primær sigmoid vaginoplastik hos transkvinder: teknik og resultater
abstrakt
baggrund. Mange teknikker er blevet beskrevet til rekonstruktion af vaginalkanalen til onkologiske, traumatiske og medfødte indikationer. Der findes en stigende rolle for disse procedurer inden for transseksuelle samfund. Oftest bruges omvendt phallus hud til at skabe neovagina i transkvinder. Imidlertid har ikke alle patienter tilstrækkeligt væv til at opnå tilfredsstillende dybde, og de, der gør det, skal udholde besværlige postoperative dilatationsrutiner for at forhindre kontraktur. Hos udvalgte patienter kan sigmoid kolon bruges til at høste rigeligt væv, samtidig med at man undgår begrænsningerne af penile inversion teknikker. Metode. Optegnelser blev retrospektivt gennemgået for alle transkvinder, der gennemgik primær sigmoid vaginoplastik med University of Miami Kønsfordelingstjeneste mellem 2014 og 2017. Resultat. Gennemsnitlig neovaginal dybde var 13.9 +/− 2.0 centimeter hos 12 patienter. 67% var uden komplikationer, og alt vedligeholdt væv befordrende for seksuel aktivitet. Der var ikke forekommet nogen forekomst af tarmskade, anastomotisk lækage, sigmoid nekrose, prolaps, omdirigering af neovaginitis, dyspareuni eller overdreven sekretion ved sidste opfølgning. Konklusion. Sigmoid vaginoplasty er en pålidelig teknik til opnåelse af en tilfredsstillende vaginal dybde, der er seksuelt funktionel. Ved hjælp af en samarbejdsmæssig tilgang er det nu vores standard for pleje at tilbyde denne operation til transkvinder med falluslængde mindre end 11,4 centimeter.
1. Introduktion
kønsbekræftende kirurgi er nu en etableret del af overgangsoplevelsen for transkønnede patienter . Disse procedurer forbedrer livskvaliteten og giver dem mulighed for at deltage i forhold, der er psykologisk og seksuelt tilfredsstillende . Mange teknikker anvendes til oprettelsen af neovaginalkanalen . Selvom der ikke er nogen enkelt optimal teknik, inversion vaginoplasty med penile-scrotal flapper er den foretrukne og mest almindeligt praktiserede metode blandt kirurger . Imidlertid er tilstrækkelig penile-scrotal hud ikke altid tilgængelig på grund af begrænsninger i enten patientens anatomi eller patientens forventninger til vaginal dybde. Derudover bliver det mere almindeligt, at yngre patienter gennemgår hormonel blokade i forventning om kønsovergang . Selvom dette forhindrer de foruroligende aspekter ved at gå gennem puberteten inkongruent med ens køn, kan det begrænse mængden af væv til penile-scrotal baseret vaginoplastik. Patienter, der har brug for revision af en mislykket primær vaginoplastik, støder på et lignende problem, hvor tilstrækkeligt væv skal stamme fra andre steder. Hudtransplantater i fuld tykkelse, lokale klapper , muskulokutane klapper , peritoneum og forskellige segmenter af tarmvæv er tidligere blevet beskrevet som alternative kilder til vaginal rekonstruktion .
Intestinal vaginoplastik er en velbeskrevet modalitet til behandling af medfødt eller erhvervet fravær af vagina . Hos transgenderpatienter bruges teknikken oftere som en revisionsprocedure efter primær svigt eller komplikationer som vaginal stenose . Nylig analyse af poolede data antyder, at patienter, der gennemgår intestinal vaginoplastik, oplever komplikationer og dødelighed, der kan sammenlignes med penilinversion vaginoplastik med flere fordele . Høstning af tarmsegmentet giver mulighed for pålidelig opnåelse af tilstrækkelig dybde. Der er mindre tendens til, at tarmtransplantater krymper og derfor mindre behov for livslang udvidelse. Derudover føles slimhinden og fremstår mere som vaginal slimhinde med den ekstra fordel ved selvsmøring. Udførelse af en valgfri tarmresektion opfattes ofte som en unødvendig risiko for patienten, men nylige data antyder, at der er færre gastrointestinale komplikationer i tarmvaginoplastik end engang antaget . I denne undersøgelse præsenterer vi en retrospektiv serie på 12 på hinanden følgende patienter, der gennemgik primær sigmoid vaginoplastik mellem 2014 og 2017 på University of Miami Hospital.
2. Materialer og metoder
en database blev oprettet med tilbagevirkende kraft for at dokumentere patienter, der gennemgik sigmoid kolon vaginoplastik til primær oprettelse af en neovagina mellem 2014 og 2017 på University At Miami Hospital. Baseline demografi, medicinsk/kirurgisk historie, rygestatus, komplikationer og postoperative vaginale dybder blev indsamlet. Vaginal dybde blev målt med en dilator og rapporteret i inches. Informeret samtykke blev opnået for alle patienter, herunder brugen af intraoperativ fotografering til offentliggørelse. Dette projekt blev tildelt IRB-fritaget status.
2.1. Præoperativ evaluering
en detaljeret fysisk historie blev taget med særlig opmærksomhed på abdominal kirurgi. I vores praksis anbefales koloskopi til alle patienter over 40 år, medmindre personlig eller familiehistorie indikerer andet. Forhøjet BMI var ikke en kontraindikation for proceduren. Om morgenen efter operationen eller dagen før blev venøs US/Doppler i de øvre og nedre ekstremiteter udført for at udelukke dyb venøs trombe. I overensstemmelse med retningslinjerne anbefaler vi, at alle patienter stopper østrogentilskud 2-4 uger før operationen, og alle patienter gennemgik en tarmforberedelse med GoLYTELY Kurt, Braintree Laboratories, Braintree, MA.
2.2. Kirurgisk procedure
på vores institution udføres laparoskopisk sigmoid vaginoplastik i forbindelse med en kolorektal kirurg, der høster den pedicled sigmoid-kanal til oprettelse af neovagina. En samtidig abdominoperineal tilgang anvendes med patienten i lithotomiposition. Perioperative antibiotika leveres for at forhindre infektion på kirurgisk sted. En epidural kan placeres intraoperativt for at hjælpe med postoperativ smerte.
bukhulen er tilgængelig gennem en periumbilisk trocar. Pneumoperitoneum opnås, og efter at der ikke er fundet kontraindikation for at fortsætte, placeres yderligere trocars. Opmærksomhed er først rettet mod sigmoid kolon. Dissektion begynder lateral til medial langs den hvide linje af Toldt. Urinlederen identificeres og trækkes tilbage. Mobilisering af tyktarmen fortsætter op til miltbøjningen ved hjælp af stump og skarp dissektion og LigaSure-enheden. Efter tilstrækkelig mobilisering medialiseres tyktarmen. Et område med distalt sigmoid kolon med den længste mesenteri er valgt til at tjene som ledning. Et vindue oprettes i det tilstødende mesenteri for at transektere sigmoid med en lineær hæftemaskine. Mesenteriet er yderligere opdelt langs længden af pedicle, samtidig med at blodforsyningen til den transekterede ende bevares (Figur 1). Det periumbiliske snit forlænges med 2-3 centimeter. Med en sårbeskytter placeret er den distale sigmoid ekstrakorporealiseret (figur 2). Proksimalt til den distale ende er et 12-15 cm sigmoidalt segment markeret og transekteret med en lineær hæftemaskine. Intraoperativ injektion af indocyaningrønt og SPIONSYSTEM kan bruges til at bekræfte perfusion af sigmoid-ledningen (figur 3). Den proksimale ende er forberedt til anastomose ved at placere ambolten af en cirkulær hæftemaskine gennem tarmen og fastgøre den med en pungstreng. Visuel pulsering af pedicle til sigmoid-ledningen verificeres og returneres derefter til bukhulen. Anastomosen udføres ved anvendelse af en ende-til-ende cirkulær hæfteanordning. En lækagetest udføres med anastomosen nedsænket i saltvand og luft insuffleret i anus.
plastikkirurgen begynder den primære vaginoplastik og perineal dissektion samtidigt. Et ellipsoid snit er lavet med scrotal raphe midtlinjen. Bilaterale orchiektomier udføres. På dette tidspunkt transekteres de og sutur ligeres med tilbagetrækning i den ydre inguinalring. Den ydre ring lukkes derefter med absorberbare suturer for at mindske risikoen for en lyskebrok. Den penile hudklap hæves fra det neurovaskulære bundt og dybe underliggende kropsvæv. Neoclitoris høstes fra en del af glanspenis og hæves fra Buck ‘ s fascia under loupe forstørrelse, idet man er opmærksom på at høste alle dorsale penile nerver og den dybe dorsale arterie og vener fra phallus. En Foley placeres derefter via corpus spongiosum, som derefter dissekeres fra corpora cavernosa-legemerne. Corpora cavernosa er yderligere skeletoniseret proksimalt til korporal crura og opdelt individuelt med omhyggelig suturligering. Den perineale dissektion udføres ved den tilsigtede bageste fourchette efter et omvendt U-huddesign. Dissektionen er rettet mod patientens ret til at undgå rektal skade. Hudflapper hæves langs den inguinale krølle til senere oprettelse af labia majora væv. Intra-abdominalt åbner den kolorektale kirurg peritoneum med elektrokauteri, mens plastikkirurgen forener abdominal og perineal dissektioner med blid trækkraft og elektrokauteri (figur 4). Sigmoid-ledningen bringes gennem det neovaginale rum i en antegraderet retning, udvendigt i flere centimeter og indsat med minimal spænding på niveauet af penisstubben. Tilstrækkelig mobilisering af sigmoid opnås normalt ved frigivelse fra laterale vedhæftede filer og grundig mesenterisk dissektion. Hvis segmentet ikke kan transponeres spændingsfri, kan ligering af de første 1-2 sigmoid arterier og frigivelse af ledsagende mesenteri yderligere mobilisere sigmoid-ledningen. Penishuden forkortes derefter til 1-2 tommer for at sørge for normale ydre kønsorganer. Efter udskæring sutureres penisstubben til sigmoid-ledningen med afbrudte absorberbare suturer. Den vaskulære forsyning med dens mesenteri forhindrer tarmsegmentet i at falde og giver mulighed for et visuelt udseende som en cis-køn vaginal kanal. Vævsomlægning af skrotal og inguinal hud udføres for at konturere labia majora, og urinrøret bringes bare cephalad til introitus, spatuleret og syet på plads. En klitoroplastik udføres derefter med et trekantet hudinsnit inden i den kaudale del af den indfødte mons pubis-hud til oprettelse af en klitorishætte. En ekspander placeres derefter i introitus og oppustes minimalt for at undgå at komprimere vævene. Den endelige kosmese af de ydre kønsorganer er den samme som ved penilinversion vaginoplastik (figur 5(A) og 5(b)).
2.3. Postoperativ pleje og opfølgning
patienter indlægges på hospitalet i 5-7 dage, og tilstanden af neovagina kontrolleres dagligt med klar visualisering af tarmsegmentet. Patienten kan ambulere efter 48 timers sengeluft. Hvis der anvendes en epidural, afbrydes den på postoperative dage 4-6. Foley er almindeligvis efterladt på plads i ti dage og fjernet på kontoret. Patienten instrueres i ikke at udvide sig, før et opfølgende besøg og fjernelse af Foley-kateter.
3. Resultater
12 på hinanden følgende patienter gennemgik primær sigmoid kolon vaginoplastik fra 2014 til 2017. Vores patientkohorte var i gennemsnit 47 +/− 15.4 år gammel og havde et BMI på 26.8 +/− 4.9, og alle var hvide med undtagelse af en spansktalende patient. Hver patient var på tværs af køn østrogen regime. Alle patienter havde en gennemsnitlig penislængde på strækning af 4.01 +/− 0.76 tommer eller 10.2 +/− 1.9 centimeter. Samlet set havde 67% (8/12) ingen intraoperative eller postoperative komplikationer; 6 komplikationer forekom, hvoraf 4 var mindre komplikationer (2—ileus, 1—kirurgisk infektion på stedet og 1—intraoperativ blæresår), og to blev betragtet som store komplikationer (1-DVT og 1-mistænkt PE). Der var en tilbagevenden til operationsstuen (8%) for et mistænkt intra-abdominal problem, hvilket var negativt ved diagnostisk laparoskopi og for to patienter, der gennemgik sekundære revisionsprocedurer (17%). Vaginal stenose forekom i to tilfælde (2 ud af 12 eller 17%) ved neointroitus, som blev administreret med dilatationsprocedurer under anæstesi. En detaljeret redegørelse for komplikationer og deres ledelse er tilgængelig nedenfor.
3.1. Komplikationer og indlæggelse
der opstod en mindre blæreskade hos en patient. Det blev repareret intraoperativt gennem et Pfannenstiel-snit, og patienten kom sig uden nogen følgevirkninger. Et Foley-kateter blev efterladt på plads i 3 uger. Den gennemsnitlige længde af opholdet var 12.5 +/− 9.5 dage. Denne varians skyldtes for det meste en outlier, hvis lange hospitalsophold stort set skyldtes en uregelmæssig vaskulær patologi diskuteret nedenfor. Bortset fra denne patient var opholdets længde 9 +/− 2.1 dage. To patienter udviklede postoperativ ileus, der blev løst med diætforanstaltninger. Patienten udviklede diffus mavesmerter og leukocytose på postoperativ dag 3 og blev taget til en diagnostisk laparoskopi, sigmoidoskopi og vaginoskopi, der viste sig at være negativ for associeret patologi. Hun modtog en abdominal udvaskning med fortsat IV antibiotikabehandling og blev bemærket at have symptomatisk opløsning. En patient udviklede en dyb venøs trombose af den venstre ydre iliac, der til sidst krævede trombolyse, placering af et IVC-filter og stenting til behandling af May-Thurner syndrom, som blev opdaget under hendes oparbejdning. Dette forlængede hendes hospitalsophold betydeligt (37 dage), men kompromitterede ikke succesen med hendes sigmoid vaginoplastik. Hendes tidligere medicinske historie var signifikant for en provokeret DVT efter operation i det andet ben. Hendes præoperative ultralyd i nedre ekstremitet var negativ for en dyb venetrombose.
der var en dødelighed i denne serie. En patient døde af en mistænkt lungeemboli ni dage efter operationen. En postmortem eksamen blev ikke anmodet af familien. Denne patient havde ingen tidligere historie med DVT / PE og ophørte med østrogenbehandling fire uger før operationen. Hun modtog subkutan heparin postoperativt til DVT-profylakse. Hun kunne betragtes som høj risiko for DVT, fordi hun kørte >10 timer dagen før vaginoplastik og havde brystforstørrelse 24 timer før udskrivning.
en patient udviklede en mindre kirurgisk infektion 3 uger efter operationen, der reagerede på orale antibiotika. En patient udviklede mild, mens en anden udviklede moderat, introital stenose, henholdsvis 5 og 6 uger efter operationen. De blev begge behandlet med udvidelse under anæstesi. Begge genvandt tilfredsstillende vaginal omkreds og fortsatte med dilatationsregimer. Der var ingen tilfælde af omdirigering neovaginitis, vaginal prolaps, nekrose af sigmoid-ledningen eller rektovaginal fistel i vores serie.
3.2. Resultater
gennemsnitlig opfølgningstid var seks måneder ved enten telefonkonsultation eller klinikbesøg afhængigt af patientens afstand. Den gennemsnitlige neovaginale dybde ved sidste opfølgning var 5.5 +/− 0.8 ind. eller 13.9 +/− 2.0 cm. 42% af patienterne rapporterede vaginalt samleje efter proceduren, og de rapporterede alle behagelig fornemmelse og tilfredshed med deres vaginale dybde. Alle opnåede vaginale dybder befordrende for penetrerende køn. Ingen af patienterne oplevede ildelugtende eller overdreven neovaginal sekretion.
4. Diskussion
Sigmoid vaginoplasty er en pålidelig, lav sygelighedsprocedure til opnåelse af tilstrækkelig vaginal dybde hos transgenderpatienten . Det er vores praksis at have en omhyggelig, informeret diskussion om vores patients ønsker om gennemtrængende køn, patient og partneranatomi, og forventninger, før man overvejer sigmoid vaginoplastik. I vores klinik skræddersyr vi den planlagte vaginale dybde til hvert individ snarere end et forudfattet ideal. Vi foreslår overvejelse af sigmoid vaginoplastik til patienter med mindre end 4,5 tommer eller 11,4 centimeter strakt penislængde. Denne procedure indebærer frigivelse af et segment af sigmoid kolon fra dets mesenteri på de distale sigmoid arterier. Mest typisk er det indsat på en isoperistaltisk måde og anastomoseret med en enkelt linje af afbrudte suturer til de penile-scrotal elementer i neovaginalkanalen. Andre tarmledninger er blevet beskrevet, såsom ileum og cecum , som kan bevare tyktarmens afføringsreservoir. Imidlertid kan cecum være vanskeligere at indsætte spændingsfri i betragtning af dens position og mere begrænset mesenteri. Sammenlignet med ileum producerer sigmoid kolon mindre rigelige sekretioner og bedre tilnærmer vaginal omkreds uden yderligere kirurgisk manipulation . Fordelene ved denne procedure i forhold til hudtransplantation i fuld tykkelse inkluderer pålidelig oprettelse af vaginal dybde, mere naturlig udseende neovaginal slimhinde, der producerer sine egne sekretioner, og lavere satser for diffus vaginal stenose . Det er afgørende, at informeret samtykke forklarer, at brugen af kolonsegmenter ikke eliminerer behovet for postkirurgisk udvidelse. En udvidelsesregime anbefales i de første 6-12 måneder efter operationen. Målet med udvidelse er imidlertid at forhindre introital stenose af penile-scrotal flaps eller penile-colon anastomose. På lang sigt kan patienter normalt forudse mindre aggressive dilatationsregimer. Ulemper omfatter behovet for abdominal kirurgi og tarmanastomose. Alternativt er omental og peritoneal flapper blevet foreslået . Dette bevarer tarmkontinuitet med den ekstra fordel ved reduceret driftstid og måske reduceret hospitalsophold . Omental og peritoneale klapper, uanset hvor nyttige de er, vil altid kræve kirurgisk manipulation for at tubularisere transplantatet i en neovaginal kanal, hvis heling ikke kan forudsiges . Resultater af peritoneale transplantater hos transkvinder er ikke blevet offentliggjort i fagfællebedømt litteratur. På den anden side har undersøgelser dokumenteret brugen af sigmoid til vaginoplastik hos transkvinder med høje seksuelle og æstetiske tilfredshed for patienten .
vores retrospektive serie rapporterer de kirurgiske resultater af 12 patienter, der gennemgår primær sigmoid kolon vaginoplastik. Kraften i vores serie er begrænset af dens lille kohortestørrelse og af begrænset opfølgningstid (6 måneder). Mange af vores patienter rejste en stor afstand for proceduren, hvilket gjorde langvarig klinisk opfølgning vanskeligere og byrdefuld for patienten. Ikke desto mindre, sammenlignet med samlede data om denne procedure, vores teknik opnåede pålidelig, seksuelt funktionelle neovaginale kanaler med tilfredsstillende vaginal dybde . Postoperativ vaginal dybde i vores serie var 5.5 +/− 0.8 tommer eller 13.9 +/− 2.0 centimeter sammenlignet med en rækkevidde på 11,5–13,0 centimeter . Alle vores seksuelt aktive patienter rapporterede tilstrækkelig dybde til både seksuel funktion og tilfredshed. Der var to tilfælde af introital stenose (17%) sammenlignet med en 8,6% stenosehastighed rapporteret i poolede data og 14,6% i Bouman et al.seneste serie . Begge patienter blev med succes behandlet med udvidelse under anæstesi. Efter vores erfaring er dilatationsregimer normalt tilstrækkelige til at lindre denne type stenose. Når stenose forekommer, gør det normalt det inden for det første postoperative år . Vores begrænsede opfølgningstid har muligvis ikke fanget enhver komplikation eller styring deraf, der kan have fundet sted i denne kohorte. Graden af komplikationer i vores serie var 33% sammenlignet med 6.4% i samlede data og 42% . Ligesom Bouman et al.s nylige undersøgelse, vi stødte på få intraoperative eller postoperative abdominale komplikationer . Det er klart, at evnen til at udføre samtidige intra-abdominale og perineale operationer maksimerer visualisering og sikker tilbagetrækning af vigtige strukturer, og dette kan bidrage til lavere tarmskader.
Bemærk, at der var en patientdødelighed i denne serie fra en formodet lungeemboli og en dyb venetrombose i en anden. Sikkerheden og trombogenese af hormontilskud hos transkvinder har været genstand for meget undersøgelse . SOC-kriterier kræver 12 kontinuerlige måneders hormonbehandling før kønskirurgi hos transgenderpatienter fra mand til kvinde . Omfattende beviser viser, at hormonudskiftning med østrogen øger risikoen for venøs trombose og lungeemboli hos cis-kønnede kvinder . Nogle retrospektive undersøgelser af transkvinder viser dramatisk øgede VTE-satser, der nærmer sig 20% hos dem, der bruger syntetiske østrogener som ethinylestradiol, en formulering, der ikke længere anbefales . Andre undersøgelser viser ingen øget risiko . Ikke-første pass-rute østrogener som transdermal østradiol og østradiolvalerat bærer lavere iboende trombogent potentiale . Epidemiologisk forskning har vist, at transkvinder kan udlede østrogen fra ikke-medicinske kilder, supplement eller selvdosis ordineret østrogen, brug formuleringer med højere risiko, og står ofte over for barrierer for at modtage regelmæssig opfølgning med en sundhedsudbyder . Disse faktorer kan føre til suprafysiologiske østrogenniveauer, der yderligere øger VTE-risikoen. Af disse grunde anbefaler vi at afbryde østrogenbehandling 2-4 uger før operationen med genoptagelse kun, når patienten er ambulant. Opretholdelse af dialog med patientens plejeteam kan hjælpe med at overvåge østrogenniveauer. Der er dog ingen test til overvågning af syntetiske østrogener og ingen beviser, der etablerer en risikooptimeringsprotokol hos transkvinder . Begge de førnævnte patienter tog oral østradiol, stoppede østrogenbehandling som anbefalet og blev behandlet med heparin DVT-profylakse.
andre kendte risikofaktorer som fedme var ikke en faktor for disse patienter, men præoperativ venøs stasis er en mulighed. I betragtning af den relative mangel på kirurger, der er velbevandrede i disse teknikker, skal mange patienter rejse lange afstande før og postoperativt. Derudover er der en kort periode med sengeleje efter denne procedure, der forlænger immobilitet. Patientdødeligheden i vores serie gennemgik brystforstørrelse på postoperativ dag 9, hvilket kan have øget hendes risiko yderligere. Begge patienter med trombotiske komplikationer rejste lange afstande fra andre stater præoperativt. Selvom der ikke er nogen data, der viser, at præoperative venøse undersøgelser er effektive til at reducere DVT-eller PE-risiko hos transpersoner, vi udfører nu disse undersøgelser på alle patienter umiddelbart før operationen. Patienten, der udviklede en DVT, gjorde det selv efter at have indført denne politik. I betragtning af hendes afvigende venøse patologi og tidligere historie med DVT er det imidlertid vanskeligt at ekstrapolere hendes resultat til andre patienter. Fremtidige undersøgelser skal evaluere østrogenregimer og sikkerhedsprotokoller for at begrænse trombogent potentiale i denne population.
5. Konklusioner
Sigmoid vaginoplasty er en pålidelig teknik til opnåelse af tilfredsstillende vaginal dybde, der er både seksuelt funktionel og behagelig for patienten. Proceduren er en samarbejdsvirksomhed, der kræver en dygtig laparoskopisk kirurg, transgender medicin team, og plastikkirurg til at arbejde sammen med patienten for optimalt at nå deres mål. Det er nu vores standard for pleje at tilbyde denne operation til vores transfemale patienter med phalluslængde på mindre end 4,5 tommer eller 11,4 centimeter.
offentliggørelse
Ajani Nugent, M. D.; Joseph Kuhn, B. S.; Meghan Janette, B. S.; og Heidi Bahna, M. D., bidrager med forfattere.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter vedrørende offentliggørelsen af denne artikel.
