Subglottisk stenose
Subglottisk stenose
SGS kan enten være medfødt eller erhvervet. Medfødt SGS i nyfødte er defineret som en lumen på 4,0 mm i diameter eller mindre på niveauet af cricoid. SGS menes at være resultatet af en svigt i laryngeal lumen til at rekanalisere og er et af et kontinuum af embryologiske fejl, der inkluderer laryngeal atresi, stenose og baner. Medfødt SGS er ofte forbundet med andre medfødte hoved-og nakkelæsioner og syndromer (f. eks., en lille strubehoved hos en patient med nedsat syndrom). Erhvervet SGS er langt mere almindeligt og er typisk en følge af langvarig neonatal intubation, ofte med et uhensigtsmæssigt stort endotrakealt rør (et, der ikke tillader en luftlækage ved mindre end 20 cm vandtryk). Andre cofaktorer til udvikling af erhvervede SGS omfatter tilbagesvaling og EoE.
niveauer af SGS-sværhedsgrad klassificeres i henhold til Myer-Cotton-klassificeringssystemet (se Fig. 79.1). I sin mildeste form (ingen hindring til 50% obstruktion) fremstår medfødt SGS som en normal cricoid med mindre end gennemsnitlig diameter, normalt elliptisk i form. Mild SGS kan manifestere sig i tilbagevendende øvre luftvejsinfektioner (ofte diagnosticeret som kryds), hvor minimal subglottisk hævelse udfælder luftvejsobstruktion. I et lille barn er den største obstruktion normalt 2-3 mm under de sande vokalbånd. Mere alvorlige tilfælde kan forekomme med akut luftvejskompromis ved levering. Hvis endotrakeal intubation er vellykket, kan patienten kræve intervention før ekstubation. Når intubation ikke kan opnås, kan Placering af trakeotomi på leveringstidspunktet være livreddende. Det er vigtigt at bemærke, at spædbørn typisk har overraskende få symptomer. Selv dem med grad III SGS (71% -99% obstruktion) er muligvis ikke symptomatiske i uger eller måneder.
børn med mild erhvervet SGS kan være asymptomatiske eller minimalt symptomatiske. Observation snarere end intervention kan således være passende. Dette er ofte tilfældet for børn med KLASSE I eller II SGS. Men dem med mere alvorlige SGS (grad III og IV) er ofte symptomatiske, med enten trakeotomi afhængighed eller stridor og motion intolerance.
radiologisk evaluering af en luftvej, der ikke er intuberet, kan give klinikeren ledetråde om stedet og længden af stenosen. Nyttige billeddannelsesmetoder inkluderer inspirerende og ekspiratoriske laterale bløddelshalsfilm, fluoroskopi for at demonstrere dynamikken i luftrøret og strubehovedet og en røntgenbillede af brystet. Imidlertid, den vigtigste undersøgelse er luftvejsfilm med høj kilovoltage. Disse film tages ikke kun for at identificere den klassiske “steepling”, der observeres hos patienter med SGS, men også for at identificere mulig trakealstenose. Sidstnævnte tilstand er generelt forårsaget af komplette luftrørringe, som kan disponere patienten for en livstruende situation under stiv endoskopi eller endda under intubation.
hvorvidt SGS er medfødt eller erhvervet, kræver evaluering endoskopisk vurdering, som betragtes som guldstandarden. Endoskopi er nødvendig til diagnose af laryngeal stenose. Præcis evaluering af endolarynks bør udføres, herunder klassificering af SGS. Stenose forårsaget af ardannelse, granulationsvæv, submukosal fortykning eller en medfødt unormal cricoid kan differentieres fra SGS med en normal cricoid, men endoskopisk måling med endotrakeale rør eller bronkoskoper er påkrævet for en nøjagtig evaluering.
hos en patient med medfødt SGS vil strubehovedet vokse, når patienten vokser. Som sådan, efter indledende behandling af SGS, kan patienten muligvis ikke kræve yderligere kirurgisk indgreb. Men hvis indledende ledelse kræver intubation, er risikoen for at udvikle en erhvervet SGS ud over den underliggende medfødte SGS betydelig.
i modsætning til medfødt SGS er det usandsynligt, at erhvervet SGS forsvinder spontant og kræver således intervention. Rekonstruktion af den subglottiske luftvej er en udfordrende procedure, og patientens generelle tilstand bør optimeres inden operationen. Hos børn med milde symptomer og en mindre grad af SGS kan endoskopisk intervention være effektiv. Endoskopiske muligheder inkluderer radiale snit (koldt stål eller laser) gennem stenose, laryngeal dilatation, påføring af topiske eller injicerede steroider og topisk mitomycin. Mere alvorlige former for SGS styres bedre med åben luftvejsrekonstruktion. Laryngotracheal rekonstruktion ved hjælp af kystbrusktransplantater placeret gennem den delte lamina i cricoidbrusk er pålidelig og har modstået tidstesten.24,25 Kystbrusktransplantater kan placeres gennem den forreste lamina i cricoidbrusk, den bageste lamina i cricoidbrusk eller begge dele. Disse procedurer kan udføres som en to-trins procedure, opretholdelse af trakealrøret og midlertidig placering af en suprastomal laryngeal stent over trakealrøret. Alternativt kan der i selektive tilfælde udføres en enkelt-trins procedure med fjernelse af trakealrøret på operationsdagen og med barnet, der kræver intubation i 1-14 dage.26,27 højere dekannulationshastigheder er opnået med cricotracheal resektion end med laryngotracheal rekonstruktion i håndteringen af svær SGS.28,29 cricotracheal resektion er imidlertid en teknisk krævende procedure, der medfører en betydelig risiko for komplikationer.
