Comentarios del orador de JNC 7, Aram Chobanian, M. D.
Aram V. Chobanian, M. D.
Decano, Escuela de Medicina de la Universidad de Boston
Rector, Campus Médico de la Universidad de Boston
Presidente, Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Alta
Comentarios en Conferencia de Prensa
14 de mayo de 2003
Publicación del Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Alta (JNC7)
Gracias, Dr. Lenfant. Las directrices sirven para aclarar los hallazgos de ensayos clínicos significativos y ayudar a los médicos a aplicar la evidencia científica más reciente a la práctica clínica. Como alguien que ha participado en los últimos cinco informes del Comité Nacional Conjunto y que presidió los 4 de la JNC, puedo decir que la tarea del grupo de los 7 de la JNC fue mayor que en el pasado debido a la extraordinaria cantidad de nueva información que era necesario revisar.
Las recomendaciones que hemos hecho se basan en la evaluación de toda la evidencia disponible, evidencia que nos ha proporcionado una mayor comprensión de los mecanismos asociados con la presión arterial alta, las complicaciones que evolucionan y cómo prevenirlas. Los últimos hallazgos han sido notablemente consistentes, lo que contribuyó a un fuerte grado de consenso logrado entre los miembros del comité ejecutivo y los otros expertos del Programa Nacional de Educación sobre Presión Arterial Alta.s Comité de Coordinación.
Una de las ideas clave que hemos obtenido desde que se desarrollaron las últimas pautas en 1997 es el grado en que la presión arterial alta pone a uno en riesgo de enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular, daño renal y otras afecciones. Del Estudio histórico del Corazón de NHLBI Framingham, hemos encontrado que los estadounidenses? el riesgo de desarrollar hipertensión durante toda la vida es mucho mayor de lo que pensábamos anteriormente. A los 55 años, aquellos que no tienen presión arterial alta tienen un 90 por ciento de probabilidades de desarrollarla en algún momento de sus vidas.
Además, hemos encontrado que el daño a las arterias comienza a niveles de presión arterial bastante bajos, ¿niveles considerados previamente ?normal.? Esto puede estar asociado con un mayor riesgo de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular, que continúa aumentando con cada incremento de la presión arterial. El daño puede comenzar mucho antes de que las personas reciban tratamiento, a menos que se tomen medidas preventivas.
Al mismo tiempo que estamos aprendiendo que la presión arterial juega un papel aún mayor en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y complicaciones relacionadas, tenemos una población envejecida que está inherentemente en mayor riesgo de todas estas afecciones. Pero los porcentajes de estadounidenses que son conscientes de que tienen hipertensión y que la tienen bajo control están alcanzando una meseta a tasas que son inaceptables.
Las pautas ¿simplifican y optimizan las recomendaciones para ayudar mejor a los médicos y pacientes a adoptar las pautas para el público?s salud y bienestar. Como se publicó en el nuevo informe, los datos de la encuesta nacional indican que el 70 por ciento de los estadounidenses son conscientes de su presión arterial alta; el 59 por ciento está siendo tratado por ella; y el 34 por ciento de las personas con presión arterial alta la tienen bajo control. Estas son las tasas más altas conocidas desde que se rastrearon por primera vez estos datos hace unos 25 años, cuando solo el 51 por ciento de los estadounidenses con hipertensión habían sido diagnosticados y solo el 10 por ciento tenía su hipertensión bajo control. Sin embargo, debemos hacerlo mejor. La conclusión es que casi un tercio de los estadounidenses con presión arterial alta lo son?t consciente de ello, y dos tercios de los estadounidenses con hipertensión aún no la tratan adecuadamente.
En el informe se presentan varios elementos nuevos. Estos incluyen una nueva clasificación de la presión arterial, nuevas recomendaciones de tratamiento y nuevas recomendaciones sobre cómo mejorar las tasas actuales de control de la hipertensión.
Un cambio fundamental en las directrices es el nuevo enfoque para categorizar los niveles de presión arterial. Según las pautas anteriores, clasificábamos los niveles de presión arterial como óptimos, normales, altos-normales o hipertensos. Con JNC 7, adoptamos las categorías de normal, prehipertensión e hipertensión.
La presión arterial normal es inferior a 120 mm Hg sobre menos de 80 mm Hg. Este es el mismo nivel que antes se consideraba óptimo.
La nueva categoría de ?la prehipertensión? es el cambio más significativo en el esquema de clasificación. La prehipertensión se utiliza para indicar los niveles de presión arterial en el rango sistólico de 120 a 139 mm Hg o diastólico de 80 a 89 mm Hg. Dos observaciones importantes llevaron a esta nueva designación: 1) la presión arterial aumenta constantemente con la edad y, como se indicó anteriormente, la mayoría de las personas desarrollarán hipertensión durante su vida; y 2) los datos recopilados de varios estudios indican que la tasa de mortalidad por ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y otras enfermedades vasculares aumenta progresivamente a partir de niveles de presión arterial tan bajos como 115/75. Para poner esto en perspectiva, por cada aumento de 20/10 mm Hg en la presión arterial por encima de este nivel, se duplica el riesgo de muerte por problemas cardiovasculares.
El informe recomienda cambios en el estilo de vida en individuos prehipertensivos para disminuir la presión arterial y prevenir el desarrollo de hipertensión. Estos incluyen la reducción de peso, el ejercicio, la adopción del plan de alimentación DASH, la reducción de sal y la limitación del consumo de alcohol. El informe también recomienda que, para la salud cardiovascular general, las personas dejen de fumar. Las implicaciones y los beneficios potenciales de estos estilos de vida más saludables podrían ser grandes, particularmente porque alrededor del 22 por ciento de la población adulta cae en la categoría de prehipertensión.
Pasemos ahora a la categoría de hipertensión.
Aproximadamente 50 millones de individuos, o uno de cada cuatro adultos, son hipertensos con presión arterial igual o superior a 140 mm Hg sistólica o igual o superior a 90 mm Hg diastólica. Como se indicó anteriormente, solo el 59 por ciento de estas personas están actualmente en tratamiento para bajar la presión arterial y el 35 por ciento está controlado a menos de 140/90. La presión arterial sistólica tiene tasas de control aún peores que la hipertensión diastólica. Este es un problema particularmente grave porque la presión arterial sistólica alta representa un factor de riesgo cardiovascular muy importante después de los 50 años.
Antes de presentarles las recomendaciones para el tratamiento de pacientes con presión arterial alta, permítanme enfatizar primero un mensaje clave de las nuevas directrices: los pacientes con hipertensión se benefician de la reducción de la presión arterial, ya sea como resultado de un estilo de vida o terapias farmacológicas, o, en la mayoría de los casos, una combinación de los dos enfoques de tratamiento.
Los cambios en el estilo de vida para reducir la presión arterial se recomiendan encarecidamente para todas las personas con hipertensión. Se pueden lograr reducciones razonables de la presión arterial si se pueden realizar cambios de comportamiento apropiados. De hecho, los efectos de la presión arterial de la reducción de peso o la adopción del plan de alimentación DASH pueden ser comparables a los que se logran con cualquier medicamento para la presión arterial.
El algoritmo de tratamiento desarrollado por el JNC 7 considera tres grupos de pacientes con hipertensión: 1) aquellos con hipertensión en estadio 1 sin condiciones asociadas; 2) aquellos con hipertensión más severa, o en etapa 2, sin condiciones asociadas; y 3) aquellos con condiciones asociadas que indican el uso de clases específicas de medicamentos para bajar la presión arterial.
Los objetivos del tratamiento no han cambiado desde el último conjunto de directrices. Para los pacientes con hipertensión no complicada en estadio 1 o 2, la presión arterial meta es inferior a 140/90. ¿En algunos pacientes del tercer grupo ? aquellos con diabetes o enfermedad renal crónica ? una presión arterial meta de menos de 130/80 puede ser deseable.
Muchos medicamentos eficaces están disponibles para bajar la presión arterial. Los más importantes son los diuréticos, los betabloqueantes, los inhibidores de la ECA, los bloqueadores de los receptores de angiotensina y los bloqueadores de los canales de calcio. Los ensayos clínicos han demostrado los beneficios de cada una de estas clases para reducir las complicaciones cardiovasculares. Aunque las clases individuales de medicamentos pueden diferir en utilidad para condiciones específicas, se debe enfatizar que los beneficios más importantes están relacionados con la reducción de la presión arterial. En general, la terapia antihipertensiva se ha asociado con reducciones promedio del 35 al 40 por ciento en la incidencia de accidentes cerebrovasculares, del 20 al 25 por ciento en ataques cardíacos y más del 50 por ciento en insuficiencia cardíaca. A partir de los datos clínicos, se estima que en pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular, una reducción sostenida de 12 puntos en la presión arterial sistólica durante un período de 10 años evitará una muerte por cada 10 pacientes tratados. El riesgo de demencia en los ancianos también parece reducido por la disminución de la presión arterial.
En la hipertensión no complicada en estadio 1, se recomiendan diuréticos de tipo tiazida para la mayoría de los pacientes, aunque en algunos también se puede considerar el tratamiento con otros medicamentos (inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina, betabloqueantes o bloqueadores de los canales de calcio). Dos tercios o más de los pacientes requieren dos o más medicamentos para controlar la hipertensión. La selección del medicamento inicial es probablemente menos importante que la necesidad de lograr el control de la presión arterial. Sin embargo, la mayoría de los ensayos clínicos que han demostrado beneficios positivos de la reducción de la presión arterial han incluido diuréticos tipo tiazida. Son eficaces, de bajo costo y se ha demostrado que son muy útiles en la mayoría de los programas de tratamiento de medicamentos combinados.
¿La hipertensión en estadio 2 es cuando un paciente?la presión arterial alcanza 160 o más sistólica o 100 o más diastólica. Cuando esto ocurre, es muy probable que se requiera más de un medicamento, y el tratamiento se puede iniciar con dos medicamentos, uno de los cuales generalmente debe ser un diurético.
Los pacientes que tienen hipertensión asociada a las afecciones comórbidas detalladas en la Tabla 6 tienen indicaciones convincentes para comenzar el tratamiento con los medicamentos que los ensayos clínicos han demostrado ser particularmente beneficiosos para dichas afecciones. Por ejemplo, para aquellos que han tenido un ataque cardíaco, se prefieren los betabloqueantes y los inhibidores de la ECA; para aquellos con alto riesgo de enfermedad coronaria, se recomiendan los inhibidores de la ECA, los betabloqueantes, los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos; y para la enfermedad renal crónica, los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina son medicamentos de primera elección. Este tipo de tratamiento adaptado a las necesidades específicas de los pacientes ha sido posible gracias a la amplia información obtenida en cada una de las cinco principales clases de medicamentos antihipertensivos de varios ensayos clínicos a gran escala, muchos de los cuales han sido respaldados por el NHLBI.
Para obtener los máximos beneficios de la reducción de la presión arterial, también se debe hacer hincapié en el tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular, incluidos los niveles altos de colesterol en sangre, el tabaquismo, la diabetes, el sobrepeso y la obesidad. Las personas con presión arterial alta tienen un riesgo mayor que el promedio de tener tales afecciones asociadas, y su manejo es esencial para lograr una salud cardiovascular máxima.
El Dr. Roccella ahora discutirá más sobre lo que se puede hacer para mejorar a los estadounidenses? salud cardiovascular.
