Sammensat brud på håndleddet

en 52-årig mand præsenterer til akutafdelingen med en venstre håndledsskade efter et fald i jordoverfladen. Han siger, at han følte sig fint, før han gled på et vådt gulv i sit køkken. Der var intet tab af bevidsthed, svaghed, svimmelhed, brystsmerter eller forudgående sygdom, og han benægter hjertebanken. Han siger, at han ikke ramte hovedet og rapporterer ingen nakke-eller rygsmerter eller andre skader. Han har ingen andre klager. Der er ingen signifikant tidligere medicinsk historie, og der er ingen kendte risikofaktorer for osteoporose, selvom han ryger cigaretter.

ved fysisk undersøgelse er patientens vitale tegn normale, og han ser ud til at være i mild til moderat nød. Undersøgelse af hoved, nakke, ryg og torso er alle umærkelige. Undersøgelse af ekstremiteterne viser hævelse og ømhed diffust omkring venstre håndled med intakte impulser og fornemmelse, intakt hud og ingen spændte rum. Albuen og hånden er ikke ømme.

hans håndled røntgen fim er vist i Figur 1.

hvilken skade eller skader kan du identificere?

svar: der er 4 skader

røntgenfilmene demonstrerede følgende skader: ulnar styloidfraktur, “die-punch” intraartikulær distal radiusfraktur, scaphoidfraktur og endelig en anterior lunat dislokation (figur 2). Af disse er de to sidstnævnte de sværeste at se.

Diskussion

ulnar styloidfrakturen forskydes og visualiseres let på de tidligere visninger. Den distale radiusfraktur er ikke forskudt og involverer kun den ydre side af den distale radius. Det er en type die-punch fraktur forårsaget af, at scaphoidbenet drives direkte ind i den distale radius. Med denne type brud er scaphoid også ofte skadet.

scaphoidbenet, der sidder direkte distalt til radiusen på den radiale side af håndleddet, er også beskadiget med en ikke-forskudt brud i taljen eller midtdelen. Det er vigtigt at være opmærksom på det faktum, at scaphoidfrakturer ofte er radiografisk okkulte, og så hvis der er ømhed i snusboksen ved fysisk undersøgelse eller andre undersøgelsesresultater, der antyder en scaphoidskade, håndleddet skal splintes, og patienten behandles som om der var en brud uanset almindelige filmfund. For en potentiel scaphoidfraktur skal patienten henvises til ortopæd til endelig behandling, som kan omfatte forsinket radiografi og/eller MR, hvor sidstnævnte er mere følsom end almindelige film.

den endelige skade er en anterior lunate dislokation, som er vanskelig at se undtagen på sidebilledet, som ikke var inkluderet. Den komplette håndledsserie (figur 2) viser den lunate knogle vippet fremad til venstre. Bemærk, at i et lateralt billede af et normalt håndled sidder den proksimale capitatben i lunatets “kop”, men i det skadede håndled går denne justering tabt. (Se alle knoglerne i håndleddet.)

resultat

denne patient blev faktisk splintet for en håndledsbrud af den oprindelige udbyder, hvor de to sidstnævnte skader var gået glip af. Han vendte tilbage den næste dag, fordi smerten ikke blev lettet af hydrocodon, og den foregående dags røntgenfilm blev gennemgået. Den lunate dislokation blev reduceret med hjælp fra ortopædi, og smerten blev meget forbedret. Heldigvis var der ingen median nerveskade. Brudene helede godt med 6 ugers støbning.