sammenligning af effekten af Lidocaine versus en Lidocaine-bupivacain-kombination i en Periprostatisk nerveblok, der gennemgår transrektal ultralydstyret prostatabiopsi: et dobbeltblind randomiseret kontrolleret forsøg

abstrakt

introduktion: At bestemme, om en kombination af den langtidsvirkende lokalbedøvelse, bupivacain og lidokain er bedre end lidokain alene i den langvarige smertekontrol, som er et kortvirkende bedøvelsesmiddel. Materialer og metoder: i gruppe 1 blev periprostatisk nerveblok påført begge neurovaskulære områder med 2% lidokain (5 ml) i en isotonisk opløsning (5 ml). I gruppe 2 blev kombinationen af 2% lidocain (5 ml) og 5 mg/ml bupivacain (5 ml) anvendt til PPNB. Resultater: i de første 30 minutter var de gennemsnitlige VAS-scoringer for gruppe 1 og 2 henholdsvis 2,1 purpur 0,2 og 1,2 purpur 0,1 (p = 0,002). VAS-score i gruppe II bestemt ved 1, 2, 4, 6 og 8 timer efter biopsien var signifikant lavere, da den var (p konklusion: mens periprostatisk nerveblok til sen fase smertekontrol, anvendelse af en kombination af en langtidsvirkende lokalbedøvelse, såsom bupivacain, er effektiv med hensyn til smertekontrol og patientkomfort.

Kurt 2016 S. Karger AG, Basel

introduktion

prostatacancer (PCa) er den mest almindelige kræft hos mænd i vestlige lande . En prostata biopsi blev først udført i 1930 ‘ erne under vejledning af fingrene; biopsier blev senere udført gennem en transperineal tilgang og endelig en transrektal procedure som defineret af Astraldi . De faktorer, der forårsager smerte under en prostatabiopsi, inkluderer: indtræden af en transrektal ultralyd (TRUS) sonde i endetarmen, TRUS-sondens indvendige bevægelser, sondens størrelse og geometri, passage af en nål gennem både rektalvæggen og prostatakapslen og smerter forbundet med at hente kernebiopsier.

spidsen af prostata rapporteres at være det mest smertefulde område under biopsien. Årsagen til dette skyldes, at innerveringen af den anorektale slimhinde under dentatlinjen overvejende er somatisk nervevæv . Under en prostata biopsi, da biopsi nåle passerer gennem rektalvæggen over dentatlinjen, hvor fornemmelser reduceres, er størstedelen af smerten forbundet med nålens indtrængning i kapslen af prostata. Nervefibrene, der stammer fra den presakrale og hypogastriske pleksus, er opdelt i grene af den prostatiske pleksus, og de har et kursus sammen med prostatiske vaskulære pedikler. Posterolaterale nervefibre menes at være den vigtigste kilde til innervering for prostata . Direkte kontakt af nålen med nerver kan også forårsage smerte .

prostata biopsier er blevet udført ved hjælp af forskellige metoder til anæstesi og analgesi. Intrarektal lokalbedøvelse, periprostatisk nerveblok, intraprostatisk anæstesi, bækkenplekseblok, en kaudal blok og en pudendal nerveblok er nogle af de anvendte metoder. Desuden anvendes ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, tramadol, propofol, midasolam og ilt til analgesi og anæstesi. Blandt disse er de mest almindeligt anvendte metoder periprostatiske nerveblokke og rektal lidokain gel applikationer . Nuværende protokoller antyder kombinationen af periprostatisk nerveblok (PPNB) og intrarektal lokalbedøvelse før prostatabiopsi, da disse giver en meget effektiv smertekontrol under biopsien.

materialer og metoder

efter opnåelse af etisk godkendelse blev i alt 200 patienter, der havde gennemgået en TRUS-styret biopsi, inkluderet i undersøgelsen. Alle patienter blev inkluderet i programmet på grund af en unormal digital rektalundersøgelse og/eller et forhøjet PSA-niveau (gir 4 ng/ml). Patienter med neurologiske lidelser, der forårsager reducerede perianale og/eller rektale fornemmelser, dem med allergi mod lidokain eller andre lægemidler eller patologier, der kunne øge smerten forbundet med en biopsi, såsom en anal fissur, blev udelukket fra undersøgelsen. Medicinerne hos patienter, der tog aspirin og antikoagulantia, blev afbrudt en uge før biopsiproceduren. Efter bestemmelse af behovet for en prostatabiopsi og modtagelse af patienters standardinformerede samtykkeformularer blev patienterne informeret om detaljerne i undersøgelsen. En anden samtykkeformular blev taget fra patienter, der havde accepteret at deltage i undersøgelsen frivilligt. En periprostatisk nerveblok blev anvendt som anæstesimetode og blev påført ved en injektion i vinklen mellem den bilaterale basale prostata og de sædvanlige vesikler.

patienter blev tilfældigt opdelt i 2 grupper. I gruppe I blev periprostatisk blok påført begge neurovaskulære områder med 2% lidokain (5 ml) i en isotonisk opløsning (5 ml). I gruppe 2 blev kombinationen af 2% lidocain (5 ml) og 5 mg/ml bupivacain (5 ml) anvendt til PPNB. Begge anæstetiske opløsninger anvendt i denne undersøgelse havde samme farve og Mængde 10 ml. Bedøvelsesindholdet var ukendt for både biopsipatienterne og urologerne. Biopsien og patientopfølgningen blev udført af den samme urolog (A. H. y). Løsningerne blev fremstillet i et separat miljø af en sygeplejerske. TRUS og biopsi processer blev udført med en fuldautomatisk biopsi nål ved hjælp af endoprobe (vi brugte end fire probe) fra en General Electric logi P5 mærke rimelig størrelse ultralyd enhed ved 6,5 Mhms, mens patienten var i venstre lateral decubitus position med bøjede knæ og hofte. Patienterne tog 2 g cefasolin 30 minutter før biopsien til profylakse og brugte 500 mg cefacin og 500 mg i 5 dage efter biopsiproceduren. Patientkomforten er en vigtig faktor i TRUS-styret prostatabiopsi. Vi udførte patientforberedelse og positionering som retningslinjer. Vi brugte smøremidler til instrumenter, når sonden placeres. Vi brugte også topisk anæstesi med prilocaine-lidocaine creme påført analringen. En PPNB blev udført 5 minutter før biopsiproceduren. En 22-gauge Chiba-nål blev brugt til bedøvelsesinjektionen. Efter anbringelse af sonden blev prostataens tværgående og sagittale planer overvåget, og prostatavolumenet blev målt. Asymmetri eller hypoechoiske områder blev bestemt. Biopsiproceduren blev udført med en BARD mærke 18-gauge 25 cm fuldautomatisk Tru-Cut biopsi nål. Patienterne blev bedt om at definere smerten med en 10-punkts visuel analog skala (VAS), som tidligere var blevet forklaret for dem i detaljer. Varigheden af biopsiproceduren blev bestemt som den tid, der blev brugt mellem anbringelse af sonden og senere fjernelse af sonden efter afslutning af den sidste biopsi. Smerteforespørgslen blev udført, mens sonden blev anbragt, idet biopsien blev taget, 30 minutter, 1 time, 2 timer, 4 timer og 8 timer efter proceduren ved VAS-scoring. Efter 8 timer blev patienterne spurgt, om en anden biopsi kunne udføres, hvis det var nødvendigt.

komplikationer efter 8 timer og 48 timer (f.eks. anal blødning, hæmaturi, infektion) efter biopsiproceduren blev undersøgt. Men efter dage blev disse komplikationer let behandlet. Statistiske analyser blev udført med SPSS-programmer til vinduer 17. Pearsons chi-kvadrat-test, Fishers chi-kvadrat-test og en Mann-Hvidney U-test blev brugt i de statistiske analyser. En p-værdi på < 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. Tilstrækkeligheden af antallet af patienter blev vurderet ved en effektanalyse.

resultater

i gruppe 1 (lidocaine) var der i alt 91 patienter med en gennemsnitlig alder på 68, 8 i forhold til 1, 1 år. I gruppe 2 (lidocaine + bupivacain) var der 109 patienter med en gennemsnitlig alder på 68,1 0,9 år. I gruppe 1 blev 14-core udvidede biopsier taget fra 87 patienter, og 24-core mætningsbiopsier blev taget fra 4 patienter, hvis første biopsi kom enten atypisk lille acinar proliferation (ASAP) eller prostatisk intraepitelial neoplasi (PIN). I gruppe 2 blev 14-core udvidede biopsier taget fra 102 patienter, og 24-core mætningsbiopsier blev taget fra syv patienter, hvis første biopsi kom, blev bestemt ASAP eller PIN. Derudover var de gennemsnitlige prostatavolumener hos patienter i gruppe 1 og 2 henholdsvis 90,6 liter 5,6 ml og 83,8 liter 4,2 ml. De gennemsnitlige PSA-værdier for gruppe 1 og 2 var henholdsvis 21,2 g 3,5 ng/ml og 27,6 g 3,9 g/ml. Den gennemsnitlige biopsitid i begge grupper var 4,2 min. Der var ligheder mellem grupper med hensyn til PSA-værdier, prostatavolumen, biopsitid og demografiske data. Prostatavolumener af patienterne efter grupper, PSA, biopsivarighed, patientalder, patientvægt, gennemsnitlig patienthøjde og standardafvigelser er opsummeret i tabel 1.

fra det første øjeblik, hvor sonden blev placeret, var gennemsnitlige VAS-scoringer af patienter i gruppe 1 og 2 henholdsvis 3,05 liter 0,2 og 2,7 liter 0,2. Under biopsien var de gennemsnitlige VAS-scoringer henholdsvis 2,6 g 0,2 og 2,3 g 0,3 g i gruppe 1 og 2. Der var ingen statistisk signifikant forskel mellem grupper med hensyn til VAS-score under biopsien eller under Placering af sonden (p > 0,05). I de første 30 minutter efter biopsiproceduren var de gennemsnitlige VAS-scoringer for gruppe i og 2 henholdsvis 2,1 liter 0,2 og 1,2 liter 0,1; denne forskel var statistisk signifikant (p = 0,002). VAS-score i gruppe 2 bestemt ved 1, 2, 4, 6 og 8 timer efter biopsien var signifikant lavere end i gruppe 1 (p = 0,001, p < 0,001, p < 0,001, p = 0,001 og p = 0,004). Vas score sammenligninger målt under Placering af sonden, tager biopsi, og 30 minutter, 1 time, 2 timer, 4 timer, og 8 timer efter proceduren ved grupper og p-værdier er vist i tabel 2.

patienter blev også sammenlignet baseret på fjorten kernebiopsier og 24-kernemætningsbiopsier; der blev ikke fundet nogen signifikant forskel mellem grupperne med hensyn til antallet af biopsier og smerteforhold (p > 0,05). Patienter blev undersøgt efter 8 og 48 timer med hensyn til komplikationer inklusive anal blødning, hæmaturi og infektion; grupperne blev derefter sammenlignet med hensyn til komplikationsforhold. Nogle af disse komplikationer hos en patient; høj feber hos 12 patienter (13%); anal blødning og hæmaturi hos 17 (18%) patienter; kun hæmaturi, hos 4 patienter (4%) anal blødning blev kun observeret. Der blev ikke observeret komplikationer hos 57 (62%) patienter i gruppe 1. I gruppe 2 blev der ikke observeret feber hos nogen af patienterne. Anal blødning og hæmaturi blev set hos 11 (10%) patienter, hæmaturi hos 21(19%) patienter, og kun anal blødning blev fundet hos 5 (4%) patienter. Hos de andre 72 patienter (66%) blev der ikke fundet nogen komplikationer. Der var ingen statistisk signifikante forskelle mellem grupper med hensyn til komplikationsudvikling (p > 0,05).

gruppe 1-patienter blev spurgt, om de ville acceptere en genbiopsi i tilfælde af en medicinsk nødvendighed; herfra blev de klassificeret i 3 grupper. Der var 65 (71%) patienter i gruppe 1, der godkendte en re-biopsi, hvis det var nødvendigt; imidlertid godkendte 23 (25%) patienter ikke. De resterende 3 (3%) patienter havde ikke besluttet. I gruppe 2 godkendte 85 (78%) patienter om nødvendigt en genbiopsi; og 21 (19%) patienter godkendte ikke. De resterende 3 (3%) patienter havde ikke besluttet. Der var ingen statisk signifikant forskel mellem gruppe 1 og 2 med hensyn til antallet af patienter, der enten accepterede eller ikke accepterede en re-biopsi (p > 0,05).

ifølge de statistiske analyser blev tilstrækkeligheden af antallet af patienter til at opnå disse data evalueret ved en effektanalyse og fundet tilstrækkelig med et forhold på 96% til 99%.

Diskussion

under en prostatabiopsi med transrektal ultrasonografi indser patienterne, at de oplever fysiske og psykologiske traumer. Ifølge kliniske erfaringer er denne procedure bemærkelsesværdigt smertefuld, og mange mennesker har nægtet at gennemgå denne procedure . Smerten oplevet under en prostata biopsi fører til en kumulativ stigning i total smerte i forhold til antallet af kerner taget . Ifølge mange undersøgelser føler 65-90% af patienterne nervøse for en sekstant prostatabiopsi uden anæstesi, og 30% af patienterne føler betydeligt store mængder smerte . En sekstant biopsi udført uden anæstesi er en meget smertefuld og ubehagelig procedure. Den udvidede 12-kerne prostatabiopsi udført uden anæstesi fører imidlertid til en smerte, der beskrives som ligner den, der er forårsaget af tortur. Derfor kan prøver ikke tages korrekt, og patienter forlader proceduren inden afslutningen af operationsprocessen .

smerte er en subjektiv fornemmelse og er derfor meget vanskelig at måle. Smerteopfattelse og modstand er subjektive med variationer fra person til person. Smerten forbundet med en prostata biopsi er et komplekst fænomen med en fysisk og psykologisk karakter . God smertekontrol efter en prostatabiopsi kan forhindre negative resultater, herunder takykardi, hypertension og myokardisk iskæmi. Under en prostatabiopsi kan smerter skyldes følgende: placering af biopsiproben, indtagelse af biopsi og injektion til en PPNB . I en prostatabiopsi er en af de største udfordringer for undersøgelser vedrørende anæstesimetoder at bestemme den smerte, som patienterne føler. Til dette formål er det mest foretrukne smertescoringssystem VAS-metoden, som vi brugte i vores undersøgelse .

patienter, der gennemgik en første biopsi uden anæstesi og modtog en PPNB i den anden procedure, angiver, at der var en signifikant smertereduktion, når PPNB blev anvendt . Desuden faldt deres behov for anæstesi efter proceduren også. Leibovici et al. viste, at denne teknik er sikker og nem at anvende. En PPNB blev defineret for første gang for basal injektionsteknik af Nash i 1996 . I denne teknik beskriver Nash PPNB, der anvendes på det område, hvor nerverne er tæt på prostata, og de er endnu ikke forgrenede. Fedtvævet placeret mellem de sædvanlige vesikler og prostata giver et hyperechoisk billede med ultralyd. Der er dem, der kalder dette område som “mount Everest” . Et al. har undersøgt perikapsulære lidokaininjektioner til spidsen af prostata og vist dets effektivitet til at reducere smerter i TRUS-styrede prostatabiopsier. Vi foretrak at anvende injektioner til vinklen mellem den bilaterale basale prostata og de sædvanlige vesikler i overensstemmelse med beskrivelsen givet af Nash . Ifølge European Association of Urology guidelines er der imidlertid ingen forskel mellem at gøre injektionen ved enten den basale prostata eller spidsen af prostata .

en injektion til en komplet nerveblok skal udføres symmetrisk på begge sider, som vi har gjort i vores undersøgelse . Der er dog forfattere, der har foreslået ensidige injektioner. I nogle Centre er implementeringen af en intrarektal lidokaingel under en TRUS-styret biopsi blevet en standardprocedure. Da lidokain gel blev anvendt til alle patienter i vores undersøgelse, var det ikke muligt at have et komparativt resultat i denne sag. Baseret på vores erfaring foreslår vi imidlertid, at lidokaingel kan have en positiv effekt på smerter, mens både sonden placeres og under bedøvelsesinjektionen.

ifølge en undersøgelse med 75 patienter af Rabets et al. blev patienterne opdelt i 3 grupper: den første gruppe modtog ikke anæstesi, den anden gruppe modtog bupivacain kun for periprostatisk blok, og den tredje gruppe modtog en kombination af lidokain og bupivacain. Der var ingen forskel mellem den anden og tredje gruppe med hensyn til smertekontrol. Der var imidlertid signifikante forskelle i både den anden og tredje gruppe sammenlignet med den første gruppe med hensyn til smertekontrol. I modsætning til vores undersøgelse blev kun smerter under biopsien undersøgt, og langvarig smerte blev ikke undersøgt. Det kan kritiseres, at der ikke blev givet anæstesi til patienterne i den første gruppe under en sådan traumatisk procedure. Antallet af patienter inkluderet i undersøgelsen kan betragtes som et andet problem, der kan kritiseres. Det skal også bemærkes, at lidokain var effektivt i den første halve time og under biopsien til smertekontrol. Hvis langvarig smerte blev undersøgt, da der blev anvendt et langtidsvirkende bedøvelsesmiddel (bupivacain), ville denne undersøgelse have været mere meningsfuld. Bupivacain er en langtidsvirkende lokalbedøvelse; imidlertid starter dens virkning senere sammenlignet med effekten af lidokain . I den anden gruppe er det et andet diskutabelt resultat af undersøgelsen at have smertekontrol under biopsien svarende til den tredje gruppe. I en undersøgelse af Lee-Elliot et al. blev lidokain og en kombination af lidokain + bupivacain sammenlignet. Denne gruppe rapporterede, at VAS-score blev undersøgt ved en undersøgelse under biopsien, den første time og i løbet af de næste 7 dage. De rapporterede, at kombinationen af lidocaine + bupivacain giver bedre resultater for smertekontrol over langvarige perioder. Denne undersøgelse har en særlig betydning, da den viser, at smerter kan vare i en uge efter en prostatabiopsi . Der var dog ingen opfølgninger efter den første time af biopsien, og opfølgningsundersøgelserne mellem den første og syvende dag blev foretaget ved korrespondance. Den mest intense smerte forbundet med en prostatabiopsi mærkes under biopsiproceduren, og disse niveauer falder derefter. Derfor overvågede vi vores patienter i 8 timer efter proceduren og registrerede deres VAS-score for at evaluere de sene virkninger af lokalbedøvelse. I vores undersøgelse ligner undersøgelsen af Lee-Elliot et al., fandt vi, at der ikke var nogen signifikant forskel mellem den langtidsvirkende lokalbedøvelseskombinationsgruppe og lidokaingruppen med hensyn til VAS-score under biopsien. Men da vi undersøgte langvarig smerte, var kombinationen af lidokain og bupivacain signifikant bedre end med kun lidokain. De fleste undersøgelser har fokuseret på smerteoplevelse under proceduren. Imidlertid føler en betydelig del af patienterne også smerter efter proceduren. Antallet af undersøgelser relateret til undersøgelse af smerter efter proceduren er utilstrækkeligt til at diskutere vores langvarige smertesymptomer. I denne forstand mener vi, at vores undersøgelse giver et vigtigt bidrag til litteraturen. I denne undersøgelse har vi vist, at kombinationen af et langtidsvirkende bedøvelsesmiddel, såsom bupivacain, er effektiv i den sene fase af smertekontrol.

Re-biopsier er problemer, der forårsager angst for både patienten og urologen i nærvær af ASAP, PIN og aktivt overvågede patienter diagnosticeret med prostatacancer. Anæstesiens succes er vigtig for at reducere angst under den første biopsi. I vores undersøgelse godkendte 65 (71%) patienter i gruppe 1 og 85 (78%) i gruppe 2 at have en re-biopsi; der var ingen statistisk forskel mellem grupper med hensyn til godkendelse af en re-biopsi. Selvom effekten af langtidsvirkende lokalbedøvelse i langvarig smertekontrol blev vist, påvirker smerten under proceduren en patients adfærd mere med hensyn til en genbiopsi.

konklusion

PPNB er en nem og pålidelig teknik, der er blevet næsten standard i prostata biopsier. Denne metode er yderst fordelagtig med hensyn til smertekontrol og patientkomfort for især ambulante patienter. I PPNB er det mest anvendte lokalbedøvende middel lidokain. Mens periprostatiske nerveblokke er til smertekontrol i sen fase, er anvendelse af en kombination af en langtidsvirkende lokalbedøvelse, såsom bupivacain, effektiv med hensyn til smertekontrol og patientkomfort. Bupivacaine er en let tilgængelig og billig lokalbedøvelse, der også er pålidelig med hensyn til bivirkninger. Forberedelse og anvendelse af en kombination af lokalbedøvelse i en prostatabiopsi ændrer ikke procedurens varighed og gør ikke proceduren teknisk vanskeligere; de har imidlertid en signifikant positiv effekt på smertekontrol. Baseret på de data, vi har modtaget fra denne undersøgelse, tror vi, at vi kan anbefale kombinationen af lidokain og bupivacain, der skal bruges rutinemæssigt i PPNB.

etisk godkendelse

alle procedurer udført i undersøgelser, der involverede menneskelige deltagere, var i overensstemmelse med de etiske standarder.

godkendelse af etisk udvalg

IRB godkendt protokolnummer 23.01.2014/2/14.

forfatter kontakter

artikel / offentliggørelse detaljer

Copyright / Drug dosering / Disclaimer

ophavsret: Alle rettigheder forbeholdes. Ingen del af denne publikation må oversættes til andre sprog, gengives eller bruges i nogen form eller på nogen måde, elektronisk eller mekanisk, inklusive fotokopiering, optagelse, mikrokopiering, eller ved ethvert informationslagrings-og hentningssystem, uden skriftlig tilladelse fra udgiveren.
lægemiddeldosering: forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at lægemiddeludvælgelse og dosering, der er beskrevet i denne tekst, er i overensstemmelse med de nuværende anbefalinger og praksis på offentliggørelsestidspunktet. Imidlertid, i betragtning af igangværende forskning, ændringer i regeringens regler, og den konstante strøm af information vedrørende lægemiddelterapi og lægemiddelreaktioner, læseren opfordres til at kontrollere indlægssedlen for hvert lægemiddel for ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forholdsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel.
ansvarsfraskrivelse: udsagnene, udtalelserne og dataene i denne publikation er udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke af udgiverne og redaktøren(e). Udseendet af reklamer eller/og produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de annoncerede produkter eller tjenester eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren(e) fraskriver sig ansvaret for enhver skade på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller reklamerne.