CMP
NÚMERO DE GANGLIOS LINFÁTICOS EXAMINADOS
La Unión Internacional contra el Cáncer, el Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer y un panel de consenso del Instituto Nacional del Cáncer han recomendado la evaluación de al menos 12 ganglios para garantizar una muestra adecuada. 7-9 El College of American Pathologists ha recomendado durante muchos años el examen patológico de al menos 12 ganglios para predecir con precisión la negatividad de los ganglios.10 Si se encuentran menos de 12 nodos después de un examen macroscópico exhaustivo, hay recomendaciones para el uso de técnicas de mejora visual adicionales.
Sin embargo, los datos basados en la población indican que solo el 37% de los pacientes con cáncer de colon tienen una evaluación adecuada de los ganglios linfáticos (es decir, al menos 12 ganglios examinados).11 De hecho, la preocupación por la subestimación generalizada de los pacientes llevó a la formulación de recomendaciones para considerar la quimioterapia adyuvante en pacientes con cáncer de colon con un número pequeño de ganglios examinados.12
En la revisión sistemática reciente de los recuentos de ganglios linfáticos, se notificó una amplia gama de puntos de corte para el número de ganglios necesarios para tener una mejoría asociada en la supervivencia.5 hallazgos oscilaron entre 6 nódulos 13 y 40 nódulos.14 El mínimo de 12 nodos ha sido respaldado por muchos grupos porque había una sugerencia de” rendimientos decrecientes ” más allá del examen de 12-17 nodos.5 Sin embargo, no está claro si una tasa más alta de recuperación de ganglios linfáticos mejora la estadificación del cáncer de colon, y el mecanismo causal entre el recuento de ganglios linfáticos y la supervivencia sigue sin estar claro.
Hay muchos factores que afectan la cantidad de ganglios linfáticos examinados, como la extensión de la resección quirúrgica, la edad del paciente, la ubicación del tumor y las técnicas patológicas. También se deben tener en cuenta los factores del paciente; la edad avanzada y la obesidad se asocian con una disminución de la recuperación de los ganglios linfáticos.11,15 La ubicación del tumor puede desempeñar un papel, ya que los tumores del lado derecho generalmente se relacionan con un mayor número de ganglios linfáticos examinados.5 El número de ganglios linfáticos involucrados también puede reflejar la mejora de la respuesta inmunitaria del paciente; por lo tanto, la relación entre el recuento de ganglios y la supervivencia puede confundirse con la respuesta del tumor al huésped, ya que una respuesta inmunológica más fuerte conduce a una mejor supervivencia.16
También deben tenerse en cuenta los factores dependientes del cirujano. Ciertamente, el grado de resección es determinado por el cirujano en la sala de operaciones. Los principios oncológicos aceptados para la resección quirúrgica incluyen la resección del segmento comprometido del colon y la ligadura proximal del pedículo vascular de alimentación, con linfadenectomía en bloque de los ganglios linfáticos de drenaje asociados. Si se encuentra un tumor entre dos vasos que drenan, es importante incluir la distribución de ambos vasos. La evaluación patológica después de la resección quirúrgica es fundamental para determinar el tratamiento posterior, ya que la quimioterapia adyuvante está indicada para pacientes con metástasis en ganglios linfáticos. Además, las resecciones laparoscópicas de colon deben ajustarse a los mismos estándares que los procedimientos abiertos.17
La resección de cánceres de recto, debido a consideraciones anatómicas, requiere un margen circunferencial adecuado. La realización de una escisión mesorrectal total (EMT) asegura que la grasa, los vasos y los ganglios linfáticos contenidos en la fascia pélvica visceral se extirpen en bloque con el cáncer de recto. El compromiso tumoral del margen circunferencial es el factor más crítico para predecir la recidiva local y aumenta de forma independiente el riesgo de muerte por enfermedad.18 También hay variaciones en la extensión del examen patológico que deben considerarse. Los estudios han demostrado que la variación en el número de ganglios linfáticos examinados se puede atribuir a los asistentes de patología que procesan las especimentes19 o a los patrones de práctica de los propios patólogos.20
El cáncer de recto, especialmente en el contexto de terapias neoadyuvantes, merece una consideración especial en esta discusión de las tasas de examen de ganglios linfáticos. La radioterapia preoperatoria parece disminuir el número de ganglios examinados.21 Se desconoce si la quimiorradiación preoperatoria disminuye el número de ganglios linfáticos más que la radiación sola. Debido al uso creciente de radioterapia preoperatoria en pacientes con cáncer de recto de riesgo intermedio y alto, la importancia pronóstica de los recuentos de ganglios linfáticos en los cánceres de recto es menos clara.
Si bien la estadificación depende del número de nodos positivos, un mayor número de nodos examinados no predice necesariamente que haya más nodos involucrados. Para ayudar a ajustar el problema de los recuentos bajos de ganglios linfáticos, se propuso el uso de “proporciones de ganglios linfáticos” para ayudar a estratificar el riesgo en pacientes en estadio III. Los estudios muestran que una proporción más baja entre el número de ganglios positivos y el número total de ganglios examinados (calculada como proporción) se relaciona con la supervivencia sin enfermedad y la supervivencia general en el cáncer de colon.22
