Diagnosefehler sind die häufigste Art von medizinischem Fehler
Als Dr. David Newman-Toker in einem Bostoner Krankenhaus medizinisch tätig war, erlebte er tragische Fälle, in denen ansonsten gesunde Menschen schwerwiegende Folgen von Fehldiagnosen hatten, die hätten verhindert werden können.
Newman-Toker, jetzt außerordentlicher Professor für Neurologie an der Johns Hopkins University School of Medicine, erinnert sich an eine 18-jährige aufstrebende olympische Skaterin, die auf einer Skipiste stürzte und mit Schwäche auf einer Körperseite und Kopfschmerzen ins Krankenhaus kam. Sie bekam Migräne und wurde nach Hause geschickt. Sechs Tage später kehrte sie ins Krankenhaus zurück, nachdem ein Schlaganfall die gesamte rechte Seite ihres Gehirns beeinträchtigt hatte. Er erinnert sich auch an eine fleißige Hausmeisterin in ihren 50ern, die mit Brustschmerzen hereinkam. Sie wurde mehrmals in mehreren Krankenhäusern gesehen und jeder vermisste, dass ihre Brustschmerzen durch Kompression ihres Rückenmarks verursacht wurden. Als es erkannt wurde, war sie querschnittsgelähmt.
Nicht jeder Krankenhausbesuch hat ein Happy End, und auch nicht jede Fehldiagnose führt zu schweren Schäden, aber Newman-Tokers persönliche Erfahrungen motivierten ihn, medizinische Fehldiagnosen zu verbessern, von denen er sagt, dass sie nicht nur häufig, sondern in den meisten Fällen vermeidbar sind. Um mehr über den Umfang medizinischer Diagnosefehler in den USA zu erfahren., Newman-Toker und seine Kollegen überprüft 25 Jahre der medizinischen Kunstfehler Anspruch Auszahlungen und berichteten über Ihre Ergebnisse in der Zeitschrift BMJ Qualität und Sicherheit.
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Um ihre Schätzungen zu machen, untersuchten die Ermittler medizinische Kunstfehler Zahlungsdaten aus der National Practitioner Data Bank, eine elektronische Sammlung aller Kunstfehler Vergleichszahlungen von Praktikern in den USA seit 1986. Sie stellten fest, dass Diagnosefehler die häufigste Ursache für die Zahlungen waren, die teuerste und die gefährlichste, wenn es um die Gesundheit der Patienten ging. Solche Fehler, einschließlich falscher, falscher oder verzögerter Diagnosen, führten am ehesten zum Tod als andere Ursachen für Fehlverhalten wie chirurgische Fehler oder Überdosierungen von Medikamenten.
“Menschen, die diagnostische Fehler studieren, wissen seit vielen Jahren, dass diagnostische Fehler die Unterseite des Eisbergs sind. Die Spitze des Eisbergs ist das, worauf wir uns in den letzten zehn Jahren konzentriert haben, nämlich die Reduzierung von Medikationsfehlern und Operationen vor Ort. Dies sind wichtige Probleme, aber sie sind kein so großes Problem in Bezug auf ihre allgemeine Belastung der öffentlichen Gesundheit wie Diagnosefehler “, sagt Newman-Toker.
Diagnostische Fehler führten nicht nur am ehesten zu Invalidität oder Tod, sondern kosteten zwischen 1986 und 2010 auch 38,8 Milliarden US-Dollar an Auszahlungen für Fehlverhalten. Diese Zahlen können sogar die tatsächlichen Kosten unterschätzen, wenn man bedenkt, dass die Studie Ansprüche mit den schwerwiegendsten medizinischen Folgen umfasste. Den Daten zufolge leiden jedes Jahr etwa 80.000 bis 160.000 Patienten an dauerhaften Behinderungen durch Fehldiagnosen.
Die häufigsten Diagnosefehler waren verpasste Diagnosen im Vergleich zu denen, die zu spät oder falsch waren. “Es gibt viele verpasste diagnostische Möglichkeiten. Das heißt, Orte, an denen wir genug wissen, um die richtige Antwort zu erhalten, aber nicht. Diese verpassten Gelegenheiten, insbesondere diejenigen, die zu Schäden führen, entweder zum Tod oder zur Behinderung, sind diejenigen, um die wir uns am meisten Sorgen machen “, sagt Newman-Toker.
Es ist jedoch eine Herausforderung, Möglichkeiten zur Verbesserung versäumter Diagnosen zu finden. Der Grund, warum Medikationsfehler und Operationsfehler zuerst konfrontiert wurden, hängt mit der Tatsache zusammen, dass Diagnosen weniger objektiv und subjektiver sind. Die Bestimmung, ob die Einschätzung eines Arztes, was einen Patienten krank macht, eine Kombination aus Kunst und Wissenschaft ist, die Diagnosen unsicherer macht als die Behandlung, sagt Newman-Toker. Zum Beispiel können Ärzte einem Patienten ein Medikament geben und anhand seiner Symptome herausfinden, ob er allergisch ist oder nicht, aber wenn ein Patient Schwindel oder Brustschmerzen hat, kann das Spektrum der Zustände hinter diesen Symptomen überwältigend sein. “Es ist eine schwierigere Aufgabe am Ende des Tages”, sagt Newman-Toker. “Es gibt unvollkommene wissenschaftliche Erkenntnisse, da wir einfach nicht immer wissen, was die Diagnose ist, oder wir haben nicht die Technologie, um Dinge am ersten Tag ihrer Existenz zu diagnostizieren. Wir haben nicht die Technologie, um Brustkrebs zu diagnostizieren, wenn die erste Krebszelle erscheint.”
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In der gegenwärtigen Ära der Gesundheitsreform und in dem Bemühen, die Dienstleistungen effizienter zu gestalten, gehen Ärzte auch eine feine Linie zwischen einer korrekten Diagnose und einer Überbeanspruchung diagnostischer Tests, die zu hohen Gesundheitskosten geführt haben. Eine kürzlich durchgeführte Studie hat gezeigt, dass Ärzte, denen die Preise der von ihnen bestellten Tests angezeigt wurden, möglicherweise kostengünstiger werden.
Aber eine andere Kraft kann die eskalierende Anzahl von Tests und deren Kosten antreiben — Ärzte können sich darauf verlassen, dass sie sich vor Fehlverhaltensklagen und Rechtsstreitigkeiten schützen. Aber Newman-Toker sagt, dass diese Rechtfertigung flach fällt. “Natürlich gibt es bis zu einem gewissen Grad einen Kompromiss zwischen der Bestellung von mehr Diagnosetests und der Akzeptanz von mehr Diagnosefehlern. Theoretisch, wenn Sie jeden möglichen Test für jeden möglichen Patienten bei jeder möglichen Gelegenheit bestellen würden, würden Sie wahrscheinlich das Sparschwein der Gesundheitsversorgung zerbrechen, aber Sie würden die sogenannte richtige Diagnose in jedem Fall an den Grenzen unserer aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse erhalten “, erklärt er. “Aber niemand glaubt, dass es eine gute Praxis ist, jeden Test an jedem Patienten in jeder Situation zu erhalten. Die beste Diagnose ist effizient und sparsam sowie genau.”
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Die Schwelle zwischen solchen sparsamen Tests, um bestimmte Bedingungen auszuschließen und eine Diagnose und übermäßige Analyse zu verbessern, ist jedoch verschwommen. Zum Beispiel haben Studien gezeigt, dass Krankenhäuser auf CT-Scans angewiesen sind, um festzustellen, ob ein Patient, der über Schwindel klagt, einen Schlaganfall erleidet, da Schwindel ein Zeichen für eine Reihe anderer potenzieller Gesundheitsprobleme sein kann und ein Scan schnell erkennen kann, ob Schlaganfall ist einer von ihnen. Untersuchungen haben jedoch ergeben, dass ein CT-Scan möglicherweise nicht so effektiv ist wie ein MRT zur Diagnose eines Schlaganfalls. “Was wir tun müssen, ist eine Neuausrichtung der Ressourcen. Wenn Sie bei diesen Patienten nach einem Schlaganfall suchen, benötigen Sie eine MRT anstelle einer CT. MRTs sind teurer, aber Sie müssen sie nicht bei 40% der Patienten bekommen. Sie könnten sie bei 5% bis 10% der Patienten bekommen, und wir würden diese Ressourcen korrekter anwenden “, sagt Newman-Toker. Andere Faktoren, wie ein vielversprechender Test zur Messung der Augenbewegung, die auch darauf hindeuten, dass ein Schlaganfall wahrscheinlicher sein könnte, sollten berücksichtigt werden, bevor die Entscheidung getroffen wird, eine MRT zu bestellen, sagt er.
“Wir müssen anfangen, Diagnosefehler zu messen und zu verfolgen. Wir müssen anfangen, Forschungsmittel zu beantragen, um die Forschung in diesem Bereich zu verbessern und unsere klinische Arbeit zu stärken. Wir müssen dies transparenter machen als bisher und wir brauchen öffentliche Berichterstattung, wir brauchen erforderliche Metriken, wir brauchen regulatorische Anforderungen und wir brauchen Richtlinien “, sagt Newman-Toker.
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Was braucht das? Krankenhäuser müssen davon überzeugt werden, ihre Rate an medizinischen Diagnosefehlern zu veröffentlichen, und das kann Gesetze oder finanzielle Anreize erfordern. “Stellen Sie sich vor, Johns Hopkins sagte morgen: Okay, wir werden anfangen, Geld auszugeben, um zu dokumentieren, dass wir eine Diagnosefehlerrate von 10% bis 15% haben und dass 10% dieser Patienten an den Folgen unserer Diagnosefehler sterben.’ Denken Sie, das ist ein beliebtes mit dem Dekan und CEO der medizinischen Fakultät? Nein. Vor allem, wenn Johns Hopkins der einzige ist, der auf den Teller tritt. Anders ist es, wenn die Bundesregierung sagt: ‘Sie werden nicht bezahlt und Sie werden nicht gutgeschrieben, wenn Sie diese Statistiken nicht melden’ oder ‘Sie müssen zumindest die Statistiken verfolgen und versuchen, etwas dagegen zu tun, sie zu reduzieren. Wir haben viele Qualitätsmetriken und -messungen, mit denen die Leistung der Gesundheitssysteme von Krankenhäusern bewertet werden kann. Dennoch haben wir keine erforderlichen Berichte für diagnostische Genauigkeit oder Fehler “, sagt Newman-Toker.
Weitere Forschung ist auch erforderlich, um bessere diagnostische Tests bereitzustellen, die ihre Genauigkeit verbessern, insbesondere bei Erkrankungen mit generalisierten Symptomen. Mit so viel Fokus auf neue Behandlungen, Forschung und Innovation hat sich von der Bedeutung der Diagnose von Bedingungen zuerst verschoben. “Die Behandlung beginnt mit der Diagnose. Wenn Sie die Diagnose nicht richtig stellen, können Sie die Behandlung nicht richtig machen. Und doch arbeitet niemand daran “, sagt Newman-Toker.
Laut Dr. Hardeep Singh, einem Forscher für Patientensicherheit am Houston Veterans Affairs Health Services Research Center of Excellence und Assistenzprofessor für Medizin am Baylor College of Medicine in Houston, ist auch mehr Forschung zu Diagnosefehlern erforderlich, die außerhalb von Fehlverhaltensansprüchen auftreten. “Wir müssen mehr Forschung betreiben, um die beitragenden Faktoren zu verstehen, und wir müssen präventive Strategien untersuchen und umsetzen”, sagt Singh. Derzeit arbeitet er an der Verfeinerung elektronischer Gesundheitsakten, um die Nachverfolgung und Verfolgung abnormaler Befunde bei Testergebnissen zu verbessern.
Andere Gesundheitsexperten weisen auf systemischere Veränderungen hin, die ebenfalls eintreten müssen, bevor signifikante Fortschritte bei der Reduzierung von Fehldiagnosen erzielt werden können. Sicherzustellen, dass Patienten ihre Ärzte regelmäßig sehen, und dass sie den gleichen Arzt konsequent sehen, so dass beide Parteien mit der Krankengeschichte des Patienten vertraut sind, könnte helfen. “Die derzeitige Fragmentierung unseres Gesundheitssystems macht diese Fehler wahrscheinlicher”, sagt Dr. Richard Anderson, Chairman und Chief Executive Officer von The Doctors Company, dem größten Krankenversicherer des Landes und ehemaliger Vorsitzender der Medizinischen Abteilung des Scripps Memorial Hospital. “Der lobenswerte Kern der Patientensicherheitsbewegung ist, dass wir von der Vorstellung, dass ein einzelner Arzt es vermasselt hat, wegkommen müssen, dass das medizinische System viel zuverlässiger funktionieren muss, damit das Gesundheitssystem und das medizinische System erfolgreich zusammenarbeiten Patienten durch all die verschiedenen Schnittstellen.”
Die Johns Hopkins-Forscher sagen, dass Krankenhäuser verpflichtet sein sollten, ihre Fehldiagnosen zu verfolgen und zu melden, und Gesundheitsforschungsgelder müssen investiert werden, um zu verstehen, wie sie vermieden werden können. “Ich denke, dass wir als Ärzteschaft und als akademische Forscher den politischen Entscheidungsträgern wirklich die relevanten Informationen zur Verfügung stellen müssen, um zu sagen:’Schauen Sie, das ist Geld, das direkt aus Ihren Taschen kommt und Ihre Wähler geschädigt werden, und Sie müssen das ernst nehmen. Weil wir Wege haben, dieses Problem zu lösen “, sagt Newman-Toker.
