Undgåelse af generel anæstesi til omskæring hos spædbørn under 6 måneder ved hjælp af en modificeret Plastibell-teknik

det har været vores erfaring, at flere spædbørn forlader den nyfødte børnehave uden at være blevet omskåret på trods af forældrenes ønske. Inden for hovedstadsområdet er denne tendens stigende, da flere og flere fødselslæger ikke længere udfører omskæringer. Disse patienter præsenterer ofte for pædiatriske generelle kirurger eller pædiatriske urologer, som derefter ofte forsinker omskæring indtil efter 6 måneders alder og udfører denne procedure under generel anæstesi. Selvom risikoen for apnø og bradykardi er lav i denne alder, er risikoen for laryngospasme ikke ubetydelig. Derudover, den 14. December 2016, USA. Food and Drug Administration advarede om ,at ” gentagen eller langvarig brug af generel anæstesi og sedationsmedicin under operationer eller procedurer hos børn yngre end 3 år…kan påvirke udviklingen af børns hjerner.”.

vi bruger en dorsal penis nerveblok, en ringblok og en 40 mg/kg rektal belastningsdosis Tylenol, ud over selektiv brug af oral saccharose via en pacifier til de få spædbørn, der ikke holder op med at græde inden for 3 minutter efter injektionen af vores penisblok, hvilket er den mindste periode, vi venter på, at blokken træder i kraft, før omskæringen påbegyndes. Vores valg af analgesi er baseret på en omfattende undersøgelse af litteraturen vedrørende smertestillende strategier for neonatal omskæring. Specifikt har dorsal penile nerveblok og ringblok begge vist sig at give mere effektiv analgesi end topisk analgetisk creme eller oral saccharose i flere undersøgelser . Vores teknik undgår risikoen for generel anæstesi uden at ofre patientens komfort. Nøglen til teknikken er injektion af en tilstrækkelig mængde lokalbedøvelse og venter derefter mindst 3 minutter på, at blokken træder i kraft, før omskæringen udføres. Vi tester også hver patient ved at klemme forhuden med en hæmostat, og vi fortsætter ikke, før vi har bekræftet analgesi via fuldstændig mangel på respons på påføringen af hæmostaten. Vi injicerer typisk 1 cc pr. kg af vores 50: 50 blanding af 1% lidokain og 0,25% bupivacain, hvor størstedelen anvendes på ringblokken og ikke dorsalblokken.

selvom tilstedeværelsen eller fraværet af smerte eller gråd ikke blev registreret i vores operative rapporter og derfor ikke kan præsenteres videnskabeligt, vil vi anekdotisk diskutere graden af smerte, som vores patienter oplever, både intraoperativt og postoperativt, ved hjælp af denne teknik, da det er en vigtig bekymring med hensyn til brugen af denne teknik hos spædbørn over 1 måned. Med hensyn til intraoperativ smerte græder 100% af spædbørnene under injektion af lokalbedøvelse, hvilket tager cirka 5 s, men er ikke mere smertefuldt end en rutinemæssig vaccination. De yngre spædbørn (0-3 måneder) sætter sig typisk ned inden for få sekunder efter, at injektionen er afsluttet, mens de ældre spædbørn (4-6 måneder) kan tage 3-5 minutter at slå sig ned. Vi har anekdotisk fundet ud af, at cirka halvdelen af vores spædbørn er i stand til at sove gennem selve omskæringen, mens cirka 5% af dem græder under hele proceduren. Ud over at injicere et tilstrækkeligt volumen lokalbedøvelse og vente mindst 3 minutter på, at det træder i kraft, har vi fundet ud af, at de vigtigste faktorer med hensyn til at forhindre babyen i at græde under proceduren, sørger for, at spædbarnet er blevet fodret før proceduren, samtidig med at 5-10 minutter tillades at bøje barnet efter fodring og opretholde en varm stuetemperatur (ideelt 72 grader). Betydningen af disse foranstaltninger kan ikke overvurderes, da vi har set procentdelen af grædende babyer gradvist falde gennem årene, da vi er blevet mere omhyggelige med at følge disse retningslinjer.

desuden blev hver forælder spurgt om varighed af postoperativ smerte og behov for Tylenol under opfølgningsbesøget, og ca.50% af forældrene rapporterede ingen postoperativ smerte eller behov for Tylenol, mens ca. 50% rapporterede 24 timers postoperativ fussiness, især under bleskift, som blev kontrolleret med Tylenol.

der er flere acceptable omskæringsteknikker, hvor de tre mest populære teknikker er den konventionelle Plastibell-teknik, Gomco-klemmeteknikken og Mogen-klemmeteknikken. Alle disse teknikker kan udføres med gunstige risikoprofiler i erfarne hænder, men vi føler, at vores tilgang giver visse fordele. Specifikt mener vi, at vores ændring af den traditionelle Plastibell-teknik giver os mulighed for at opnå mere komplet hæmostase end de traditionelle klemteknikker, da vi har mulighed for individuelt at cauterisere eventuelle blødende kar inden placering af vores sømme. Dette understøttes yderligere af det faktum, at vi ikke oplevede nogen genoperationer for blødning i over 500 tilfælde sammenlignet med 0,5-1% med de fleste andre teknikker og en 1.1% postoperativ blødningsrisiko i en tværsnitsundersøgelse, hvor den konventionelle Plastibell-teknik blev udført hos over 2000 spædbørn, der var ens i alder som patienterne i vores undersøgelse . En anden historisk kohorte, som vi kan bruge som kontrolgruppe med henblik på sammenligning, involverer en gruppe på 4500 spædbørn i Egypten, der gennemgik omskæring med en konventionel Plastibell-enhed med en rapporteret blødningsrisiko på 1,5% .

endelig minimerer vores tilgang behovet for omskæringsrevision for overskydende forhuden, fordi vi har mulighed for at fjerne yderligere forhuden efter fjernelse af Plastibell, hvis det er nødvendigt. Selvom vi ikke registrerede behovet for at trimme yderligere forhuden i vores dikterede operative rapporter, har vi anekdotisk fundet, at dette er nødvendigt i op til 5% af tilfældene, og denne ekstra trimning er ikke en mulighed med den traditionelle Plastibell-teknik, hvilket potentielt fører til det hyppigere behov for omskæringsrevision i disse tilfælde. Den traditionelle Plastibell-teknik kan også resultere i ufuldstændig adskillelse eller glidning af ringen, hvilket fører til penisskade, vævsnekrose og vansiring . Endelig er postoperativ pleje med vores teknik minimal for forældre, da vi tillader dem at bruge babyservietter så snart operationsdagen.

selvom vi erkender, at vores undersøgelse er begrænset af en relativt lille stikprøvestørrelse, meget kortvarig opfølgning og det faktum, at dets enkeltkirurgdesign forhindrer os i at drage nogen konklusioner om dets udbredte anvendelighed, føler vi, at vi har demonstreret, at vores teknik ikke er mere kompleks end traditionelle omskæringsteknikker og giver sammenlignelige resultater uden behov for generel anæstesi. Som tidligere nævnt er en væsentlig begrænsning af denne undersøgelse den korte opfølgningsperiode og muligheden for, at patienter præsenterer for andre udbydere for problemer, der kan opstå efter deres postoperative kontorbesøg. Vi føler imidlertid, at denne teknik er meget reproducerbar med lave komplikationsrater og æstetisk gunstige kirurgiske resultater.