Sammensatte mål for sundhedskvalitet: fornuftigt i teorien, problematisk i praksis / BMJ kvalitet og sikkerhed

by Posted on
  • akkreditering
  • anæstesi
  • holdninger

alle sundhedssystemer viser variation i kvaliteten af den leverede pleje, hvad enten det betyder adgang til primærplejeydelser,1 ambulanceresponsningstid,2 ulykke & Nødventetider3 eller behandlingsprocesser og resultater.4-6 overvågning af denne variation i kvalitet kan tjene flere formål: at informere patienter om, hvor bedst man kan søge pleje;7 at give klinikere mulighed for at sammenligne deres præstationer med deres jævnaldrende og dermed identificere mål for kvalitetsforbedringsindsats på lokalt niveau og støtte udviklingen af national politik. Men hvad alle disse har til fælles er en tillid til pålideligheden af dataene for at afspejle sundhedskvaliteten tilstrækkeligt—nogle gange en tvivlsom antagelse.

i BMJ kvalitet og sikkerhed har Hofstede et al8 behandlet en fælles situation, hvor udbydere (såsom hospitaler, generel praksis eller samfundsteams) rangeres efter deres præstationer på en kvalitetsindikator. Rangeringer bruges ofte til at foretage direkte præstationssammenligninger mellem udbydere og bruges til at identificere positive eller negative outliers. Endnu, en af ulemperne ved denne tilgang er, at udbydernes rækker kan være modtagelige for tilfældige udsving i indikatorerne. Præcisionen af placeringer, det er deres pålidelighed, skal derfor vurderes omhyggeligt, når man udvikler denne slags tilgange til rapportering af kvaliteten af plejen. Dette er især tilfældet,når betaling er knyttet til ydeevne, 9 eller når løbende kvalitetsforbedringsindsats kan undergraves af målefejl.

præstationsmål er drevet af patient case-blanding, forskelle i pleje og chance variation, med deres nøjagtighed til at reflektere over reel kvalitetsvariation bestemt af to komponenter.10 den første er pålideligheden af indikatoren for hver sundhedsudbyder. Denne komponent (‘usikkerhed inden for udbyderen’) er meget afhængig af antallet af patienter, der modtager den pågældende type pleje hos hver udbyder og vil sandsynligvis blive påvirket af tilfældig variation, især i mindre befolkningsgrupper. Den anden komponent er variansen i indikatorerne mellem udbydere. Denne ‘mellemudbyderusikkerhed’ vedrører den sande variation i indikatorerne mellem udbydere og tilsidesætter chancevariation inden for de enkelte udbydere. Disse forskelle er relevante, fordi pålideligheden af ranking system vil afhænge af både inden-udbyder og mellem-udbyder usikkerhed.

en måde at kombinere disse to usikkerhedskilder på er at måle ‘rangerbarheden’, defineret som forholdet mellem variation mellem hospitalet og summen af variation mellem hospitalet og variation inden for hospitalet ganget med 100.10 denne beregnede procentdel beskriver variationsniveauet på grund af ægte hospitalsforskelle i modsætning til tilfældig støj. Lave værdier for denne procentdel indebærer, at variation i ydeevne på tværs af hospitaler stort set afspejler chance, ikke sande forskelle i ydeevne. At henvise til denne situation som at have lav rangabilitet formidler ideen om, at hospitalsrangeringer er ustabile: chancevariation kunne lige så let have produceret helt forskellige placeringer. Derimod betyder høje værdier for rangerbarhed, at den mest observerede variation i ydeevne afspejler reelle forskelle mellem hospitaler – en given placering er således ret stabil.

Hofstede et al8 undersøge, om det er muligt at forbedre pålideligheden af placeringer baseret på kvalitetsforanstaltninger. To strategier vurderes: ved at kombinere indikatordata over flere år for at øge antallet af begivenheder (f.eks. rapportering af tilbagetagelsesrater baseret på antallet af optagelser, der finder sted over en flerårig periode snarere end et enkelt år) eller generere en sammensat foranstaltning ved at kombinere oplysninger fra to eller flere kvalitetsindikatorer. Begge tilgange kan forbedre rangerbarheden-alligevel med nogle ulemper med hensyn til nytten af kvalitetsindikatorerne, som vi vender tilbage for at diskutere.

Hofstede og kolleger gør brug af hollandske nationale medicinske registreringsdata for over en halv million patienter behandlet på 95 hospitaler, der indeholder indikatorer for dødelighed på hospitalet, opholdets længde og 30-dages tilbagetagelsesrater over 12 år. Forfatterne betragtede et rangabilitetsforhold Under 50% så lavt, mellem 50% og 75% som moderat og over 75% så højt. Resultater fra analysen viser, at begge strategier-indsamling af individuelle indikatorer over flere år eller kombination af flere indikatorer i en enkelt sammensætning-kan forbedre rangerbarheden betydeligt sammenlignet med brugen af et enkelt resultatmål. Endnu, sammensatte mål viste størst pålidelighed af placeringer i denne undersøgelse, og forfatterne konkluderer, at sammensatte mål giver mere information og mere pålidelige placeringer end at kombinere flere års individuelle indikatorer. Men der er selvfølgelig andre overvejelser, som vi nu tager fat på.

hvad er fordelene ved at bruge sammensatte foranstaltninger?

fokus på sammensatte kvalitetsforanstaltninger er rettidig, fordi de bruges i mange sundhedssystemer: Center for Medicare og Medicaid Services har for eksempel introduceret stjerneklassifikationer for at måle udførelsen af Medicare Advantage-planer og Del D-planer. Stjernebedømmelser er tilgængelige for fem kategorier, dækker aspekter såsom patientoplevelse og adgang, mens de samlede stjernebedømmelser for lægemiddelplaner er tildelt på tværs af fire kategorier, dækker aspekter såsom lægemiddelsikkerhed.11 i Tyskland gøres de samlede vurderinger offentligt tilgængelige for plejehjem og plejehjem, der dækker henholdsvis 59 og 34 enkeltkriterier på tværs af flere kvalitetsdimensioner.12 13

begrundelsen for vedtagelse af sammensatte foranstaltninger er enkel. I årenes løb er de indsamlede administrative data blevet tilgængelige og suppleret med elektroniske lægejournaler samt sygdomsspecifikke data fra revisioner og registre. Resultatet har været en spredning af resultatforanstaltninger, hvilket kan resultere i overbelastning af information. Sammensatte mål kan hjælpe med at kondensere denne enorme mængde information til en enkelt indikator, som er let at bruge og lover et overblik over ydeevnen.14 sammensatte foranstaltninger giver oplysninger, der opsummerer en række kvalitetsdimensioner. Dette kan især være nyttigt for patienter, der har tendens til at lægge stor vægt på flere forskellige aspekter af kvalitet, nemlig at de ønsker pleje, der er effektiv, sikker, patientcentreret og leveret medfølende.

begrænsninger af sammensatte foranstaltninger

de potentielle fordele ved sammensatte foranstaltninger kan opvejes af deres væsentlige begrænsninger (tabel 1). En uafhængig gennemgang af Health Foundation om tilgange til måling af kvaliteten af almen praksis i England afskrækkede udviklingen og formidlingen af sammensatte score.15 et problem er, at sammensatte foranstaltninger kan mangle evnen til at signalere ændringer i plejekvalitet, der er specifikke nok til at være målet for forbedringsprojekter. Kvalitetsforbedringsindsatsen er ofte rettet mod et specifikt problem med plejelevering og måles gennem et præcist defineret sæt indikatorer. Forbedringer i forhold til disse indikatorer kan ikke føre til ændringer i sammensatte foranstaltninger, der også omfatter oplysninger på andre kvalitetsområder.

se denne tabel:

  • Vis inline
  • Vis popup
tabel 1

fordele og ulemper ved sammensatte kvalitetsforanstaltninger

et andet problem er, at sammensatte foranstaltninger kan afhente potentielle afsmittende virkninger. For eksempel kan en reduktion i dødelighed føre til en efterfølgende stigning i hospitalsindlæggelser, da en større andel af patienterne nu overlever det oprindelige hospitalsophold, som ellers ville være død. Hvis en sammensat foranstaltning blev dannet ved at kombinere data om dødelighed og tilbagetagelsesrater, kan de to virkninger annulleres. En anden mulig form for spillover-effekt opstår, når forbedringer af et plejeområde kommer på bekostning af forringelser andre steder, for eksempel på grund af begrænsede ressourcer. Selvom sammensatte foranstaltninger foregiver at give et omfattende og afbalanceret syn på kvalitet på tværs af flere domæner, dette er kun muligt, hvis de nødvendige data er tilgængelige, men hvis data om nogle domæner mangler, så afspejles disse domæner ikke så godt, som de burde være på den sammensatte score, hvilket potentielt er vildledende.

selvfølgelig kan enkeltpersoner og interessentgrupper være forskellige i deres vurdering af den relative betydning af de grundlæggende foranstaltninger. For eksempel,patienter lægger stor vægt på at modtage pleje, der leveres medfølende og rettidigt, 16 mens klinikere undertiden lægger større vægt på levering af effektive behandlinger. En vigtig udfordring i brugen af sammensatte mål er derfor vejningen af udvalgte enkeltstående mål for at afspejle individuelle præferencer,17 med forskellige vejningsmetoder, der anvendes, såsom lige, tæller og mulighedsbaseret vægtning, eller vægtning på ekspertvurdering.18 Det er vigtigt, at for at sikre anvendeligheden af sammensatte foranstaltninger skal deres konstruktion og udvælgelse af resultatmål styres af det overordnede formål med deres anvendelse og tilpasses slutbrugeren. Sammensatte foranstaltninger kan være vildledende, når data om visse domæner, der er relevante for slutbrugeren, ikke er tilgængelige. Det kan også være udfordrende at justere sammensatte mål for confounders, der kan variere fra en kvalitetsindikator til den næste.

konklusion

klinikere, sundhedsledere og politikere er afhængige af pålidelige oplysninger for at træffe vurderinger om virkningen af tidligere initiativer på kvalitet og for at vejlede fremtidige forbedringer. Sammensatte foranstaltninger er en god ide i teorien, da de kan give en måde at give mening om det stigende antal foranstaltninger på forskellige aspekter af plejekvalitet. Ledsagerpapiret fandt også, at et sammensat mål for dødelighed på hospitalet, 30-dages tilbagetagelse og langvarig opholdstid viste bedre rangerbarhed end individuelle indikatorer for nogle vigtige medicinske og kirurgiske eksempler, der ofte blev udsat for præstationsmåling. Ja, rangerbarhed, der beskriver andelen af præstationsvariation på grund af ægte forskelle snarere end chance, repræsenterer en vigtig teknisk overvejelse for enhver præstationsforanstaltning.

i praksis lider sammensatte foranstaltninger imidlertid af betydelige begrænsninger på grund af manglende data, komplekse årsagssammenhænge og vanskeligheder med at indstille de rigtige vægte til at afspejle individuelle præferencer. Medmindre disse begrænsninger behandles, f.eks. ved at forbedre gennemsigtigheden omkring de sammensatte foranstaltningers iboende mål og begrænsninger, eller ved at give brugerne mulighed for at tilpasse kompositter til at afspejle individuelle præferencer,som kunne hjælpes gennem datavisualiseringsværktøjer, 19 deres vigtigste anvendelser handler sandsynligvis om at hjælpe patienter med at beslutte, hvor de skal hen til pleje, snarere end kvalitetsforbedring. Producenter af præstationsrangeringer kan bedre rådes til at kombinere data på tværs af flere år for at foretage konsekvensanalyser. I sidste ende skal formålet med kvalitetsmålingen dog som med enhver evaluering bestemme valget af foranstaltningen.

  1. ↵
    1. Irving G,
    2. Neves AL,
    3. Dambha-Miller H, et al

    . Internationale variationer i konsultationstid for primærlæge: en systematisk gennemgang af 67 lande. BMJ Åben 2017; 7: e017902.doi: 10.1136 / bmjopen-2017-017902

  2. ↵
    Rigsrevisionen, 2017. NHS ambulance services. https://www.nao.org.uk/wp-content/uploads/2017/01/NHS-AmbulanceServices.pdf

  3. ↵
    1. Giuntella O,
    2. Nicodemo C,
    3. Vargas-Silva C

    . Virkningerne af indvandring på NHS ventetider. J Sundhed Econ 2018; 58:123-43.doi: 10.1016 / j. jhealeco.2018.02.001

  4. ↵
    1. Friebel R,
    2. Hauck K,
    3. Aylin P, et al

    . Nationale tendenser inden for tilbagetagelsesrater i nødsituationer: en langsgående analyse af administrative data for England mellem 2006 og 2016. BMJ Åben 2018; 8: e020325-10.doi: 10.1136 / bmjopen-2017-020325

  5. ↵
    1. Friebel R,
    2. Hauck K,
    3. Aylin P

    . Centralisering af akutte slagtilfælde i London: konsekvensevaluering ved hjælp af to behandlingsgrupper. Sundhed Econ 2018; 27: 722-32.doi: 10.1002 / hec.3630

  6. ↵
    1. Friebel R,
    2. Dharmarajan K,
    3. Krumholts HM, et al

    . Reduktioner i tilbagetagelsesrater er forbundet med beskedne forbedringer i patientrapporterede sundhedsgevinster efter hofte-og knæudskiftning i England. Med Pleje 2017; 55:834-40.doi: 10.1097 / MLR.0000000000000779

  7. ↵
    1. Gutacker N,
    2. Siciliani L,
    3. Moscelli G, et al

    . Valg af hospital: hvilken type kvalitet betyder noget?J Sundhed Econ 2016; 50:230-46.doi: 10.1016 / j. jhealeco.2016.08.001

  8. ↵
    1. Hofstede SN,
    2. CEYISAKAR IE,
    3. Lingsma HF

    . Rangering af hospitaler: opnår vi pålidelighed ved at bruge sammensatte snarere end individuelle indikatorer?2019; 28: 94-102.doi: 10.1136-2017-007669

  9. ↵
    1. Friebel R,
    2. Steventon A

    . De mange mål for pay-for-performance og risikoen for utilsigtede konsekvenser. 2016; 25: 827-31.doi: 10.1136-2016-005392

  10. ↵
    1. van Dishoeck AM,
    2. Lingsma HF,
    3. Mackenbach JP, et al

    . Tilfældig variation og rangerbarhed af hospitaler ved hjælp af resultatindikatorer. 2011; 20: 869-74.doi: 10.1136/bmjk.2010.048058

  11. ↵
    Centre for Medicare & Medicaid Services, 2018. Medicare stjernebedømmelse. https://www.medicare.gov/find-a-plan/staticpages/rating/planrating-help.aspx (adgang til 25.juli 2018).

  12. ↵
    1. Spitsenverband G

    , Pflegenoten. https://www.gkv-spitzenverband.de/service/versicherten_service/pflegenoten_1/pflegenotenhinweise.jsp (adgang til 9. August 2018).

  13. ↵
    1. Rechel B,
    2. McKee M,
    3. Haas M, et al

    . Offentlig rapportering om kvalitet, ventetider og patientoplevelse i 11 højindkomstlande. Sundhedspolitik 2016; 120: 377-83.doi: 10.1016 / j. healthpol.2016.02.008

  14. ↵
    Nationalt Kvalitetsforum. Sammensatte mål evalueringsrammer og nationale frivillige konsensusstandarder for dødelighed og sikkerhed—sammensatte foranstaltninger: en konsensusrapport, 2009.

  15. ↵
    1. J,
    2. Spencelayh E,
    3. Hvordan A

    . Indikatorer for kvaliteten af pleje i generel praksis i England. London, England, 2015.

  16. ↵
    1. Joffe S,
    2. Manocchia M,
    3. uger JC, et al

    . Hvad værdsætter patienterne i deres hospitalsbehandling? Et empirisk perspektiv på autonomi centreret bioetik. J Med Etik 2003;29:103-8.doi: 10.1136 / jme.29.2.103

  17. ↵
    1. Schang L,
    2. Hynninen Y,
    3. Morton A, et al

    . Udvikling af robuste sammensatte mål for intervaller for sundhedsvæsenets kvalitet og dominansrelationer for skotske sundhedsråd. Soc Sci Med 2016;162:59–67.doi: 10.1016 / j. socscimed.2016.06.026

  18. ↵
    1. m,
    2. Restuccia JD,
    3. Rosen AK

    . Sammensatte mål for sundhedsudbyderens ydeevne: en beskrivelse af tilgange. Milbank 2015; 93: 788-825.doi:10.1111/1468-0009.12165

  19. ↵
    1. Barclay M,
    2. Dikson-Skov M,
    3. Lyratsopoulos G

    . Problemet med sammensatte indikatorer. BMJ Kval Saf . 2018: bmjk-2018-007798.doi: 10.1136-2018-007798

    1. Montori VM,
    2. Permanyer-Miralda G,
    3. Ferreira-Gontos i, et al

    . Gyldighed af sammensatte endepunkter i kliniske forsøg. BMJ 2005; 330: 594-6.doi: 10.1136 / bmj.330.7491.594

Published by admin

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.