Smertefuld forstoppelse: en forsømt enhed?
originale papirer
smertefuld forstoppelse: en forsømt enhed?
G. Bassotti, E. Carlani, M. Baldoni, N. Gull Lars1, B. Morossi1 og V. Villanacci2
gastroenterologi og Hepatologi sektion, Institut for Klinisk og Eksperimentel Medicin;
1kirurgisk onkologi sektion, Institut for kirurgiske videnskaber, University of Perugia;
22. Patologisektion, Spedali Civili, Brescia, Italien
korrespondance
abstrakt
funktionel kronisk forstoppelse er et almindeligt symptom i daglig klinisk praksis. Selvom definitionen af forstoppelse kan være variabel, er der normalt enighed om, at (i det mindste til forskningsformål) definitionen fra Rom-udvalget er nyttig. Imidlertid forbliver nogle blinde pletter eller skjulte vinkler, selv i de mere grundige klassifikationer; blandt disse er der smertefuld forstoppelse, en dårligt defineret, men klinisk stødt enhed. Denne artikel gennemgår den nuværende viden om smertefuld forstoppelse, forsøger at sammensætte de knappe tilgængelige data og indramme den i den mere generelle sammenhæng med kronisk forstoppelse.
nøgleord: mavesmerter. Forstoppelse. Irritabel tarmsyndrom.
introduktion
funktionel kronisk forstoppelse kan betragtes som et langvarigt symptom på ændret evakuering, defineret ved et reduceret antal afføring og/eller en unormal afføringslov (1). Dette symptom påvirker en betydelig procentdel af den voksne befolkning i vestlige lande (2), og det har vist sig at forringe livskvaliteten for patienter i multinationale undersøgelser (3).
i øjeblikket er de vigtigste diagnostiske kriterier for funktionel forstoppelse dem, der følger Rom-arbejdsgruppens klassificering (nu i tredje version) (4), baseret på en kombination af to eller flere af følgende: belastning ved afføring, tilstedeværelse af klumpet/hård afføring, følelse af ufuldstændig evakuering og to eller mindre afføring om ugen. Desuden inkluderer Rom-kriterierne blandt funktionelle gastrointestinale lidelser to andre enheder, der hovedsageligt er kendetegnet ved forstoppelse, dvs.forstoppelse-overvejende irritabelt tarmsyndrom (C-IBS) (4) og funktionelle afføringsforstyrrelser (5).
andre definitioner for forstoppelse, såsom American Gastroenterological Association (6), American College of Gastroenterology (7) og den latinamerikanske konsensus (8) er i overensstemmelse med Rom III-kriterierne, men menes at være mindre kvantitative og mere subjektive (9).
ting kan dog være noget anderledes i daglig klinisk praksis, og patienter med funktionel forstoppelse kan også klage over andre symptomer såsom abdominal distension, flatulens og hovedpine ud over mavesmerter (10,11). Mærkeligt nok nævnes mavesmerter aldrig i forbindelse med funktionel forstoppelse i nogen af de ovennævnte klassifikationer, mens det ser ud til at være det fremtrædende symptom i C-IBS (4).
det ser således ud til, at tilstedeværelsen af smertefuld forstoppelse (PC), selv om en vigtig og hyppig enhed i klinisk praksis, i forskernes sind er suspenderet i en slags limbo, idet den ikke forekommer i kriterierne for funktionel forstoppelse eller i IBS (4,5).
formålet med denne gennemgang er at forsøge at fastslå, at PC, selvom det er dårligt undersøgt, skal betragtes som en uafhængig enhed.
metoder
vi lavede en omfattende online søgning af Medline og Science Citation-indekset ved hjælp af nøgleordene “forstoppelse”, “funktionel forstoppelse” og “mavesmerter” i forskellige kombinationer med de boolske operatører og, eller, og ikke. Vi inkluderede kun artikler, der vedrørte menneskelige studier, og vi udførte manuel krydshenvisning. Vi valgte artikler udgivet på engelsk mellem januar 1965 og marts 2010, men en søgning på ikke-engelske sprog og blandt tidsskrifter ældre end 1965 blev også udført i vores bibliotek. Vi udelukkede breve, og vi gennemgik kun abstracts, når de fulde papirer ikke var tilgængelige.
Hvad er der kendt om smertefuld forstoppelse
bortset fra tilfælde af PC på grund af åbenlyse, behandlingsbare eller sekundære årsager (såsom det sekundært til kræft, medicin, analfeber osv. (12,13)), De fleste litteraturdata om foreningen mavesmerter-forstoppelse vender sig om IBS (14). Overraskende, bortset fra C-IBS, knappe betydning er blevet givet til studiet af PC, og litteratur data er efterfølgende knappe, med kun en håndfuld undersøgelser specifikt vurdere dette emne.
en første multicenterundersøgelse af forstoppede patienter rapporterede, at 76% af dem klagede over mavesmerter uafhængigt af køn og transittid (10). I denne undersøgelse rapporterede 11% alvorlig smerte forbundet med forstoppelse; smerten var normalt lokaliseret i det mesogastriske område hos patienter med forsinket rektal transit, mens de fleste patienter med langsom kolontransit havde smerter i epigastriske og venstre side (10). En stor ulempe ved denne undersøgelse er, at den er blevet gennemført mange år før Rom-kriterierne blev implementeret; således vil rekrutteringen sandsynligvis have inkluderet meget heterogene patienter (muligvis også IBS-patienter).
en anden undersøgelse (også udført før ROM-kriterierne) behandlede fysiologiske forskelle mellem patienter med PC og smertefri forstoppelse (15). Sammenlignet med dem med smertefri forstoppelse viste PC-patienter højere værdier af anal maksimalt hviletryk og rectoanal hæmmende refleksamplitude og lavere værdier af sensationstærskel, behov for at evakuere og maksimalt rektalt tolerabelt volumen. PC var forbundet med normal kolontransittid, hvor de fleste patienter klagede over abdominal distension og følelse af ufuldstændig evakuering (selvom dyschesi kun blev klaget fra en af disse patienter), mens forstoppelse i den smertefri gruppe konsekvent var forbundet med en forsinket transittid (15). Igen har denne undersøgelse diskrete begrænsninger, hovedsageligt på grund af det lille antal rekrutterede forsøgspersoner (samlet set 25 patienter) og det faktum, at PC-gruppen kan have inkluderet patienter med IBS.
for nylig er det specifikke problem med PC blevet behandlet med strengere kriterier. I en spørgeskemaundersøgelse af omkring 3000 kvinder, der blev udført i overensstemmelse med Rom II-kriterierne og forsøgte at differentiere IBS fra PC, blev sidstnævnte klaget over af 1% af kvinderne i samfundet sammenlignet med 7% af forstoppede kvinder uden smerter (16). Sammenlignet med personer med smertefri forstoppelse lignede PC-patienter mere dem med IBS og var signifikant yngre, rapporterede dårligere generelt helbred, klagede over flere somatiske symptomer og urinhastighed og havde højere forekomst af hysterektomi, skønt sidstnævnte var ringere end den, der blev rapporteret for IBS-patienter (17). Denne undersøgelse havde dog også nogle begrænsninger. Faktisk var mere end 90% deltagere hvide kvinder, næppe repræsentative for den normale befolkning i dette land (Nordamerika), med en lav (omkring 50%) svarprocent på spørgeskemaet og en høj svarprocent fra plejehjem beboere (hvilket tyder på en mulig hjælp fra tredjeparter til at udarbejde spørgeskemaet). Desuden omfattede undersøgelsen, der var baseret på et spørgeskema, ingen fysiologisk måling af disse patienter.
en nyere retrospektiv undersøgelse med det formål at sammenligne PC-patienter med dem med IBS ved hjælp af basal og opfølgning (6, 9, 12 og 15 måneder efter baseline-perioden) spørgeskemaer ved hjælp af de nyligt implementerede Rom III-kriterier (18). Forfatterne viste, at PC-patienter sammenlignet med C-IBS-patienter viser højere smertescore, lavere uddannelsesstatus, større sundhedsudnyttelse og højere antal kirurgiske procedurer. I løbet af 1 års opfølgning opretholdt PC-patienter i gennemsnit høje smertescore, hvor de med høje score skiftede til lavere score i tidsforløbet, mens de med lave smertescore opretholdt den samme profil. Desuden var afføringsfrekvensen i denne gruppe mellemliggende mellem patienter med forstoppelse-dominerende IBS og skiftende tarmvaner IBS. Studiebegrænsning skyldes det faktum, at en smertefri forstoppelsesgruppe ikke var inkluderet, til inkludering af patienter med kun moderate/svære symptomer (næppe repræsentativ for universet af PC/IBS-patienter) og manglen på fysiologiske målinger hos disse forsøgspersoner.
en anden undersøgelse af omkring 300 forstoppede patienter undersøgte, om tarmsymptomer korrelerede med tyktarmstransittid, fækal belastning (coprostasis) og tyktarmslængde (19). Denne undersøgelse viste, at mavesmerter blev klaget over omkring 85% patienter, at det var signifikant korreleret med distal fækal belastning og med en radiologisk demonstreret overflødig kolon. Desværre, selvom denne undersøgelse omfattede måling af fysiologiske variabler, blev den ikke udført med standard inklusionskriterier; således var patienternes kohorte under undersøgelse sandsynligvis ret heterogen.
Diskussion
der er få tvivl om, at der trods bestræbelserne på at tale et fælles sprog og forsøgene mod de bedst mulige klassifikationer stadig er et voksende behov (især til forskningsformål) for at have bedre identifikation af homogene undergrupper af patienter med funktionelle tarmlidelser (20).
selvom det klinisk er en sand enhed, er PC en forældreløs, da den stadig ikke passer ind i nogen klassificeringsordning, i det mindste fra et formelt synspunkt. Desværre er specifikke undersøgelser af denne tilstand meget få og hovedsagelig baseret på kliniske spørgeskemaer uden objektive data til støtte for etiologiske grunde; selv undersøgelser, der vurderede forholdet mellem symptomer og patofysiologi hos forstoppede patienter, diskriminerede ikke mellem smertefulde og smertefri patienter (21,22). Hvilke patofysiologiske mekanismer kan udledes af de tilgængelige knappe data?
for eksempel kunne det antage, at en unormal kolorektal motilitet kan spille en rolle i dannelsen af symptomer på disse emner. Det faktum, at PC-patienter ser ud til at have unormale anorektale variabler og øget fækal belastning i det distale kolon, er i overensstemmelse med det gamle koncept om en “kolonbremse” i de venstre segmenter af viskus hos nogle undergrupper af forstoppede individer, dvs.af “spastisk kolon” (23,24). Dette koncept er blevet bekræftet af elektromyografiske og ballondistensionsundersøgelser hos forstoppede patienter (25,26) Og ved manometriske undersøgelser hos C-IBS-patienter, hvor en bestemt sammenhæng mellem smerte og motoriske/sensoriske abnormiteter blev dokumenteret (27,28). Sådanne undersøgelser mangler imidlertid hos PC-patienter. Den nylige introduktion af nye analysesystemer (29) og manometriske katetre med høj opløsning til kolonmotilitet (30) kunne måske afsløre ny indsigt i disse aspekter i den nærmeste fremtid.
interessant nok var PC signifikant korreleret med tilstedeværelsen af en (radiologisk demonstreret) redundant kolon og coprostase (19). Selv i ældre undersøgelser en redundant kolon var forbundet med markant forstoppelse, smerte og gas (31), er det i øjeblikket menes, at Colon længde ikke repræsenterer en væsentlig faktor i forstoppelse (32). Yderligere undersøgelser er nødvendige for at udforske denne forening. Med hensyn til coprostasis kan brugen af scintigrafiske teknikker (33) hjælpe med at delucidere dette problem.
konklusion
på nuværende tidspunkt ser det ud til, at PC stadig kan betragtes som en dårligt kendt enhed, der ligner, men ikke er identisk med C-IBS, som dog bør anerkendes for at undgå forveksling med førstnævnte (især til kliniske forsøg) og til at planlægge mere målrettede terapeutiske interventioner. Faktisk, da PC-patienter ser ud til at have høje smertescore, kan dette (svarende til hvad der sker i andre funktionelle tarmsygdomme) resultere i dårligere sundhedsstatus, mere alvorlige psykologiske forstyrrelser og større sundhedsudnyttelse (34). Da PC-patienter desuden tager mere medicin end dem med IBS (18), er det muligt, at narkotika ordineres til smerten, og disse kan forværre både forstoppelsen og selve smerten (35) og opretholde en ond cirkel.
Hvordan kan vi definere PC på dette tidspunkt? Måske kan den bedre måde at vente på mere dybtgående undersøgelser af de patopysiologiske og kliniske aspekter af denne enhed være at identificere disse patienter som dem, der opfylder kriterierne for funktionel forstoppelse forbundet med hyppige (mindst en gang om ugen) mavesmerter.
ovenstående observationer bekræfter således endnu en gang, at Rom-kriterierne ikke er perfekte (36-38), Men at den underliggende klassificeringsproces er den rigtige, hvilket muligvis fører til yderligere undersøgelser, der forhåbentlig vil kaste mere lys over disse enheder (såsom kronisk intestinal pseudo-obstruktion (39)), der stadig er ukendt eller skjult af mere farmakologisk tiltalende.
1. Definition og epidemiologi af funktionelle gastrointestinale lidelser. Bedste Pract Res Clin Gastroenterol 2004, 18: 613-31.
2. Higgins P, Johanson J. Epidemiologi af forstoppelse i Nordamerika: en systematisk gennemgang. Am J Gastroenterol 2004, 99: 750-9.
3. En, Scarpinato C, Kamm MA, Mueller-Lissner S, Helfrich I, Schuijt C, Bubeck J, Limoni C, Petrini O. byrden af forstoppelse på livskvalitet: resultater af en multinational undersøgelse. Alim Pharmacol Ther 2007, 26: 227-36.
4. Longstreth GF, Grant Thompson, Chey, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Funktionelle tarmlidelser. Gastroenterologi 2006, 130: 1480-91.
5. Bharucha AE, Vald A, Enck P, Rao S. funktionelle anorektale lidelser. Gastroenterologi 2006, 130: 1510-8.
6. Locke G III, Pemberton J, Phillips S. American Gastroenterological Association medicinsk Stillingserklæring: retningslinjer for forstoppelse. Gastroenterologi 2000, 119: 1761-6.
7. American College of Gastroenterology kronisk forstoppelse Task Force. En evidensbaseret tilgang til håndtering af kronisk forstoppelse i Nordamerika. Am J Gastroenterol 2005, 100: S1-S4.
8. Schmulson m, Francisconi C, Olden K, Aguilar Country L, Bustos-Fernandes L, Cohen H, Passos MC, Gondol-Martinus MA, Iade B, Iantorno G, Ledesma Ginatta C, L. Ginatta a, Peres CL, Madrid-Silva AM, Mathias F, Samudio i, Rodr Larsen Man, Suaso, J, Valenciela J, den latinamerikanske konsensus om kronisk forstoppelse. Gastroenterol Hepatol 2008, 31: 59-74.
9. Tack J, Muller-Lissner S. behandling af kronisk forstoppelse: nuværende farmakologiske tilgange og fremtidige retninger. Gastroenterologi 2009, 7: 502-8.
10. C, Bausano G, Torsoli a, Fanucci a, Fraracci L, Capurso L, Montesi A, Pincello G, Novara V. italiensk kooperativ undersøgelse af kronisk forstoppelse. I København M, red. Motilitet i fordøjelseskanalen, Raven Press, Ny York, 1982: 523-5.
11. Lembo A, Camilleri M. kronisk forstoppelse. N Engl J Med 2003, 349: 1360-8.
12. Chong PS, Bartolo DC. Hæmorider og sprækker i ano. Gastroenterol Clin Nord Am 2008, 37: 627-44.
13. H. P., Niederle N, Leyendecker P, Hopp M, Bosse B, Spohr I, Reimer K. Opioidinduceret tarmdysfunktion i kræftrelateret smerte: årsager, konsekvenser og en ny tilgang til dens styring. J Opioid Manag, 2009, 5: 145-51.
14. Goff SL, Feld A, Andrade SE, Mahoney L, Beaton SJ, Boudreau DM, Davis RL, Goodman M, Hartsfield CL, Platt r, Roblin D, Smith D, Yood MU, Dodd K, Gurvits JH. Administrative data, der bruges til at identificere patienter med irritabelt tarmsyndrom. J Clin Epidemiol 2008, 61: 617-21.
15. Lanfranchi GA, Brignola C, Campieri M, Lab L. Forskellige mønstre af intestinal transittid og anorektal motilitet i smertefuld og smertefri kronisk forstoppelse. Gut 1984, 25: 1352-7.
16. Bharucha AE, Locke RG, Seide BM, McKeon K, Schleck CD, Melton LJ. Forskelle mellem smertefri og smertefuld forstoppelse blandt kvinder i samfundet. Am J Gastroenterol 2006, 101: 604-12.
17. Longstreth GF, Yao JF. Irritabel tarmsyndrom og kirurgi: en multivariabel analyse. Gastroenterologi 2004, 126: 1665-73.
18. Drossman DA, Morris C, Hu Y, Leserman J, Dal ton C, Toner B, Diamante N, Bangdivala S. Yderligere karakterisering af smertefuld forstoppelse (PC). Kliniske træk over et år og sammenligning med IBS. J Clin Gastroenterol 2008, 42: 1080-8.
19. Raahave D, Christensen E, højt FB, Knudsen LL. Korrelation af tarmsymptomer med kolontransit, længde og fækal belastning ved funktionel fækal retention. Dan Med Bull 2009, 56: 83-8.
20. Det er en af de mest populære og mest populære måder at gøre det på. Rom III: de funktionelle gastrointestinale lidelser, tredje udgave. McLean, VA: Degnon Associates, Inc. 2006.
21. H, Naliboff B, Mayer EA. Symptomer og fysiologi i svær kronisk forstoppelse. Am J Gastroenterol 1999, 94: 131-8.
22. H, Naliboff B, Mayer E. fysiologi af ildfast kronisk forstoppelse. Am J Gastroenterol 1999, 94: 609-15.
23. Connell AM. Motilitet af bækken kolon. Del II: paradoksal motilitet i diarre og forstoppelse. Gut 1962, 3: 342-8.
24. M. Colonic motilitet. I Kumar D, Vingate DL, eds. En illustreret guide til gastrointestinal motilitet, 2.udgave. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1993: 427-48.
25. Bueno L, Fioramonti J, Ruckebusch Y. Colon myoelektrisk aktivitet i diarre og forstoppelse. Hepato-Gastroenterol 1980, 27: 381-9.
26. Chevalier T, Arhan P, Bouchoucha M, Faverdin C, Devroede G, Mignon M, Bonfils S, Pellerin D. sigmoid motilitet stimuleret af luminal distention. Ændringer i motilitetsresponset ved forstoppelse ved afmatning af venstre kolontransit. Gastroenterol Clin Biol 1989, 13: 245-9.
27. Bassotti G, Sietchiping-Nsepa F, De Roberto G, Chistolini F, Morelli A. Colonic regelmæssige kontraktile frekvensmønstre i irritabel tarmsyndrom: den’ spastiske kolon ‘ revisited. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004, 16: 613-7.
28. Det er en af de mest populære måder at gøre det på. Bidrag af smertefølsomhed og Colon motilitet til IBS symptom sværhedsgrad og fremherskende tarm vaner. Am J Gastroenterol 2008, 103: 2550-61.
29. Dinning PG, Stsniak MM, kog IJ. Spatio-temporal analyse afslører afvigende sammenhæng mellem sekventielle formeringstrykbølgesekvenser hos patienter med symptomatisk defineret blokeret afføring. Neurogastroenterol Motil 2009, 21: 945-e75.
30. Det er en af de mest almindelige måder at gøre det på. Design af et fiberoptisk manometri-kateter med høj sensorantal til in-vivo kolondiagnostik. Opt Udtrykke 2009, 17: 22423-31.
31. Brumer P, Seppala P, Vegelius U. Redundant kolon som årsag til forstoppelse. Gut 1962, 3: 140-1.
32. M Larsen-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Vald A. myter og misforståelser om kronisk forstoppelse. Am J Gastroenterol 2005, 100: 232-42.
33. Br, Clarke MC, Sutcliffe J, Hutson JM. Colonic transit studies: normale værdier for voksne og børn med sammenligning af radiologiske og scintigrafiske metoder. Pediatr Surg Int 2009, 25: 559-72.
34. Drossman da, hvidhoved vi, toner BB, Diamant N, Hu YJ, Bangdivala SI, Jia H. hvad bestemmer sværhedsgraden blandt patienter med smertefulde funktionelle tarmlidelser? Am J Gastroenterol 2000, 95: 974-80.
35. Grunkemeier DM, Cassara JE, Dalton CB, Drossman DA. Det narkotiske tarmsyndrom: kliniske træk, patofysiologi og ledelse. Clin Gastroenterol Hepatol 2007, 5: 1126-39.
36. Drossman DA. De funktionelle gastrointestinale lidelser og Rom III-processen. Gastroenterologi 2006, 130: 1377-90.
37. Thompson. Vejen til Rom. Gastroenterologi 2006, 130: 1552-6.
38. Em. ‘Con’ – sagen. Rom-processen og funktionelle gastrointestinale lidelser: barbarerne er ved porten! Neurogastroenterol Motil 2007, 19: 793-7.
39. Muñoz-Yagüe MT, Solís-Muñoz S, Salces jeg, Ballestín C, Hill F, Ibarrola C, López-Alonso G, Carreira S, Cruz Vigo F, Solis Herruzo JA. Kronisk intestinal pseudoobstruktion: en diagnose, der skal overvejes. Rev Esp Enferm Dig 2009, 101: 336-42.
