Spondylodiscitis på grund af Clostridium ramosum infektion hos en Immunkompetent ældre Patient

CASE REPORT

en 74-årig mand kom til konsultation og klagede over stadig mere alvorlige lave lændesmerter, som han havde lidt i de foregående 6 uger. Mens han stadig var hjemme, havde der udviklet sig en stor funktionel uarbejdsdygtighed, og han blev indlagt på Universitetshospitalet. Han var apyretisk og havde tabt 9 kg. Han havde ingen særlig fortilfælde bortset fra et prostataadenom. En fysisk undersøgelse ved indlæggelse afslørede et stort rachidian-syndrom med ømhed over for perkussion på bryst-og lændehvirvlerne, bilateral ømhed over lændeområdet og lav rygfølsomhed. Han havde intet sensorimotorisk underskud eller neurologiske komplikationer. Respiratoriske, kardiovaskulære, gastrointestinale og neurologiske undersøgelser var normale. En rektal undersøgelse indikerede et moderat prostatisk adenom. Laboratorieundersøgelser afslørede en erythrocytsedimenteringshastighed på 87 mm/h, en C-reaktiv proteinværdi ved 166 mg/liter og et antal hvide blodlegemer på 11,6 liter 109 celler/liter med 75% neutrofiler. Prostatisk specifikt antigen var normalt. Plain thoracolumbar spinal røntgenstråler afslørede sammenbrud af den forreste overlegne del af kroppen af den 12.thoracic (T-12) og første lumbal (L-1) hvirvler med tab af diskplads. Knoglescintigrafi afslørede en forhøjet fiksering i T-12 og L-1. Resultater af magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) var i overensstemmelse med en avanceret spondylodiscitis beliggende på T-12 og L-1 hvirvler med en paravertebral abscess og ekstra-osseøst blødt væv, der rammer det epidurale rum (Fig. 1). Urin og blodkulturer var negative. Diskal punktering aspirationsvæske blev sendt til laboratoriet ved hjælp af et blodkulturtransportmedium. En Gram-plet af stoffet opnået fra aspirationen afslørede rigelige leukocytter med et par gram-variable stænger. Efter 48 timer ved 37 liter C gav anaerobe kulturer udført på blodagar i en anaerob krukke med et Genboks anaerobt system (biomasse) en ren kultur af glatte grå, ikke-hæmolytiske kolonier med uregelmæssige grænser. De aerobe kulturer forblev negative efter 5 dage. Gramfarvning af den anaerobe kultur viste tynde, lange gram-negative eller gram-variable stænger uden sporer (Fig. 2). Isolatet var ikke-motilt, producerede ikke katalase eller indol, men var i stand til at fermentere maltose, glucose, saccharose, cellobiose, mannose, raffinose, salicin, lactose, saccharoseog mannitol. Den opnåede API 20A-identifikationsstrimmel (5735722) identificerede ikke isolatet som Clostridium ramosum med sikkerhed. På grund af variabiliteten af de biokemiske reaktioner blev to muligheder foreslået af vores identifikationssæt: C. ramosum og Actinomyces israelii. Isolatets identitet blev efterfølgende bekræftet af sekvensen af 16S rRNA-genet. En PCR ved anvendelse af universelle 16S ribosomale DNA-primere 27f (5′-GTGCTGCAGAGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3′) og 1492r (5′-CACGGATCCTACGGGTACCTTACGTTACGACTT-3′) blev udført. PCR-produkter blev automatisk sekventeret (Genomekspress, Meylan, Frankrig). Den færdige sekvens blev sammenlignet med sekvenser deponeret i Genbanken ved hjælp af blast (Basic Local Alignment Search Tool) server (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/) (3). Analyse af sekvensen gav den maksimale identitet (99%) med den 16S ribosomale DNA-sekvens af C. ramosum (12). Før bekræftelse af bakteriologiske resultater var empirisk antibiotikabehandling allerede påbegyndt ved anvendelse af 1 g intravenøs amoksicillin tre gange dagligt og 500 mg oral ciprofloksacin to gange dagligt. Derefter blev der efter isolering af C. ramosum bestemt antibiotiske følsomhedstest med E-testen (AB Biodisk, Solna, Sverige) (10). De fleste antimikrobielle stoffer, der blev testet, bortset fra ciproflocacin, var lave for organismen. Værdier (i milligram/liter) var som følger: penicillin, 0,0125; amoksicillin, 0,032; amoksicillin-clavulansyre, 0,032; cefotaksim, 0,19; 0, 25, >32, clindamycin, 8. Behandlingen blev derfor ændret til intravenøs amoksicillin (2 g tre gange dagligt i 4 uger) og oral metronidasol (500 mg tre gange dagligt i 4 uger). Rygsmerter blev lettet inden for 1 uge, og efter 2 ugers behandling vendte hæmatologiske og biokemiske parametre tilbage til normale niveauer. Efter 1 måned med total immobilisering blev patienten overført til en rehabiliteringsenhed. Han blev udskrevet med en oral behandling af amoksicillin (2 g tre gange dagligt) og metronidasol (500 mg tre gange dagligt) i 4 uger. Opfølgningen af MR 2 måneder efter udskrivning viste ødelæggelse af T-12-rygsøjlen og forsvinden af T-12-L-1 inter somatisk rum i overensstemmelse med ardannelse af ryghvirvlerne. Inflammatoriske markører var normale. Patienten var hjemme 2 måneder efter hans indlæggelse på hospitalet. Opløsningen af sygdommen var fuldstændig. Han havde ingen alvorlige funktionelle følger eller neurologisk underskud. Han var selvstændig og uafhængig. Der blev ikke foretaget yderligere undersøgelser for at bestemme sygdommens oprindelse, da patienten desværre døde i en ulykke et par dage senere.