symptomatisk Klitorisneuroma inden for en Epidermal Inklusionscyst på stedet for tidligere kvindelig Kønsskæring
abstrakt
baggrund. Clitorale neuromer, der forekommer efter kvindelig kønslemlæstelse/skæring (FGM/C), kan variere i præsentation og kan kræve kirurgisk behandling. Tilfælde. En 39-årig Østafrikansk kvinde med en historie med FGM/C præsenteret under graviditet med en gradvis forstørrende masse og forværring af periklitoral smerte. Postpartum kirurgisk udskæring gendannede kosmese og løste ubehag med patologi, der bekræftede tilstedeværelsen af et neurom inden for den epidermale inklusionscyst. Konklusion. Vi præsenterer det første offentliggjorte tilfælde af et symptomatisk klitorisneuroma inden for en epidermal inklusionscyst. Denne unikke patologi viser, at komplikationer af kvindelig kønsskæring kan præsentere på komplekse og varierede måder. I betragtning af forekomsten af FGM/C og stigende udvandringshastigheder fra lande, hvor FGM/C udføres, er komplekse klitorisneuromer en vigtig langsigtet komplikation, som udbydere i Afrika eller internationalt skal være opmærksomme på.
1. Introduktion
kvindelig kønslemlæstelse/skæring (FGM/C) er sociokulturel praksis defineret af Verdenssundhedsorganisationen som “delvis eller total fjernelse af de eksterne kvindelige kønsorganer eller anden skade på de kvindelige kønsorganer af ikke-medicinske grunde” . Det udføres oftest i dele af Afrika, Mellemøsten, og Asien og ofte inden en alder af femten af en samfundsleder. Analgesi anvendes ofte ikke, hvilket resulterer i alvorlig akut smerte .
det anslås, at 100 til 140 millioner kvinder over hele verden har gennemgået FGM/C, med cirka tre millioner nye sager hvert år . Nylige data viser faldende accept af denne praksis, selv blandt Lande, hvor FGM/C er næsten universel .
i 2007 offentliggjorde hvem et revideret klassificeringssystem til systematisk at beskrive omfanget af FGM/C baseret på dele af kønsorganerne fjernet. Type i inkluderer delvis eller total fjernelse af klitoris (clitoridectomy), mens type II også inkluderer fjernelse af labia minora med eller uden udskæring af labia majora. Type III, også kendt som infibulation, er den mest omfattende form og inkluderer indsnævring af den vaginale åbning ved at anbringe en del af den fjernede labia minora eller majora. Type IV inkluderer andre ikke-medicinske procedurer til kvindelige kønsorganer såsom piercing, nicking, eller ætsende. Yderligere underklassifikationer af FGM / C findes og kan findes i litteraturen .
komplikationer af FGM/C er mange. Umiddelbare komplikationer omfatter blødning, infektion og smerte . Det vaginale væv bliver mere tilbøjeligt til tårer, hvilket øger risikoen for at erhverve seksuelt overførte infektioner . Kvinder, der gennemgår infibulation (type III FGM/C), kan efterlades med en lille introitus, hvilket kan resultere i urinvejsinfektioner og potentielt langvarige, smertefulde perioder . Derudover kan vagina være arret og dermed miste sin elasticitet, hvilket forårsager dyspareuni for både patienten og hendes partner samt obstetriske komplikationer under vaginale leverancer. Især med infibulation er kvinder i fare for langvarig arbejdskraft og behovet for kejsersnit, blødning efter fødslen, episiotomi og langvarig mødres hospitalsophold. Deres spædbørn har en øget risiko for dødfødsel og tidlig neonatal død . Da proceduren ofte involverer transektion af klitoris og klitorisnerverne, risikerer kvinder at udvikle kronisk lokaliseret smerte og potentielt neuromdannelse . Selvom der mangler data af høj kvalitet, menes det, at de psykologiske konsekvenser af denne praksis kan være enorme. En undersøgelse fra 2015 af senegalesiske kvinder viste en 30,4% prævalens af posttraumatisk stresslidelse tilskrevet denne praksis . Således har udøvelsen af FGM/C en lang række korte og langsigtede konsekvenser.
2. Sag
en 39-årig g3p2002-kvinde af somalisk Oprindelse med to tidligere vaginale fødsler i Somalia præsenteret med en periclitoral hævelse. Dette havde langsomt udvidet sig i løbet af de foregående 10 år, men ændringen under denne graviditet var hurtig en akut. Hun havde en historie med FGM/C Type IIIb (infibulation med fjernelse og appositionering af labia majora) ved syv år uden rapporterede komplikationer. Tidligere medicinsk og kirurgisk historie var ellers ikke bemærkelsesværdig. Patienten havde gennemgået forudgående defibulation ved fødslen, hvilket ikke blev bemærket at være langvarig eller krævet operativ levering. Hun benægtede eventuelle urinsymptomer og havde forventningsfuldt håndteret sine symptomer gennem hele graviditeten. Kirurgisk behandling blev udskudt indtil efter fødslen på trods af den vedvarende periclitorale brændende smerte, der forværredes, da læsionen blev forstørret gennem graviditeten. Patienten bemærkede også forværrede dyspareuni-symptomer, da graviditeten skred frem, selv før føtal størrelse forårsagede mærkbart pres. Patienten leverede via kejsersnit på grund af bundstykket præsentation og hun repræsenterede under hendes postpartum kursus for kirurgisk fjernelse af læsionen på grund af vedvarende symptomer, som negativt påvirket hendes livskvalitet.
Preoperativt viste fysisk undersøgelse tilstedeværelsen af et bud på 4 cm 3 cm 2 cm periclitoral svingende læsion (Figur 1). Kirurgisk blev læsionen behandlet ved udskæring og gentilnærmelse. Dette blev udført ved at infiltrere den overliggende hud med Marcaine, skære lodret i midterlinjen og derefter dissekere omkring cysten ved hjælp af både stump og skarp dissektion (figur 2). Efter næsten fuldstændig beskydning af cysten blev en stilk bemærket at strække sig over cysten. På grund af fastgørelsesstedet og oprindelsen var det tegn på en klitorisrest. Neuroma-stilken blev bemærket at være fast og tyk ved palpation. Stilken blev transekteret ved bunden, hvor cystevæggen stammer fra, og cysten blev frigivet. Hæmostase blev sikret. En madras sutur blev brugt til at lukke defekten. Overskydende hud blev trimmet og genanvendt ved hjælp af en subcuticular sutur til restaureret kosmese.
efter udskæring blev cysten åbnet. Grov undersøgelse af læsionen viste en mørkegrå stilk, der strakte sig gennem to ender af cysten med et blankt grøngrå tyktflydende materiale og ingen væske. Den bredeste diameter af cysten målt 3,2 cm. Patologisk analyse af cystevæggen demonstrerede specifikt keratiniserende pladepitel i overensstemmelse med epidermal inklusionscyst. Stilken inden i cystevæggen antydede et traumatisk neurom, der demonstrerede spredning af nervefibre i en fibrotisk vævsstroma (figur 3). Der blev ikke identificeret malignitet.
patientens postoperative forløb var ukompliceret, og hun rapporterede opløsning af både ubehag og dyspareuni.
3. Diskussion
relativt få klitorisneuromer er blevet rapporteret som komplikationer af FGM/C, men det antages, at dette problem kan være underanerkendt og underrapporteret . Clitorale neuromer efter FGM/C betragtes som en type amputationsneurom. Vi mener, at det er det, der har bidraget til vores patients tilstand. Disse enheder opstår efter traumer til eller transektion af en nerve, og de skyldes uorganiseret proksimal nervegenerering. Histopatologi af læsionen viser typisk uregelmæssigt arrangerede nervefascikler i en fibrøs stroma .
behandlingsmuligheder inkluderer desensibilisering, steroidinjektioner og kirurgisk udskæring, hvoraf sidstnævnte foreslås at være den mest effektive terapi til opløsning af traumatiske klitorisneuromer. I sådanne tilfælde er gentagelse af det traumatiske neurom teoretisk muligt, og både udbydere og patienter bør være meget opmærksomme på denne mulighed. Til dato er der imidlertid ikke offentliggjort nogen sager vedrørende en sådan komplikation . I lignende tilfælde af traumatiske penile neuromer er standard for pleje af symptomatiske patienter kirurgisk udskæring, hvilket ofte resulterer i fuld genopretning . I indstillingen af FGM / C antyder placeringen og præsentationen af stilken i cysten et klitorisneuroma; imidlertid inkluderer differentialdiagnosen en simpel inklusionscyst, ondartet vækst af epidermalt og mesenkymalt væv og en sekundær inklusionscyst i den oprindelige cyste.
selvom få lignende tilfælde af neuromer er blevet offentliggjort, involverede ingen forventede patienter . Graviditetsassocieret forværring af periklitoral smerte—hvis oprindelse er resterne af den dorsale nerve i klitoris indeholdt i en epidermal inklusionscyst—har aldrig rapporteret i litteraturen. Desuden er dette det første tilfælde, der demonstrerer tilstedeværelsen af et klitorisneuroma indeholdt i en epidermal inklusionscyst.
det er vigtigt at bemærke, at klitorisneuromer efter FGM/C måske ikke altid er håndgribelige, og patientens præsenterende symptomer kan kun være allodyni eller hyperalgesi. Denne smerte er neuropatisk og beskrives således ofte som en brændende, prikkende eller skydefornemmelse . Selvom ledelsen for denne patient ville have været den samme, uanset om inklusionscysten indeholdt neuromet eller ej, identifikationen af neural involvering er klinisk signifikant, da det kan kræve yderligere behandling på et senere tidspunkt. På grund af den variable kliniske præsentation og påvirkning, som klitorisneuromer kan have på en patients liv, hvad enten det er smerte, ubehag eller opfattet vansiring, er det afgørende, at udbydere er opmærksomme på de potentielle kilder til smerte, der påvirker patienter, der har gennemgået FGM/C og efterfølgende ledelsesmuligheder.
Yderligere Punkter
Precis. Komplikationer af kvindelig kønsskæring kræver stor bevidsthed om en række præsentationer og deres efterfølgende ledelse. Undervisningspunkter. Med stadig mere diversificerede befolkninger på grund af højere global migration, bør kvinders sundhedsudbydere være opmærksomme på en række komplikationer ved kvindelig kønsskæring. En vigtig og sandsynlig underrapporteret komplikation er traumatiske neuromer, der resulterer i periklitoral neuropatisk smerte. Kirurgisk udskæring har vist stor succes og bør betragtes som førstelinjestyring i sådanne tilfælde.
interessekonflikter
forfatterne erklærede, at de ikke har nogen interessekonflikter.
forfatteres Bidrag
D. D. S. er projektleder og bidraget til manuskriptskrivning/redigering. T. Klein bidrog til litteratursøgning og manuskriptudkast. K. Kristinsdottir bidrog til litteratursøgning og indledende udkast. S. Seo-Patel bidrog til manuskriptredigering.
