Retningslinjer for klinisk praksis til håndtering af forstoppelse hos voksne. Del 1: Definition, ætiologi og kliniske manifestationer | gastroenterolog Kurra y hepatolog Karra (engelsk udgave)

introduktion

forstoppelse er et symptom, der lider af et stort antal mennesker, og som er forårsaget af multifaktorielle årsager. Mange mennesker har oplevet forstoppelse på et eller andet tidspunkt i deres liv, selvom det normalt forekommer i en begrænset periode og ikke er et alvorligt problem. Langvarig forstoppelse påvirker kvinder og ældre voksne oftere. Det er en lidelse, der har en negativ indvirkning på folks trivsel og livskvalitet. Det er en almindelig årsag til lægekonsultation i primærplejen og behandles ved selvmedicinering af en høj andel af den berørte befolkning. At kende årsagerne, forebygge, diagnosticere og behandle forstoppelse vil gavne mange af de berørte.

for at kliniske beslutninger skal være passende, effektive og sikre, skal fagfolk konstant opdatere deres viden. Denne retningslinje for klinisk praksis (CPG) om håndtering af kronisk forstoppelse hos voksne patienter beskriver effektiv behandling af denne lidelse ved hjælp af en koordineret og tværfaglig tilgang med deltagelse af primær og specialiseret pleje.

metodologi

professionelle repræsentanter for de involverede videnskabelige samfund og metodologer deltog i forberedelsen af denne CPG. Alle de væsentlige kriterier, der henvises til i vurderingen af retningslinjer, forskning og evaluering for Europa (enig) (http://www.agreecollaboration.org/), et værktøj designet til at hjælpe producenter og brugere af CPG og betragtes som standarden for deres forberedelse, er blevet taget i betragtning ved udarbejdelsen af denne retningslinje.

til klassificering af den videnskabelige dokumentation og styrken af anbefalingerne blev klassificering af anbefalinger vurdering, udvikling og evaluering arbejdsgruppe (GRADE system) (http://www.gradeworkinggroup.org/)1-3 (tabel 1 og 2) anvendt.

når der var udarbejdet et komplet udkast til guiden, fremlagde de eksterne korrekturlæsere, der var repræsentanter for de forskellige relaterede specialiteter, deres kommentarer og forslag.

Definition

forstoppelse er karakteriseret ved vanskelige eller sjældne afføring, ofte ledsaget af overdreven anstrengelse under afføring eller en følelse af ufuldstændig evakuering.4 i de fleste tilfælde har den ikke en underliggende organisk årsag og betragtes som kronisk idiopatisk forstoppelse (CIC), også kendt som kronisk funktionel forstoppelse. Faktisk deler CIC flere symptomer med irritabelt tarmsyndrom med Forstoppelse (IBS-C), selvom i IBS-C skal mavesmerter/ubehag være til stede for at stille diagnosen.5 alligevel er der forfattere, der betragter CIC og IBS-C som 2 forskellige enheder og andre, der inkluderer dem som underafsnit af det samme spektrum.4-6

i henhold til Rom III-kriterierne defineres CIC som tilstedeværelsen i de sidste 3 måneder af 2 eller flere af de betingelser, der afspejles i tabel 3. Symptomerne skal være startet mindst 6 måneder før diagnosen, der skal kun være diarre efter afføringsmiddel, og IBS-kriterierne bør ikke opfyldes.5

størrelsen og betydningen af problemet

CIC er meget almindelig i den generelle befolkning rundt om i verden med en gennemsnitlig prævalens, som estimeret i 2 systematiske anmeldelser, på mellem 14% (95% CI: 12-17%)4 og 16% (95% CI: 0,7–79%).7 undersøgelserne udført i Spanien afslører en prævalens på 14-30%.8-10 CIC er mere udbredt hos kvinder4, 7, 10-12; dens udbredelse stiger gradvist efter 60 år.7 CIC er normalt langsigtet. I en nylig undersøgelse blev det observeret, at 68% af patienterne var forstoppede i 10 år eller mere.13

CIC er et stort problem ikke kun på grund af dets udbredelse, men også på grund af dets personlige, sociale, beskæftigelsesmæssige og økonomiske indvirkning. Dens fysiske og mentale indvirkning påvirker livskvaliteten og det personlige velbefindende.11,12,14 udgifterne til forstoppelse sundhedspleje og behandling er meget betydelige. Resultater af en undersøgelse udført i vores omgivelser indikerer, at forstoppelse bruger en betydelig mængde ressourcer, både i forhold til brugen af afføringsmidler og medicinske besøg.15

risikofaktorer

ud over alder og det kvindelige køn er der undersøgt en række etiologiske faktorer for CIC, hvis vurdering hovedsagelig kommer fra ukontrollerede undersøgelser og kortvarige interventioner.

det menes, at en lav-fiber kost bidrager til forstoppelse og mange læger anbefaler øget fiber indtag sammen med andre livsstilsændringer såsom forbedret hydrering og motion. Det videnskabelige bevis er imidlertid modstridende.7

nogle observationsstudier har vist, at fiberindtagelse er forbundet med en forbedring af forstoppelse16, mens andre ikke har gjort det.17,18 nogle undersøgelser har endda fundet, at reduktion af fiberindtag forbedrer forstoppelse og de tilhørende symptomer.18

resultaterne af en observationsundersøgelse (10.914 personer) viser, at lavt væskeindtag er en forudsigelse for forstoppelse for både kvinder (OR=1,3; 95% CI: 1,0–1,6) og for mænd (OR=2,4; 95% CI: 1,5–3,9).17

langvarig fysisk inaktivitet bremser fordøjelsesaktiviteten hos raske frivillige.19 nogle undersøgelser viser, at moderat fysisk aktivitet er forbundet med et fald i forekomsten af forstoppelse,16 mens andre omvendt finder andet.17,20

andre risikofaktorer forbundet med CIC er lave uddannelsesmæssige og socioøkonomiske niveauer,7,21 er overvægtige og fedme.7 en familiehistorie med forstoppelse, angst, depression og stressende livshændelser favoriserer også forstoppelse.7

årsager til forstoppelse

forstoppelse er et symptom og ikke en sygdom i sig selv og kan være en konsekvens af flere årsager. Sekundær kronisk forstoppelse kan være forbundet med en lang række sygdomme22 (Tabel 4) og/eller lægemidler22 (tabel 5). Når sekundære årsager er udelukket, overvejes CIC, hvilket er en konsekvens af primær funktionsnedsættelse af tyktarmen og anus-rektum.

Patofysiologi af primær forstoppelse

forstoppelse kan i det væsentlige være forårsaget af 2 mekanismer23: (1) langsom transit gennem de forskellige segmenter af tyktarmen og (2) afføringsforstyrrelser. Hos nogle patienter kan begge mekanismer være til stede, selvom der er en stor gruppe patienter, hvor ingen af disse abnormiteter ses. I disse tilfælde er forstoppelse forbundet med ændringer i rektal følsomhed, enten et fald i følsomhed eller en stigning i følsomhed og udgør en del af IBS-C.24

• 1)

  langsom colonic transit (colonic inerti). Dette kan skyldes metaboliske eller endokrine lidelser, systemiske sygdomme eller af visse lægemidler. Imidlertid kan det også være primært, muligvis forbundet med neuropatiske eller myopatiske lidelser i tyktarmsvæggen, som antydet af faldet i antallet af interstitielle celler af Cajal,25 eller det nedsatte respons på kolinerge stimulation observeret hos nogle af disse patienter.26 Da tarmindholdet forbliver længere i tyktarmen, øges absorptionen af vand og elektrolytter, hvilket resulterer i et fald i volumen og en hærdning af afføringen. Som følge heraf vil mængden af afføring, følelsen af behovet for at afværge og letheden ved at udvise afføring ved afføring blive reduceret. I nogle tilfælde kan stagnation af tarmindholdet føre til dannelse af faecalomer. Nedsættelsen af kolontransit kan også skyldes afføringsforstyrrelser, hvilket fremgår af det faktum, at succesen med behandling med anorektal biofeedback normaliserer kolontransit.27

• 2)

  afføring lidelse. Vanskeligheder ved afføring kan skyldes neurologiske abnormiteter såsom Hirschsprungs sygdom eller rygmarvsskader eller anatomiske ændringer såsom rektoceler, enterocele, intussusception osv. I de fleste tilfælde er der imidlertid ingen tegn på strukturelle ændringer eller neurologiske læsioner, der berettiger vanskeligheden ved udvisning, som anses for at være produceret af en funktionel defækationsforstyrrelse.28 den funktionelle defækationsforstyrrelse kan skyldes en eller flere af følgende tilstande:

  • a)

    reduktion af rektal følsomhed. Ankomsten af fæces i endetarmen stimulerer sensoriske receptorer, der sender impulser til hjernebarken gennem afferente nerveveje. Disse informerer hjernen om tilstedeværelsen af fæces i endetarmen og vil producere ønsket om at affæle. En ændring i rektumets følsomhed, nogle gange forbundet med et fald i rektal tone, kan resultere i primær forstoppelse.23

  • b)

    Dyssynergisk afføring eller dårlig koordinering under afføring. På tidspunktet for afføring er der en koordineret stigning i abdominalt tryk, hvilket opnås ved at kontrahere musklerne i abdominalvæggen og membranen og en afslapning af den analse sphincter, som er forbundet med en dråbe af perineum og korrigering af rektumets vinkel med analkanalen. Tre typer koordinationsabnormalitet eller dyssynergisk afføring er blevet beskrevet29: type (I) forøgelse af tilstrækkeligt rektalt tryk med paradoksal sammentrækning af den analse sfinkter under afføringsmanøvren; type (II) øget svagt eller utilstrækkeligt rektalt tryk og type (III) fravær af sfinkterafslapning med øget rektalt tryk. Type I og III vil producere en funktionel hindring for afføring, mens type II resulterer i nedsat fremdrift. Fremdrivningsmanglen kan være forbundet med en utilstrækkelig abdominalpresse eller nedsat kolonkontraktil aktivitet. Den praktiske betydning af at identificere de mekanismer, der producerer afføringsforstyrrelser, er, at de kan korrigeres ved anorektal biofeedback, hvilket har vist sig at være en meget effektiv behandling af afføringsforstyrrelser.30,31

forstoppelse med normal transit defineres som forstoppelse, selvom transporttiden for fæces gennem tyktarmen er normal.

Symptomermedicinsk historie

hos langt de fleste patienter er diagnosen CIC baseret på beskrivelsen af de symptomer og/eller tegn, der er registreret i medicinsk historie og resultaterne af den fysiske undersøgelse. Tre aspekter skal tages i betragtning: (1) overholdelse af de diagnostiske kriterier for kronisk forstoppelse, (2) Bestemmelse af årsagerne til forstoppelse og (3) påvisning af tegn på alarm. En detaljeret vurdering af tegn og/eller symptomer kan hjælpe med at skelne mellem forstoppelse på grund af langsom kolontransit og en funktionel defækationsforstyrrelse.

for at evaluere overholdelse af Rom III-kriterierne5 (tabel 3) skal patienten spørges om: symptomernes begyndelse og varighed; formen og konsistensen af afføringen: det anbefales at bruge Bristol-skalaen32 (Fig. 1); vanskeligheden ved evakuering: patienten skal spørges om belastning under afføring, følelsen af ufuldstændig evakuering, følelsen af blokering eller anal obstruktion og/eller behovet for at bruge fingermanøvrer til at udvise fæces; tarmbevægelsesfrekvens; ændringer i tarmvaner (vekslende diarre med forstoppelse) og mavesmerter; andre relevante aspekter såsom tilstedeværelsen af anal smerte under afføring, afføring haster og/eller fækal inkontinens.

for at bestemme de mulige disponerende årsager og faktorer skal patienten spørges om deres diæt-og livsstilsvaner, stofmisbrug, medicin (inklusive afføringsmidler), tarmvaner, patologisk historie og sygdomshistorie (fødselshændelser osv.) samt deres erhverv.

i tilfælde af tegn på alarm skal der udføres yderligere test for at udelukke en organisk årsag til forstoppelse33-35: Tegn på alarm inkluderer en pludselig ændring i vedvarende sædvanlig tarmrytme (>6 uger) hos patienter over 50 år, rektal blødning eller blodig afføring, jernmangelanæmi, vægttab, signifikant mavesmerter, familie eller personlig historie med kolorektal cancer (CRC) eller inflammatorisk tarmsygdom og håndgribelig masse.

fysisk undersøgelse

i tilfælde af forstoppelse skal der udføres en komplet fysisk undersøgelse, herunder abdominal undersøgelse, visuel inspektion af det perianale og rektale område og en digital rektalundersøgelse. En fysisk undersøgelse udføres for at se efter tegn på en organisk sygdom og for at evaluere tilstedeværelsen af masser, prolaps, hæmorider, sprækker, rectocele, fæces i endetarmen osv.

den digitale rektale undersøgelse evaluerer tonen i den analse sfinkter, både i hvile og under en afføring, og tilstedeværelsen af fæces i den rektale ampulla. Nylige undersøgelser viser, at digital rektal undersøgelse har stor sandsynlighed for at detektere bækkenbundsdyssynergi.36,37

comorbiditeter og komplikationer ved obstipation

sammenhængen mellem obstipation og relaterede gastrointestinale og ekstraintestinale comorbiditeter er ikke veldokumenteret.38 den tilgængelige evidens udledes af associeringsundersøgelser og viden om patogenesen af forstoppelse. I mange af disse undersøgelser er der imidlertid flere forvirrende faktorer, og der er en overlapning mellem kronisk forstoppelse og andre funktionelle gastrointestinale lidelser.38,39

en gennemgang af undersøgelser offentliggjort mellem 1980 og 2007 vurderede sammenhængen mellem forstoppelse og forskellige relaterede comorbiditeter, især de mest almindelige anorektale, tyktarms-og urologiske lidelser.38,40 – 42 de mest udbredte foreninger er: hæmorider, analfissurer, rektal prolaps og stercoral ulceration, fækal påvirkning, fækal inkontinens, megacolon, volvulus, divertikulær sygdom, urinvejsinfektioner, enuresis og urininkontinens. Mange af disse tilstande er også blevet identificeret i en nyere gennemgang, der inkluderer undersøgelser offentliggjort mellem januar 2011 og marts 2012.39 denne gennemgang evaluerer også andre ekstragastrointestinale comorbiditeter: overvægt, fedme, depression, diabetes og urinveje.39

de bredere undersøgelser af prævalensen og sammenhængen mellem de forskellige samtidige tilstande med kronisk forstoppelse kommer fra retrospektive kohortestudier ved hjælp af California Medicaid database43 og US Health Plan database44 (Tabel 6). Analysen af Medicaid-databasen under hensyntagen til den mulige detektionsforstyrrelse ændrer delvist de tidligere offentliggjorte resultater.38

anorektale komplikationerhaemorroider

flere retrospektive kohortestudier38,43 (Tabel 6) og prospektive studier har beskrevet en signifikant sammenhæng mellem kronisk forstoppelse og hæmorider. Det antydes, at det langvarige intra-abdominale tryk, der udøves på de venøse plekser og anorektal arteriovenøs anastomose, kan føre til lokale kredsløbssygdomme, såsom interne og/eller eksterne hæmorroider.38

Anal fissur

der er forskellige retrospektive analyser,der understøtter forholdet mellem kronisk forstoppelse og udseendet af anal fissurer38, 43 (Tabel 6). Det er blevet foreslået, at slimhindeskade skyldes en traumatisk virkning på grund af passage af hård fæces gennem rektalkanalen under sædvanlig defækationsstamme, lokal iskæmisk involvering og en vis anal sphincter dysfunktion.38

prolaps

rektal prolaps er en tilstand, der er kendetegnet ved fremspring af endetarmen gennem anus. At udføre hyppige og vedvarende Valsalva manøvrer kan være en medvirkende faktor. Nedsættelsen af kolontransit og motilitetsforstyrrelser har været relateret til udseendet eller forværringen af en rektal prolaps. En retrospektiv kohortestudie 43 beskrev en signifikant sammenhæng mellem kronisk forstoppelse og rektal prolaps (Tabel 6). En systematisk gennemgang (12 case series-undersøgelser) viser, at forstoppelse falder efter prolapsoperation.45

ulcera

flere retrospektive kohortestudier38,43 har beskrevet en signifikant sammenhæng mellem kronisk forstoppelse og ulcera (Tabel 6). Rektale sår er en usædvanlig, men sandsynligvis undervurderet komplikation, da stercoral perforeringer ofte identificeres som spontane, idiopatiske eller sekundære. Perforeringen kan gå ubemærket klinisk som mindre episoder med rektal blødning eller blive ekstremt kompliceret i tilfælde af infektion eller endda bakteriæmi med stercoral peritonitis med en meget alvorlig prognose.38 Det foreslås, at vedvarende tryk på væggen i tyktarmen og endetarmen ved en direkte virkning af masse på grund af den konstante tilstedeværelse af fækalt stof kan føre til en kronisk iskæmisk skade ledsaget af vægnekrose, hvilket forårsager stercoral Colon ulcera.

fækal impaction eller faecaloma

selvom undersøgelser designet til at vurdere ætiologi og risikofaktorer for fækal impaction ved kronisk forstoppelse er begrænsede, er data fra retrospektive undersøgelser konsistente med at antyde en højere risiko hos patienter med en tidligere diagnose af kronisk forstoppelse. Faktisk er fækal påvirkning en af de hyppigste komplikationer ved kronisk forstoppelse.38,43 denne tilstand er forårsaget af ophobning af fæces i den rektale ampulla (skønt den kan forekomme i både rektale og koloniale kanaler), hvor en periode med stasis, noget tab af kolonfunktion og anorektal følsomhed ledsaget af ændringer i hydrering kan føre til indtræden af faecalomer, der resulterer i påvirkning og obstruktion af tarmlumen.38

fækal inkontinens

flere undersøgelser har vist en positiv sammenhæng mellem kronisk forstoppelse og fækal inkontinens,38,43,44,46,47 oftest hos ældre og institutionaliserede patienter. Klinisk set manifesterer fækal inkontinens sig som den paradoksale lækage af løs eller semi-løs fæces omkring den blokerede afføring i rektal ampulla (overløb fækal inkontinens).

kolonkomplikationerdivertikulær sygdom

der er flere retrospektive undersøgelser,der understøtter en diskret sammenhæng mellem kronisk forstoppelse og divertikulær sygdom38,43, 44 (Tabel 6). Imidlertid forbliver rollen som kronisk forstoppelse usikker og repræsenterer sandsynligvis sameksistensen af to meget almindelige enheder38. Det antages, at langvarig kolontransittid og lavt volumen fæces er forbundet med en stigning i intraluminal tryk, hvilket kan føre til dannelse af pulsionsdivertikula på de svageste punkter i tyktarmsvæggen.

Megacolon

kronisk megacolon kan være sekundær til et avanceret stadium af ildfast kronisk forstoppelse eller til stede som en primær kolonsygdom. De fleste voksne med en idiopatisk megacolon har en lang historie med kronisk forstoppelse.38 det er blevet observeret, at tilstedeværelsen af megacolon i tilfælde af tidligere kronisk forstoppelse var 5 gange hyppigere end i dets fravær.38

Volvulus

Sigmoid volvulus er en almindelig årsag til tarmobstruktion. Det har flere årsager og er mere almindeligt hos patienter med en langvarig megacolon. Retrospektive undersøgelser har vist, at tilstedeværelsen af en volvulus er signifikant hyppigere i forbindelse med kronisk forstoppelse.38

kolorektal cancer

en systematisk gennemgang af observationsstudier (28 undersøgelser) konkluderer, at der ikke er nogen sammenhæng mellem forstoppelse og CRC.48 resultaterne af de 8 inkluderede tværsnitsundersøgelser viser, at tilstedeværelsen af forstoppelse som hovedindikation for koloskopi var forbundet med en lavere prævalens af CRC (OR=0,56; 95% CI: 0,36–0,89). I de 3 kohortestudier blev der observeret et ikke-signifikant fald i CRC hos patienter med forstoppelse (OR=0,80; 95% CI: 0,61–1,04). I de 17 case–control–undersøgelser var prævalensen af forstoppelse i CRC på den anden side signifikant højere end i kontroller uden CRC (OR=1,68; 95% CI: 1,29-2,18), men med signifikant heterogenitet og mulig publikationsforstyrrelse.

Ekstrakoloniske komplikationersurologiske lidelser

retrospektive og prospektive undersøgelser hos både voksne og børn antyder, at kronisk forstoppelse kan have et etiologisk forhold til tilstedeværelsen af urinvejsinfektioner, enuresis og urininkontinens.38,49-52

andre komplikationer

andre indirekte komplikationer kan være forårsaget af selve den terapeutiske tilgang, såsom bivirkningerne af lokale terapier (rektal slimhindeskade, selv med risiko for perforering, især hos svækkede patienter), synkopale episoder under manuel fjernelse af faecalomer eller bivirkninger af afføringsmedicin.

konklusioner

kronisk forstoppelse er en meget almindelig lidelse, der har tendens til at påvirke kvinder og ældre, og som kan udløses af flere årsager. Funktionel forstoppelse, selvom det kan betragtes som et almindeligt symptom, er forbundet med flere komplikationer, både i endetarmen eller tyktarmen, såvel som ekstraintestinale komplikationer. En grundig medicinsk historie og fysisk undersøgelse vil være nøglen til at bestemme den sandsynlige årsag til forstoppelse hos en individuel patient og vil blive brugt som vejledning til korrekt håndtering af tilstanden.

finansiering

finansieringskilder: denne retningslinje for klinisk praksis har modtaget ekstern finansiering fra Laboratorios Shire. Sponsorerne har ikke påvirket nogen fase af dens udvikling.

interessekonflikter

Jordi Serra er konsulent fra Norgine og arbejder sammen med Almirall, Allergan, Cassen-Recordati og Sespri; s Larslvia Delgado har været konsulent for Shire (Resolor) og Almirall (Constella); Enrico Rey: konferencer og forskningsfinansiering fra Almirall og Norgine Iberia; Fermirn Mearin, rådgiver for Laboratorios Almirall; Juanjo Mascort, Juan Ferrandis og Merc Marc har ingen interessekonflikt at erklære.