toksisk Shock syndrom på grund af Clostridium sordellii: en dramatisk Postpartum og Postabortion sygdom

abstrakt

vi beskriver en ung kvinde, der udviklede Clostridium sordellii toksisk shock syndrom efter at have haft en abort medicinsk induceret af mifepriston (RU-486; Mifepreks ) 7 dage før optagelse til vores hospitalet. Selvom patienten blev aggressivt behandlet, forekom døden <3 dage efter indlæggelse. Man håber, at meget tidlig anerkendelse af denne sygdom vil mindske dødeligheden forbundet med denne sjældent rapporterede lidelse, der forekommer blandt unge, ellers sunde kvinder.

i August 2001 blev en 26-årig, tidligere sund kvinde indlagt på grund af mavesmerter, opkastning og ildelugtende vaginal udledning. Syv dage før indlæggelse havde hun haft abort medicinsk induceret af mifepriston (RU-486; mifepreks ) og misoprostol givet ved 10 ugers svangerskab. Hendes mave blev fjernet, og vaginal undersøgelse afslørede et ømt livmoder; patientens vitale tegn var dog normale. Laboratorieundersøgelse afslørede et meget højt leukocytantal (102 liter 109 leukocytter/L) og et hæmoglobinniveau på 217 g/L. Abdominal ultralyd og CT viste massiv pleural effusion, ascites og en livmoder, der syntes at være fortykket og fri for svangerskabsrest. Undersøgelse af ascitisk væske afslørede få leukocytter (0,5 liter 109 leukocytter/L) og et albuminniveau på 14 g/L; resultaterne af kulturer var negative.

patienten blev behandlet på intensivafdelingen med høje doser penicillin, clindamycin og ciprofloksacin såvel som med intravenøst administreret væske og vasopressorer. 30 timer efter at patienten blev indlagt på intensivafdelingen, blev endometriebiopsi udført. Talrige, store gram-positive baciller, der antydede Clostridium-arter, blev set på en Gram-plet af prøven. En abdominal hysterektomi blev udført et par timer senere. Kort efter operationen udviklede sig uhåndterligt chok, anuri og spredt intravaskulær koagulation, og døden opstod <3 dage efter optagelse.

Posthysterektomi og postmortem fund omfattede massive pleurale effusioner og serosanguinøs ascitisk væske. Mikroskopi afslørede massiv koagulationsnekrose af livmodervæggen, venstre æggeleder og venstre æggestok med leukocytoklastisk betændelse i det tilstødende levedygtige væv (figur 1). Bakteriekulturer af prøver opnået fra livmoderen gav Clostridium sordellii sammen med nogle Peptostreptococcus-arter og Streptococcus-organismer fra milleri-gruppen.

C. sordellii, et patogen, der sjældent findes hos mennesker, har et bredt spektrum af kliniske præsentationer. Blandt dem er et fulminant toksisk choksyndrom karakteriseret ved markant leukemoid reaktion og hæmokoncentration og forårsaget af en massiv kapillær lækage rapporteret næsten udelukkende i forbindelse med infektioner i livmoderen eller perineum efter enten inficeret episiotomi (hos 2 patienter) eller postpartum endometritis (hos 4 patienter) . I 1 patient manifesterede syndromet sig som spontan endometritis .

højaktive hæmoragiske og dødelige toksiner af C. sordellii spiller en central rolle i patogenesen af syndromet ved at målrette mod Ras guanosintrifosfatbindende proteiner og glycosylere dem . Administration af hæmoragiske og dødelige toksiner til dyr fører til lokal nekrose og hurtigt spredende ødem ved at øge lokal og systemisk vaskulær permeabilitet .

frekvensen af vaginal kolonisering med Clostridiumarter i perioden efter abort forekommer er rapporteret at være så høj som 29% , mens disse bakterier er blevet isoleret i vaginale sekretioner på 5% -10% af ikke-gravide kvinder . Åbning af livmoderhalsen under arbejde eller abort, som tillader passage af vaginale patogener, synes at være den kritiske begivenhed, der fører til infektion i endometrium.

kirurgi og administration af parenteral antimikrobiel terapi er logiske terapeutiske muligheder, fordi de resulterer i et hurtigt fald i bakteriebelastningen og derfor i produktionen af toksiner. Specifik undertrykkelse af toksinsyntese ved brug af antibiotika (såsom clindamycin), der interfererer med bakteriel proteinsyntese, kan have yderligere fordel. Behandling med antitoksiner kan i princippet være klinisk nyttig. Antitoksinbehandling rettet mod toksinerne fra clostridiale arter, der forårsager gasgangren, blev brugt intensivt fra 1918 til slutningen af Anden Verdenskrig, men det blev senere vist sig at være ineffektivt . C. sordellii antitoksiner er kommercielt tilgængelige til in vitro neutralisering af Clostridium difficile toksin B i cytotoksincelleanalyser, og de ville sandsynligvis være til stede i humane immunoglobuliner, omend ikke i en høj koncentration. Selvom de er potentielt nyttige, er de aldrig blevet testet for klinisk effekt . Erfaring med anticlostridiale toksiner er begrænset; bortset fra til brug ved behandling af stivkrampe og botulisme kan anticlostridiale toksiner sandsynligvis kun være nyttige til forebyggelse af syndromet hos personer, der udsættes for C. sordellii eller i bedste fald kunne være nyttige som behandling, hvis de administreres meget tidligt i den infektiøse proces. Det er klart, at dyreforsøg er nødvendige, før en medfølende protokol kunne godkendes til en sådan behandling.

dette syndrom er meget sjældent og har hidtil krævet livet for alle personer, der er blevet ramt af det. Vi mener, at forbindelsen af en kapillærlækage med hæmokoncentration og en markant leukemoidreaktion hos en patient i postpartum-eller postabortionsperioden er meget karakteristisk og bør fremskynde tidlig anerkendelse af denne sygdom før udvikling af irreversibelt chok. Gramfarvning af en endometriebiopsiprøve var den diagnostiske procedure, der blev anvendt til den her rapporterede sag. I betragtning af den nuværende viden om denne sygdom kan vi kun håbe, at meget tidlig anerkendelse af denne sygdom sammen med en aggressiv kirurgisk tilgang og passende antimikrobiel terapi og genoplivningsteknikker vil mindske dødeligheden forbundet med en lidelse, der forekommer mest blandt unge, ellers sunde kvinder.

anerkendelser

vi takker Eric H. Frost for gennemgang af manuskriptet.