Diagnose og behandling af constrictive bronchiolitis | Jiotower
nylige fremskridt
flere nylige undersøgelser, der undersøger forskellige aspekter af constrictive bronchiolitis, er blevet offentliggjort i de sidste to år og er skitseret her. Især fortsætter intermitterende rapporter om giftig røgkonstriktiv bronchiolitis; for eksempel, som nævnt ovenfor, er sennepsgaseksponering som årsag for nylig blevet rapporteret .
det er også blevet afsløret, at rheumatoid arthritis-relateret constrictive bronchiolitis ikke er så sjælden som tidligere antaget, men fortsætter med at være dårligt lydhør over for terapi og har en dårlig prognose. I en rapport fra 2009 fra Frankrig af 25 personer med reumatoid arthritis og obliterativ bronchiolitis havde de fleste alvorlig luftstrømsobstruktion, ofte med en FEV1 på mindre end en liter, og forbedrede sig ikke, når de blev behandlet med kortikosteroider . Prognosen var dårlig: kronisk respirationssvigt forekom hos 40% af patienterne, og fire døde.
immunologisk sygdomsrelateret constrictiv bronchiolitis rapporteres også fortsat. I en rapport fra 2009 fra Mayo Clinic udviklede yderligere tre patienter med paraneoplastisk autoimmun multiorgansyndrom constrictive bronchiolitis . De tre individer havde meget alvorlig luftstrømsobstruktion med FEV1-værdier på meget mindre end en liter, og prognosen var dårlig. To af dem døde, og den tredje har stabil kronisk respirationssvigt.
Svyer-James-MacLeod syndrom med ensidig konstrictiv bronchiolitis har altid været betragtet som sjælden og betragtes nu ikke længere som medfødt oprindelse, men forårsaget af en luftvejsinfektion, der forekommer i spædbarnet og diagnosticeres i teenageår eller senere . Luftvejsinfektioner i barndommen omfatter mæslinger, kighoste, tuberkulose, Mycoplasma lungebetændelse, A og adenovirus type 3, 7 og 21 .
HRCT-scanninger er fortsat vigtige og værdifulde til etablering af diagnosen constrictive bronchiolitis i alle kliniske omgivelser. I en rapport fra 2008 fra Mayo Clinic, der beskriver 29 patienter, blev mosaikperfusion og luftfangst set i HRCT-scanninger af alle patienter, mens røntgenbilleder af brystet var normale i en tredjedel og viste hyperinflation på lidt over halvdelen . Det er vigtigt at få både inspirerende og ekspiratoriske HRCT-billeder for at hjælpe med at visualisere disse karakteristiske abnormiteter. I denne gruppe på 29 patienter forekom åndenød hos alle patienter og hoste hos mindre end 20%. Prognosen var dårlig: en patient forbedrede sig, flere stabiliserede sig, og fire døde.
rapporter vedrørende constrictive bronchiolitis efter hæmatopoietisk stamcelletransplantation offentliggøres fortsat . Kronisk GVHD, som forekommer hos 30-70% af allogene transplantationsmodtagere, er den største risikofaktor. Prognosen er meget dårlig efter udvikling af denne faste luftvejslæsion med en overlevelsesrate på 13% Efter fem år . Behandlingen af constrictive bronchiolitis svarer til behandlingen af kronisk GVHD – højdosis kortikosteroider og forøgelse af immunsuppressiv terapi, som normalt består af cyclosporin eller tacrolimus. Acathioprin er også blevet brugt. Behandlingen fortsættes i 3-12 måneder, selvom 9 måneder sandsynligvis er tilstrækkelig . Antitumornekrosefaktormidler er endnu ikke bevist effektive. Makrolider i form af asithromycin (250 mg tre gange ugentligt) kan være nyttige for den bronchiole inflammatoriske komponent. Højdosis inhaleret kortikosteroidbehandling kan være nyttig; midlet blokeres dog af udslettede bronchioler, og den krævede høje dosis kan give systemiske bivirkninger. En randomiseret undersøgelse er endnu ikke udført. Ekstrakorporeal fotoferese terapi til behandling af GVHD og constrictive bronchiolitis kan være nyttigt hos disse patienter . Prognosen er fortsat dårlig, da mindre end 20% af patienterne forbedres, og 65% dør inden for tre år efter diagnosen constrictive bronchiolitis uanset behandlingsformer, selvom lungetransplantation kan overvejes hos udvalgte patienter .
Constrictive bronchiolitis hos lungetransplantationsmodtagere fortsætter med at plage kirurger og patienter og er den største hindring for langvarig overlevelse. Rapporter offentliggøres månedligt, hvoraf de fleste bekræfter tidligere fund og behandlingsresultater. Gastroøsofageal reflukssygdom er et almindeligt fund blandt lungetransplantationsmodtagere. Blandt 59 lungemodtagere havde 53 (90%) tilbagesvaling, hvoraf 65% havde unormal syre refluks og 27% havde ikke-syre refluks . Ved at bruge esophageal impedans blev det konstateret, at ikke-syre refluks kan være en årsag til constrictive bronchiolitis . Hvis ikke-syre refluks spiller en rolle hos lungetransplantationsmodtagere, kan det være, at tilbagesvaling fører til et alloimmun respons, der forårsager syndromet.
den seks minutters gangtest kan være et nyttigt værktøj til vurdering af prognose hos lungetransplantationsmodtagere, der har udviklet bronchiolitis obliterans syndrom. I en undersøgelse fra 2009 havde patienter, der gik længere end 330 meter, en median overlevelse på 1178 dage sammenlignet med 263 dage for lungemodtagere, der gik mindre .
Tacrolimus er en vigtig immunsuppressiv medicin til lungetransplantationsmodtagere. Sammenlignet med cyclosporin synes patienter behandlet med tacrolimus at have lignende overlevelse og færre akutte afstødningsepisoder . Denne undersøgelse afslørede også, at tacrolimus-behandlede patienter kan have en lavere risiko for constrictive bronchiolitis, da dette middel kan mindske forekomsten af kronisk afstødning . Nogle data vedrørende tacrolimus og cyclosporin er imidlertid modstridende, og der er ingen konsensus om, hvad der er bedre. Undersøgelser, der viste ciclosporins mindreværd, anvendte ikke den foretrukne metode til overvågning af dalniveauer. Derudover har nogle rapporter antydet, at overholdelse af tacrolimus syntes at være bedre end med cyclosporin. Både tacrolimus og cyclosporin har signifikant toksicitet og er forbundet med øget risiko for opportunistiske infektioner, hypertension og nyreinsufficiens. Ny-debut diabetes efter transplantation synes at være mere almindelig hos lungetransplantationsmodtagere behandlet med tacrolimus.
i et immunsuppressionsstudie med 120 på hinanden følgende lungetransplantatmodtagere svarede kombinationen af tacrolimus og mycophenolatmofetil til ciclosporin og mycophenolatmofetil med hensyn til bivirkningernes virkning og hyppighed. . Overlevelsen og hastigheden af bronchiolitis obliterans adskilte sig ikke mellem de to regimer, når de blev kombineret med interleukin-2 induktionsbehandling. Samlet set har undersøgelser hos lungemodtagere ikke konsekvent identificeret et immunsuppressionsregime for at være bedre end et andet, og det er ikke klart, at nogen har en signifikant indvirkning på den langsigtede udvikling af constrictive bronchiolitis.
ekstrakorporeal fotoferese er fjernelse af en patients blod og dets adskillelse i leukocytberigede og leukocytudtømte blodkomponenter. Buffy coat af leukocytter udsættes for ultraviolet lys i nærvær af 8-metoksypsoralen i et fotoaktiveringskammer. Flere begivenheder finder sted i kammeret, herunder leukocytapoptose, ændringer i dendritiske cellepopulationer, produktion af cytokiner og induktion af regulatoriske T-celler . Ekstrakorporeal fotoferese er en accepteret terapi til profylakse og behandling af akut cellulær afvisning ved hjertetransplantation. Blandt 60 lungetransplantationsmodtagere viste en undersøgelse fra 2009, at ekstrakorporeal fotoferesebehandling nedsatte FEV1-faldet, og FEV1 forbedredes hos 25% af patienterne . Ekstrakorporeal fotoferese var forbundet med en signifikant reduktion i faldet i lungefunktionen, som blev opretholdt over 6 og 12 måneders perioder . Store, randomiserede kliniske undersøgelser er nødvendige for at bekræfte disse resultater.
makrolidantibiotika, såsom asithromycin (250 mg, tre gange ugentligt), kan være effektiv behandling af kroniske inflammatoriske lungesygdomme, såsom bronchiectasis, cystisk fibrose og BOOP. En undersøgelse af lungetransplantationsrelaterede BOS indikerede, at patienter kan klassificeres som en af to fænotyper, en der viser tidlige skylningsneutrofiler og kan være lydhør over for acithromycin, og en anden uden neutrofil betændelse, der ikke er lydhør . Dette er i overensstemmelse med den viden, at constrictive bronchiolitis er en fibrotisk proces, der ikke reagerer på makrolider, mens inflammatoriske bronchiolære læsioner reagerer på makrolider. Da dette var en undersøgelse af BOS og ikke en histologisk diagnose, kan de makrolidresponsive patienter have haft inflammatorisk bronchiolitis, mens de ikke-responsive patienter kan have haft fibrotisk konstrictiv bronchiolitis. Det kan reducere gastroøsofageal refluks hos lungetransplantatmodtagere, hvilket yderligere reducerer risikoen for constrictive bronchiolitis .
