Vellykket kolonoskopisk fækal transplantation til svær akut Clostridium difficile pseudomembranøs colitis / Revista de gastroenterolog
?? Introduktion
Clostridium difficile colitis er blevet en af de mest almindelige sundhedsrelaterede infektioner og en betydelig bidragyder til sygelighed og dødelighed, især blandt ældre indlagte patienter. Vi beskriver vores vellykkede erfaring med kolonoskopisk fækal transplantation i tilfælde af svær ildfast C. difficile pseudomembranøs colitis.
?? Case præsentation
en 71-årig mand med perifer vaskulær sygdom udviklede svær diarre efter at have modtaget flere antimikrobielle stoffer til en femoral popliteal graft kirurgisk site infektion. Han blev indlagt med rigelig vandig diarre, dehydrering, leukocytose, akut nyreskade, hypoalbuminæmi og diffus kolonvægfortykning ved CT-scanning. Clostridiumdifficile toksin assay ved PCR ved anvendelse af den kommercielt tilgængelige Cepert -, C. difficile-assay af Cepheid – (Sunnyvale, CA), som detekterer tre mål: toksin B, binært toksin og tcdc-deletion, var positiv. Oral administration (500 mg hver sjette Time) blev påbegyndt. På grund af manglende klinisk forbedring 48 timer senere blev behandlingen skiftet til oral vancomycin (125 mg hver sjette time) kombineret med parenteral metronidasol (500 mg IV hver otte time). På trods af dette regime forblev hans afføringsproduktion større end 1.000 mL/dag. Fleksibel sigmoidoskopi på hospitalets dag 8 viste alvorlig pseudomembranøs colitis, og den orale vancomycindosis blev øget til 500 mg hver sjette time. Efter tre dage ved denne dosis fortsatte han med kraftig diarre og fik derefter 400 mg/Kg IV immunglobulin (IVIG) og IV tigecyclin. Smerter fortsatte uafbrudt i den næste uge på trods af fortsat højdosis oral vancomycin, IV og IV tigecyclin. Patienten blev underrettet om, at hvis hans colitis ikke forbedrede sig, ville han kræve en total kolektomi. På grund af patientens modvilje mod at gennemgå en kirurgisk procedure blev colonos-copy med fækal transplantation tilbudt som en potentiel kolonbesparende intervention. Patienten valgte denne procedure, hvor hans bror tjente som den sunde afføring donor. Donoren blev screenet for viral hepatitis A, B og C såvel som for HIV; og en afføringsprøve blev testet for C. difficile toksin, enteriske bakterielle patogener, Giardiaog rutinemæssig parasitologi, som alle var negative. Med patientens samtykke blev alle antimikrobielle stoffer stoppet natten før fækal erstatningsterapi. Koloskopi på hospitalsdag 18 afslørede persistens af pseudomembranøs colitis fra endetarmen til det distale tværgående tyktarm (Figur 1). Frisk donorskammel blev homogeniseret i 400 mL normal saltvand og blev administreret endoskopisk gennem tyktarmen. På dag tre efter fækal udskiftning forsvandt patientens diarre og mavesmerter, og han blev afskediget efter en 24-dages indlæggelse og forbliver klinisk godt 30 dage efter udskrivning med normale tarmbevægelser.
?? Figur 1. Kolonoskopisk billede, der afslører de typiske fund af pseudomembranøs colitis på tidspunktet for fækal bakterioterapi.
?? Diskussion
fækal erstatningsterapi, også kendt som fækal bakterioterapi eller fækal transplantation, er i stigende grad blevet brugt til styring af tilbagevendende C. difficile infektion med adskillige sagsserier, der rapporterer vellykkede resultater i 73% til 100% af tilfældene.1-6 fækal udskiftning er variabelt opnået via nasogastrisk rørinfusion, retention enemas, duodenoskopisk og kolonoskopisk infusion. Håndteringen af svær ildfast C. difficile infektion forbliver problematisk, og på trods af de seneste retningslinjer er der kun få beviser til støtte for ledelsesanbefalinger. De fleste patienter får høje doser af oral vancomycin og IV. Tidligere rapporter tyder på fordele for IVIG7 og IV tigecyclin.8 alle disse blev forsøgt uden held i vores patient. Så vidt vi ved, er dette kun den anden sagsrapport om vellykket fækal bakterioterapi i indstillingen af svær, ildfast C. difficile colitis, og den første til at anvende en kolonoskopisk tilgang til fækal implantation i denne indstilling. I den første rapport havde patienten fulminant C. difficile colitis, der blev løst efter donor afføring fastholdelse klyster.9 vores patient, som mange andre med denne sygdom, var desperat efter en ikke-operativ løsning efter over to ugers indlæggelse og ineffektive behandlinger. Det slående respons efter afbrydelse af al terapi for C. difficile og tilvejebringelse af brorens fækale flora antyder, at dette kan være en alternativ behandling for alvorlig og ildfast sygdom såvel som tilbagevendende sygdom. Selvom vi ikke kan være sikre på, at hans forbedring ikke var en kumulativ virkning af alle de tidligere behandlinger, den dramatiske kliniske respons efter at have stoppet alle C. difficile terapier antyder, at det var den fækale erstatning, der gav kur. Risici ved koloskopi bør overvejes, mens man beslutter ruten for fækal erstatningsterapi, især hos patienter med svær colitis. Vores resultater tyder på, at denne intervention garanterer yderligere undersøgelse vedrørende ikke kun de kliniske fordele, men sikkerheden, Logistik og mekanisme, hvormed denne kolonbesparelsesprocedure kan fungere.
kilder til støtte. Der blev ikke ydet økonomisk støtte til forfatterne til dette arbejde.
oplysninger. Ingen interessekonflikter at afsløre.
