retningslinjer for praksis til behandling af Coccidioidomycosis

Resume

håndtering af patienter diagnosticeret med coccidioidomycosis involverer at definere omfanget af infektion og vurdere værtsfaktorer, der disponerer for sygdommens sværhedsgrad. Patienter med relativt lokaliserede akutte lungeinfektioner og ingen risikofaktorer for komplikationer kræver ofte kun periodisk revurdering for at demonstrere opløsning af deres selvbegrænsede proces. På den anden side kræver patienter med omfattende spredning af infektion eller med høj risiko for komplikationer på grund af immunsuppression eller andre allerede eksisterende faktorer en række behandlingsstrategier, der kan omfatte svampedræbende behandling, kirurgisk debridering eller begge dele. Amphotericin B vælges ofte til behandling af patienter med respirationssvigt på grund af Coccidioides immitis eller hurtigt progressive coccidioidale infektioner. Med andre mere kroniske manifestationer af coccidioidomycosis er behandling med fluconasol, detraconasol eller ketoconasol almindelig. Behandlingens varighed varierer ofte fra mange måneder til år, og for nogle patienter er kronisk suppressiv terapi nødvendig for at forhindre tilbagefald.

introduktion

Coccidioidomycosis resultater fra indånding af sporer (arthroconidia) af Coccidioides immitis. De fleste infektioner i USA forekommer inden for de største regioner i endemicity i det sydlige Californien, det sydlige Californien og det vestlige USA. Rejsende, der besøger disse regioner med endemicitet og immunsupprimerede patienter, hvor latente infektioner genaktiveres, kan kræve medicinsk behandling i andre dele af landet .

af de anslåede 100.000 infektioner om året er halvdelen til to tredjedele subkliniske, og de fleste patienter med disse infektioner er beskyttet mod anden primære infektioner. Den mest almindelige kliniske præsentation i diagnosticerede tilfælde af coccidioidomycosis er akut eller subakut pneumonisk sygdom. Cirka 5% -10% af infektioner resulterer i resterende lungefølger, normalt knuder eller perifere tyndvæggede hulrum. En endnu mindre andel af alle infektioner, måske 0,5% -1,0%, resulterer i sygdomme relateret til kronisk lunge-eller ekstrapulmonal infektion. Selvom stort set ethvert sted i kroppen kan være involveret, involverer ekstrapulmonal formidling oftest huden, knoglesystemet og hjernehinderne .

mål. Formålet med denne praksisretningslinje er at give anbefalinger om, hvilke patienter med coccidioidomycosis sandsynligvis vil drage fordel af behandlingen, og for hvilke terapier der er mest passende til forskellige former for infektion.

behandlingsmuligheder. Coccidioidomycosis omfatter et spektrum af sygdomme, der spænder fra primær ukompliceret luftvejsinfektion, der løser spontant til progressiv lunge-eller formidlet infektion. Af denne grund varierer ledelsesstrategier meget fra patient til patient. Selvom sygdommen vil forsvinde hos de fleste patienter, der har tidlige infektioner uden specifik antifungal behandling, bør behandlingen rutinemæssigt omfatte gentagne patientmøder i 1-2 år, enten for at dokumentere opløsning eller for at identificere, så tidligt som muligt, tegn på lunge-eller ekstrapulmonale komplikationer. Patienter, der udvikler progressiv lungesygdom eller spredt sygdom, berettiger antifungal behandling, som typisk er forlænget—potentielt livslang—især for patienter med åbenlyse immunkompromitterede tilstande. Nøjagtige ledelsesretningslinjer for disse kliniske former varierer afhængigt af sygdomstype og skal til en vis grad individualiseres. For eksempel behandles rollen som kirurgisk debridering, som i nogle tilfælde er en kritisk komponent i terapi, ikke i denne praksisretningslinje. Imidlertid vil alle patienter med progressiv eller spredt sygdom kræve en kombination af periodiske fysiske undersøgelser, laboratorieundersøgelser og radiologiske undersøgelser for at vejlede ledelsesbeslutninger.

specifikke svampemidler (og deres sædvanlige doser) til behandling af coccidioidomycosis inkluderer amphotericin B (0,5–0,7 mg/kg/D iv), ketoconasol (400 mg/d po), fluconasol (400-800 mg/d po eller iv) og amphotericin (200 mg b.I.d. po). Hvis det anvendes, kan måling af serumkoncentrationer af det efter 2 uger afgøre, om absorptionen er tilfredsstillende. Generelt, jo hurtigere progressiv en coccidioidal infektion er, jo mere sandsynligt vil amphotericin B blive valgt af de fleste myndigheder til indledende behandling. Omvendt er subakutte eller kroniske præsentationer mere tilbøjelige til at blive behandlet oprindeligt med en acole.

resultater. Ønskede resultater af behandlingen er opløsning af tegn og symptomer på infektion, reduktion af serumkoncentrationer af antistoffer mod C. immitis og tilbagevenden af funktion af involverede organer. Det ville også være ønskeligt at forhindre tilbagefald af sygdom ved seponering af behandlingen, selvom den nuværende terapi ofte ikke er i stand til at nå dette mål.

bevis. Før tilgængeligheden af svampedræbende behandling afslørede den naturlige historie med indledende lungeinfektioner, at disse infektioner forsvandt hos mindst 95% af patienterne. Randomiserede, prospektive kliniske forsøg med svampemidler er ikke afsluttet for at afgøre, om lægemiddelterapi fremskynder opløsningen af øjeblikkelige symptomer eller forhindrer efterfølgende komplikationer.

offentliggjorte rapporter om iv amphotericin B-behandling af kronisk lunge-eller ekstrapulmonal nonmeningeal coccidioidomycosis er begrænset til et lille antal patienter behandlet i åbne, ikke-randomiserede studier . Behandling af coccidioid meningitis med intratekal amphotericin B er rapporteret som akkumuleret erfaring fra individuelle efterforskere .

responsen af symptomatiske kroniske pulmonale og ekstrapulmonale disseminerede infektioner på flere orale antifungale midler er blevet undersøgt i store multicenter, åbne, ikke-tilfældige forsøg af Mycoses-studiegruppen såvel som andre efterforskere . De fleste patienter i disse undersøgelser blev behandlet i perioder fra måneder til år og havde udvist nedsat antal symptomer, forbedret udseende på røntgenbilleder af brystet eller af ekstrapulmonale læsioner, nedsatte koncentrationer af CF-type antistoffer i serum eller CSF og omdannelse af sputumkulturer fra positiv til negativ for C. immitis. Opfølgningskulturer af prøver fra ekstrapulmonale læsioner ville ofte have krævet invasive procedurer og blev ofte ikke udført. Desuden, når behandlingen blev stoppet, gentog disse abnormiteter ofte, hvilket tyder på, at sterilisering af læsioner ikke blev gennemført . Et randomiseret forsøg med denne medicin er afsluttet, og resultaterne vil snart være tilgængelige.

værdier. Hovedværdien ydes til patienter, der modtager behandling. Coccidioidomycosis er ikke smitsom ad luftvejen; derfor vil kontrol med individuelle infektioner ikke have yderligere folkesundhedsfordel.

fordele, skader og omkostninger. Tidlig identifikation og behandling af komplikationer vil reducere mængden af vævsdestruktion og deraf følgende sygelighed. Effektiv terapi er potentielt livreddende.

brug af amphotericin B giver ofte uheldige effekter. Kirurgiske risici afhænger af den specifikke procedure.

omkostningerne ved svampedræbende medicin er høje i størrelsesordenen $5000–$20.000 pr. Til behandling af kritisk syge patienter med coccidioidomycosis er der betydelige ekstraomkostninger, herunder intensivpleje i mange dage eller uger.

ledelse af kliniske enheder

i de følgende afsnit er der beskrivelser af ledelsesstrategier for flere manifestationer af coccidioidomycosis. Hver anbefaling efterfølges af en parentetisk henvisning til sygdommens kategori og grad. Kategorien (A–E) angiver styrken af hver anbefaling for eller imod brug, og karakteren (I, II eller III) angiver kvaliteten af den dokumentation, som anbefalingen er baseret på (Se Sobel for definitioner af kategorier og karakterer).

beskrivelserne blev udviklet gennem en række udkast revideret af et skriveudvalg sammensat af de største bidragydere af patienter til kliniske forsøg med nye terapier mod C. immitis infektioner. Det næstsidste udkast blev gennemgået til kommentar af sundhedspersonale i en åben session den 3.April 1998 i forbindelse med det årlige møde i coccidioidomycosis Study Group i Visalia, Californien.

Primær Respiratorisk Infektion

Ukompliceret. Håndtering af primære luftvejsinfektioner på grund af C. immitis er meget kontroversiel på grund af manglen på potentielle, kontrollerede stier. For mange, hvis ikke de fleste patienter, kan ledelsen stole på periodisk revurdering af symptomer og radiografiske fund for at sikre opløsning uden antifungal behandling. På den anden side foreslår nogle myndigheder behandling af alle symptomatiske patienter (CIII). Samtidige risikofaktorer (dvs.HIV-infektion, organtransplantation eller høje doser kortikosteroider) eller tegn på usædvanligt alvorlige infektioner bør føre til påbegyndelse af antifungal behandling (AII). Diagnose af primær infektion i tredje trimester af graviditeten eller umiddelbart i postpartumperioden bør rejse hensyn til behandling (AIII). Under graviditet er amphotericin B den valgte behandling, fordi fluconasol og sandsynligvis andre antifungale midler er teratogene (Aiii).

selvom udtalelsen varierer med de mest relevante faktorer for at bedømme sværhedsgraden, er almindeligt anvendte indikatorer vægttab på >10%, intens nattesved vedvarende i >3 uger, infiltrater, der involverer mere end halvdelen af 1 lunge eller dele af begge lunger, fremtrædende eller vedvarende hilar adenopati, koncentrationer af CF-antistof mod C. immitis af >1:16 , som bestemt ved en referencemetode eller en tilsvarende titer, manglende udvikling af dermal overfølsomhed over for coccidioidale antigener, manglende evne til at arbejde eller symptomer, der vedvarer i >2 måneder. Personer af afrikansk eller filippinsk afstamning har en højere risiko for formidling, og denne kendsgerning kan også tages i betragtning (BIII). Almindeligt ordinerede terapier inkluderer aktuelt tilgængelige orale antisvampe i deres anbefalede doser. Kurser med typisk anbefalet behandling spænder fra 3 til 6 måneder.

diffus lungebetændelse. Når bilaterale reticulonodulære eller miliære infiltrater produceres af C. immitis, er der sandsynligvis en underliggende immundefekttilstand. Terapi starter normalt med amphotericin B (AIII). Flere ugers behandling er ofte påkrævet for at frembringe klare tegn på forbedring. Efter denne tid under rekonvalescens kan amphotericin B-behandling seponeres og erstattes med oral antifungal behandling (BIII). I kombination bør den samlede behandlingsvarighed være mindst 1 år, og for patienter med svær immundefekt bør oral acolbehandling fortsættes som sekundær profylakse (Aiii). Fordi diffus lungebetændelse på grund af C. immitis normalt er en manifestation af fungæmi, bør patienter evalueres for andre ekstrapulmonale læsioner, der også kan kræve opmærksomhed.

lungeknude, asymptomatisk

hvis en ensom knude bestemmes at skyldes C. immitis ved ikke-invasive midler eller ved finnålsaspiration, er specifik antifungal behandling eller resektion unødvendig (EIII). Tilsvarende anbefales ikke antifungal behandling i mangel af signifikant immunosuppression, hvis læsionen er fuldstændig resekteret, og diagnosen bestemmes ud fra undersøgelse af det udskårne væv.

Lungehulrum

Asymptomatisk. Mange hulrum på grund af C. immitis er godartede i deres forløb og kræver ikke intervention. Sådanne hulrum har levedygtig svamp, og kulturer af sputum eller andre respiratoriske sekretioner giver almindeligvis kolonier af C. immitis. De fleste myndigheder anser ikke disse egenskaber ved asymptomatiske hulrum tilstrækkelig grund til at indlede behandling. I mangel af kontrollerede kliniske forsøg mangler vi desuden bevis for, at antifungal behandling har en salutær virkning på forløbet af asymptomatiske coccidioidale hulrum (BIII). Med tiden forsvinder nogle hulrum, hvilket undgår behovet for intervention. Selvom ubestemt opfølgning uden intervention er passende for mange patienter, kan eventuel resektion fra 1 til flere år efter, at hulrummet er identificeret, anbefales for at undgå fremtidige komplikationer, især hvis hulrummet stadig kan påvises efter 2 år, hvis det viser progressiv forstørrelse, eller hvis det umiddelbart støder op til pleura (BIII).

symptomatisk. Komplikationer af coccidioidale hulrum er lokalt ubehag, superinfektion med andre svampe eller muligvis bakterier eller hæmoptyse. Hvis disse komplikationer opstår, kan oral behandling med antifungale midler resultere i forbedring, selvom gentagelse af symptomer, i det mindste hos nogle patienter, forekommer ved ophør af behandlingen. Hvor de kirurgiske risici ikke er usædvanligt høje, vil resektion af lokaliserede hulrum sandsynligvis løse problemet og kan anbefales som en alternativ tilgang til kronisk eller intermitterende behandling.

bristet. Ruptur af et coccidioidalt hulrum i pleuralrummet, der resulterer i pyopneumotoraks, er en sjælden, men velkendt komplikation . For unge, ellers raske patienter er kirurgisk lukning ved lobektomi med dekortikation den foretrukne behandling (AII). Antifungal behandling anbefales til dækning, især i akutte tilfælde med aktiv sygdom, forsinkelse af diagnosen eller sameksisterende sygdomme (CIII). For patienter, for hvilke diagnosen blev forsinket i 1 uge, eller hos hvem der er sameksisterende sygdomme, er ledelsesmetoder mindre ensartede og kan omfatte behandlingsforløb med amphotericin B eller orale antifungale midler før operation eller dræning af brystrør uden kirurgi (CIII).

kronisk Fibrocavitær lungebetændelse

indledende behandling af kronisk fibrocavitær lungebetændelse er med orale antifungale midler (AII). Hvis patientens tilstand forbedres tilstrækkeligt, bør behandlingen fortsættes i mindst 1 år. Hvis behandlingen ikke er tilfredsstillende, skifter alternativerne til et alternativt antifungalt middel, hvilket øger dosis af amfotericin B (BIII), hvis det oprindeligt blev valgt, og administrerer behandling med amphotericin B (BIII). Kirurgisk resektion kan være en nyttig mulighed for ildfaste læsioner, der er godt lokaliserede, eller hvor der er forekommet signifikant hæmoptyse.

Dissemineret Infektion, Ekstrapulmonal

Nonmeningeal. Behandlingen indledes normalt med orale antifungale midler (AII). I kliniske forsøg er der anvendt 400 mg / d ketoconsulin, dioconsulin eller fluconasol. Nogle eksperter anbefaler højere doser af biii. Amphotericin B er alternativ terapi, især hvis læsioner ser ud til at forværres hurtigt og er på særligt kritiske steder såsom rygsøjlen (BIII). Doseringen af amphotericin B svarer til den til behandling af diffus coccidioid lungebetændelse, selvom varigheden kan være længere. Kirurgisk debridering eller stabilisering er en lejlighedsvis vigtig, hvis ikke kritisk supplerende foranstaltning.

Meningitis. Behandling med oral fluconasol foretrækkes i øjeblikket. Doseringen anvendt i rapporterede kliniske forsøg var 400 mg/d (AII) . Nogle læger begynder behandling med 800 eller 1000 mg/d. Doser på 400-600 mg / D er også rapporteret at være sammenligneligt effektive (BII). Nogle læger indleder behandling med intratekalt amphotericin B ud over en acole på baggrund af deres tro på, at svarene er mere hurtige med denne tilgang. Dosis og varighed af intratekalt amphotericin B i denne situation er ikke defineret (CIII). Patienter, der responderer på Acol-behandling, bør fortsætte denne behandling på ubestemt tid (AIII).

Hydrocephalus kræver næsten altid en shunt for dekompression (AIII). Hydrocephalus kan udvikle sig uanset hvilken terapi der anvendes, og det er ikke nødvendigt at skifte til alternativ terapi (BIII). Patienter, der ikke reagerer på behandling med amfotericin B, er kandidater til intratekal amfotericin B-behandling med eller uden fortsat behandling med amfotericin B. Den intratekale dosis af amphotericin B varierer normalt fra 0, 01 til 1, 5 mg; det administreres med intervaller fra daglig til ugentlig, begyndende ved en lav dosis og øges, indtil patientintolerance vises.