alvorligt. Et stort flertal havde ingen underliggende medicinske tilstande. Det er muligt, at stammevariation kunne have spillet en rolle, men undersøgelsesmekanismen tillod ikke indsamling af viralt materiale til genetisk analyse for at teste denne hypotese. Undersøgelser andre steder, herunder i Nordamerika, Europa og Australien, har indsamlet, eller sigter mod at indsamle, virologiske prøver for at løse spørgsmål om virusvariabilitet og vaccineudflugt, som relateret til sygdommens sværhedsgrad.31,32

de fleste tilfælde kunne potentielt forebygges ved vaccination af de involverede personer, dvs.de forekom hos immunkompetente børn over 12 måneder. Endvidere har undersøgelser andre steder vist, at selv med kun delvis optagelse af varicellavaccine kan der opnås betydelig besætningsimmunitet, hvilket udvider beskyttelsen til uvaccinerede børn under 1 år.33 vi identificerede ikke yderligere højrisikogrupper, der kunne være kandidater til selektiv immunisering. Universel vaccination ville derfor være den eneste realistiske mulighed for at forhindre alvorlige komplikationer og dødsfald, da få, hvis nogen, kunne identificeres som potentielt forebyggelige under den nuværende britiske politik. Imidlertid, beslutninger omkring universel varicellavaccination er komplekse, og to særlige teoretiske bekymringer er blevet udtrykt i Storbritannien.34 for det første er der bekymring for, at indførelsen af universel varicellavaccination kan medføre et epidemiologisk skift med alderen af varicellasager stigende, hvilket fører til en samlet øget komplikationsrate. For det andet, da virusoverførslen i Fællesskabet ville falde efter introduktion af vaccinen, dette kan medføre en stigning i herpes-helvedesild hos ældre på grund af aftagende immunitetsniveauer. Langsigtede data fra lande, der allerede er begyndt på universel vaccination, afventes for at tackle disse bekymringer. Nogle foreløbige data fra en amerikansk undersøgelse indikerer en meget signifikant stigning (90%) efter et vaccineassocieret fald i varicella,35 selvom dette er i konflikt med en anden stor amerikansk undersøgelse, som ikke indikerer en stigning.36 Positive effekt-og sikkerhedsdata for dyrevaccine til ældre dukker også op.37 vaccinen kan potentielt forbedre ovenstående bekymringer, hvis de opstår, ud over at tilbyde beskyttelse mod genaktiveret varicella‐infektion.