Guías de práctica clínica para el manejo del estreñimiento en adultos. Parte 1: Definición, etiología y manifestaciones clínicas | Gastroenterología y Hepatología)
Introducción
El estreñimiento es un síntoma que sufre un gran número de personas y que es provocado por causas multifactoriales. Muchas personas han experimentado estreñimiento en algún momento de su vida, aunque generalmente ocurre por un período de tiempo limitado y no es un problema grave. El estreñimiento a largo plazo afecta con mayor frecuencia a las mujeres y a los adultos mayores. Es un trastorno que tiene un efecto negativo en el bienestar y la calidad de vida de las personas. Es una razón común para la consulta médica en atención primaria y es tratada por automedicación por una alta proporción de la población afectada. Conocer las causas, prevenir, diagnosticar y tratar el estreñimiento beneficiará a muchos de los afectados.
Para que las decisiones clínicas sean apropiadas, eficientes y seguras, los profesionales necesitan actualizar sus conocimientos constantemente. Esta guía de práctica clínica (GPC) sobre el manejo del estreñimiento crónico en pacientes adultos establece el tratamiento eficaz de este trastorno mediante un enfoque coordinado y multidisciplinario con la participación de la atención primaria y especializada.
Metodología
Representantes profesionales de las sociedades científicas involucradas y metodólogos participaron en la preparación de esta GPC. Todos los criterios esenciales mencionados en la Evaluación de Directrices, Investigación y Evaluación para Europa (AGREE) (http://www.agreecollaboration.org/), una herramienta diseñada para ayudar a los productores y usuarios de GPC y considerada la norma para su preparación, se han tenido en cuenta en la preparación de esta guía.
Para la clasificación de la evidencia científica y la fuerza de las recomendaciones, se utilizó el Grupo de Trabajo de Evaluación, Desarrollo y Evaluación de la Calificación de las Recomendaciones (sistema GRADE) (http://www.gradeworkinggroup.org/)1-3 (Tablas 1 y 2).
Evaluación de la calidad de la evidencia para cada variable. Sistema de Grados.
| Calidad de la evidencia | Diseño del estudio | Reducir la afi | Aumentar la afi |
|---|---|---|---|
| Alta | ECA | Limitación de la calidad del estudio significativa (-1) o muy significativa (-2) | Asociación fuerte, b sin factores de confusión, consistentes y directos(+1) |
| Moderada | Inconsistencia significativa (-1) | Asociación muy fuerte, c sin amenazas significativas a la validez (sin sesgos) y evidencia directa (+2) | |
| Bajo | Estudio observacional | Cierta incertidumbre (-1) o mucha incertidumbre (-2) sobre si la evidencia es directa | Gradiente Dosis-respuesta (+1) |
| Muy baja | Datos escasos o inexactos (-1) Alta probabilidad de sesgo de notificación (-1) |
Todos los posibles factores de confusión podrían haber reducido el efecto observado(+1) |
ECA, ensayo clínico aleatorizado.
1: subir o bajar un nivel (por ejemplo,, de alto a moderado); 2: subir o bajar 2 niveles (por ejemplo, de alto a bajo).
Una diferencia estadísticamente significativa en el riesgo relativo de >2 (
Una diferencia estadísticamente significativa en el riesgo relativo de >5 (
Fuerza de las recomendaciones. Sistema de grados.
| Pacientes | Médicos | Gerentes / planificadores | |
|---|---|---|---|
| Fuerte | La gran mayoría de las personas estaría de acuerdo con la acción recomendada y solo una pequeña proporción no | La mayoría de los pacientes deberían recibir la intervención recomendada | La recomendación se puede adoptar como política de salud en la mayoría de las situaciones |
| Débil | La mayoría de las personas estarían de acuerdo con la acción recomendada, pero un número significativo no lo haría | reconoce que diferentes opciones serán apropiadas para diferentes pacientes y que el profesional sanitario debe ayudar a cada paciente a tomar la decisión que sea más consistente con sus valores y preferencias | Es necesario un debate importante y la participación de las partes interesadas |
Una vez preparado el borrador completo de la guía, los revisores externos, que eran representantes de las diversas especialidades conexas, formularon sus observaciones y sugerencias.
Definición
El estreñimiento se caracteriza por evacuaciones intestinales difíciles o poco frecuentes, a menudo acompañadas de un esfuerzo excesivo durante la defecación o una sensación de evacuación incompleta.4 En la mayoría de los casos no tiene una causa orgánica subyacente y se considera estreñimiento idiopático crónico (CIC), también conocido como estreñimiento funcional crónico. De hecho, el CIC comparte varios síntomas con el síndrome del intestino irritable con estreñimiento (SII-C), aunque en el SII-C, el dolor/malestar abdominal debe estar presente para hacer el diagnóstico.5 Aun así, hay autores que consideran CIC e IBS-C como 2 entidades diferentes y otros que los incluyen como subsecciones del mismo espectro.4-6
De acuerdo con los criterios de Roma III, el CIC se define como la presencia durante los últimos 3 meses de 2 o más de las condiciones reflejadas en la Tabla 3. Los síntomas deben haber comenzado al menos 6 meses antes del diagnóstico, solo debe haber diarrea después de la ingesta de laxantes y no se deben cumplir los criterios del SII.5
Estreñimiento crónico funcional. Criterios de Roma III.
1. Presencia de 2 o más de los siguientes
a. Heces con grumos o duras
b. Esfuerzo durante la defecación
c. Sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal
d. Sensación de evacuación incompleta
e. Maniobras manuales para facilitar las defecaciones
f. Menos de tres defecaciones por semana
2. Las heces sueltas rara vez están presentes sin el uso de laxantes
3. Criterios insuficientes para el síndrome del intestino irritable
a-e en ≥25% de las defecaciones+durante los últimos 3 meses, con aparición de síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico.
Fuente: Longstreth et al.5.
La magnitud y significación del problema
CIC es muy común en la población general de todo el mundo, con una prevalencia media, estimada en 2 revisiones sistemáticas, de entre el 14% (IC 95%: 12-17%)4 y el 16% (IC 95%: 0,7–79%).7 Los estudios realizados en España revelan una prevalencia del 14-30%.8-10 La CIC es más prevalente en mujeres4,7,10-12; su prevalencia aumenta progresivamente después de los 60 años de edad.7 CIC es normalmente a largo plazo. En un estudio reciente, se observó que el 68% de los pacientes estaban estreñidos por 10 años o más.13
El CIC es un problema importante no sólo por su prevalencia, sino también por su impacto personal, social, laboral y económico. Su impacto físico y mental afecta la calidad de vida y el bienestar personal.11,12,14 El costo de la atención médica y el tratamiento para el estreñimiento es muy significativo. Los resultados de un estudio realizado en nuestro entorno indican que el estreñimiento consume una cantidad significativa de recursos, tanto en relación con el uso de laxantes como con las visitas médicas.15
Factores de riesgo
Además de la edad y el sexo femenino, se han estudiado varios factores etiológicos para CIC, cuya evaluación proviene principalmente de estudios no controlados e intervenciones a corto plazo.
Se cree que una dieta baja en fibra contribuye al estreñimiento y muchos médicos recomiendan un mayor consumo de fibra junto con otros cambios en el estilo de vida, como una mejor hidratación y ejercicio. Sin embargo, la evidencia científica es contradictoria.7
Algunos estudios observacionales han demostrado que la ingesta de fibra está asociada con una mejora en el estreñimiento 16, mientras que otros no lo han hecho.17,18 Algunos estudios incluso han encontrado que reducir la ingesta de fibra mejora el estreñimiento y los síntomas asociados.18
Los resultados de un estudio observacional (10.914 personas) muestran que la baja ingesta de líquidos es un predictor de estreñimiento tanto para las mujeres (OR=1,3; IC 95%: 1,0–1,6) como para los hombres (OR=2,4; IC 95%: 1,5–3,9).17
La inactividad física prolongada ralentiza la actividad digestiva en voluntarios sanos.19 Algunos estudios muestran que la actividad física moderada se asocia con una disminución de la prevalencia de estreñimiento,16 mientras que otros, por el contrario, encuentran lo contrario.17,20
Otros factores de riesgo asociados a la CIC son bajos niveles educativos y socioeconómicos,7,21 sobrepeso y obesidad.7 Los antecedentes familiares de estreñimiento, ansiedad, depresión y acontecimientos vitales estresantes también favorecen el estreñimiento.7
Causas de estreñimiento
El estreñimiento es un síntoma y no una enfermedad en sí mismo y puede ser una consecuencia de múltiples causas. El estreñimiento crónico secundario puede estar asociado a una amplia gama de enfermedades22 (Tabla 4) y/o medicamentos22 (Tabla 5). Una vez excluidas las causas secundarias, se considera la CIC, que es una consecuencia del deterioro funcional primario del colon y del ano-recto.
Lista de enfermedades asociadas con estreñimiento crónico.
| problemas Digestivos (estructurales y aparato digestivo) | • Neoplasia |
| • Intestinal, estenosis: ischaemic colitis, inflammatory bowel disease, post-surgical changes (flanges, adhesions) | |
| • Idiopathic rectal ulcer | |
| • Rectal intussusception | |
| • Rectal prolapse | |
| • Enterocele | |
| • Rectocele | |
| • Anal stenosis | |
| • Pelvic floor weakness | |
| Endocrine/metabolic | • Diabetes mellitus |
| • Hypothyroidism | |
| • Chronic renal failure | |
| • Hipercalcemia | |
| • la hipermagnesemia | |
| • el Hiperparatiroidismo | |
| • la Hipopotasemia | |
| • la Hipomagnesemia | |
| • la neoplasia endocrina Múltiple ii | |
| • la Deshidratación | |
| • el envenenamiento por metales Pesados | |
| • Panhipopituitarismo | |
| • la Enfermedad de addison | |
| • Feocromocitoma | |
| • Porfiria | |
| Neurológicas | • Enfermedad Cerebrovascular |
| • Neoplasia | |
| • la neuropatía Autonómica | |
| • enfermedad Espinal | |
| • lesiones de la médula Espinal | |
| • la Enfermedad de Parkinson | |
| • la esclerosis Múltiple | |
| Psiquiátrica/Psicológica | • Depresión |
| • trastornos de la alimentación | |
| • la Negación de la defecación | |
| Miopático trastornos, collagenosis y vasculitis | • Polimiositis |
| • Dermatomiositis | |
| • la Esclerodermia | |
| • la esclerosis Sistémica | |
| • la distrofia Miotónica | |
| • lupus eritematoso Sistémico | |
| • la Familia miopatía visceral | |
| • la Amiloidosis |
Adaptado de Lindberg et al.22.
Lista de medicamentos asociados con el estreñimiento crónico (lista abreviada).
| Central nervous system | • Antiepileptics (carbamazepine, phenytoin, clonazepam, amantadine, etc.) |
| • Antiparkinson drugs (bromocriptine, levodopa, biperiden, etc.) | |
| • Anxiolytics and hypnotics (benzodiazepines, etc.) | |
| • Antidepressants (tricyclics, selective serotonin reuptake inhibitors, etc.) | |
| • Antipsychotics and neuroleptics (butyrophenones, phenothiazines, barbiturates, etc.) | |
| Digestive system | • Antacids (containing aluminium, calcium) |
| • Proton-pump inhibitors | |
| • Anticholinergic antispasmodics (natural alkaloids and synthetic and semisynthetic derivatives with a tertiary and quaternary amine structure such as atropine, scopolamine, butylscopolamine, methylscopolamine, trimebutine, pinaverium, etc.) or musculotropic drugs (mebeverine, papaverine, etc.) | |
| • Antiemetics (chlorpromazine, etc.) | |
| • Supplements (salts of calcium, bismuth, iron, etc.) | |
| • Antidiarrhoeal agents | |
| Circulatory system | • Antihypertensives (beta-blockers, calcium-antagonists, clonidine, hydralazine, ganglion blockers, monoamine oxidase inhibitors, methyldopa, etc.) |
| • Antiarrhythmics (quinidine and derivatives) | |
| • Diuretics (furosemide) | |
| • Hypolipidemics (cholestyramine, colestipol, statins, etc.) | |
| Other | • Analgesics (non-steroidal anti-inflammatory drugs, opiates and derivatives, etc.) |
| • Antihistamines against H1 receptors | |
| • Antitussives (codeine, dextromethorphan, etc.) | |
| • Metallic ions (aluminium, barium sulphate, bismuth, calcium, iron, etc.) | |
| • Cytostatic agents |
Adapted from Lindberg et al.22.
Fisiopatología del estreñimiento primario
El estreñimiento puede ser causado esencialmente por 2 mecanismos23: (1) tránsito lento a través de los diferentes segmentos del colon y (2) trastornos de defecación. En algunos pacientes, ambos mecanismos pueden estar presentes, aunque hay un gran grupo de pacientes en los que no se observa ninguna de estas anomalías. En estos casos, el estreñimiento se asocia con alteraciones en la sensibilidad rectal, ya sea una disminución de la sensibilidad, o un aumento de la sensibilidad y formando parte del SII-C.24
- 1)
Tránsito colónico lento (inercia colónica). Esto puede ser causado por trastornos metabólicos o endocrinos, enfermedades sistémicas o por ciertos medicamentos. Sin embargo, también puede ser primaria, posiblemente asociada a trastornos neuropáticos o miopáticos de la pared del colon,como lo sugiere la disminución del número de células intersticiales de Cajal25, o la disminución de la respuesta a la estimulación colinérgica observada en algunos de estos pacientes.26 A medida que el contenido intestinal permanece más tiempo en el colon, la absorción de agua y electrolitos aumenta, lo que resulta en una disminución del volumen y un endurecimiento de las heces. Como resultado, se reducirá el volumen de las heces, la sensación de necesidad de defecar y la facilidad de expulsar las heces al defecar. En algunos casos, el estancamiento del contenido intestinal puede conducir a la formación de fecalomas. La ralentización del tránsito colónico también puede deberse a trastornos de defecación, como lo demuestra el hecho de que el éxito del tratamiento con biorretroalimentación anorrectal normaliza el tránsito colónico.27
- 2)
Trastorno de defecación. La dificultad para defecar puede deberse a anomalías neurológicas como la enfermedad de Hirschsprung o lesiones de la médula espinal, o a alteraciones anatómicas como rectoceles, enterocele, invaginación intestinal, etc. Sin embargo, en la mayoría de los casos no hay evidencia de alteraciones estructurales o lesiones neurológicas que justifiquen la dificultad de expulsión, que se considera producida por un trastorno funcional de la defecación.28 El trastorno de defecación funcional puede deberse a una o más de las siguientes afecciones:
- a)
Reducción de la sensibilidad rectal. La llegada de las heces al recto estimula los receptores sensoriales que envían impulsos a la corteza cerebral a través de las vías nerviosas aferentes. Estos informan al cerebro de la presencia de las heces en el recto y producirán el deseo de defecar. Una alteración en la sensibilidad del recto, a veces asociada con una disminución en el tono rectal, puede resultar en estreñimiento primario.23
- b)
Defecación disinérgica o mala coordinación durante la defecación. En el momento de la defecación, hay un aumento coordinado de la presión abdominal, que se logra contrayendo los músculos de la pared abdominal y el diafragma, y una relajación del esfínter anal, que se asocia con una caída del perineo y rectificación del ángulo del recto con el canal anal. Se han descrito tres tipos de anomalías de coordinación o defecación disinérgica 29: tipo (I) Aumento de la presión rectal adecuada con contracción paradójica del esfínter anal durante la maniobra de defecación; tipo (II) Aumento de la presión rectal débil o insuficiente, y tipo (III) Ausencia de relajación del esfínter con aumento de la presión rectal. Los tipos I y III producirán una obstrucción funcional a la defecación, mientras que el tipo II ocasionará un deterioro de la propulsión. La deficiencia de propulsión puede estar asociada con una presión abdominal insuficiente o una actividad contráctil del colon deteriorada. La importancia práctica de identificar los mecanismos que producen los trastornos de la defecación es que puedan corregirse mediante la biorretroalimentación anorrectal, que ha demostrado ser un tratamiento muy eficaz de los trastornos de la defecación.30,31
- a)
El estreñimiento con tránsito normal se define como estreñimiento a pesar de que el tiempo de transporte de las heces a través del colon es normal.
Sintomatología Historia médica
En la gran mayoría de los pacientes, el diagnóstico de CIC se basa en la descripción de los síntomas y/o signos registrados en la historia clínica y los hallazgos del examen físico. Se deben tener en cuenta tres aspectos: (1) el cumplimiento de los criterios diagnósticos para el estreñimiento crónico, (2) la determinación de las causas del estreñimiento y (3) la detección de signos de alarma. Una evaluación detallada de los signos y/o síntomas puede ayudar a diferenciar entre el estreñimiento debido al tránsito colónico lento y un trastorno funcional de defecación.
Para evaluar el cumplimiento de los criterios de Roma III 5 (Tabla 3), se debe preguntar al paciente sobre: el inicio y la duración de los síntomas; la forma y consistencia de las heces: se recomienda utilizar la escala de Bristol 32 (Fig. 1); la dificultad de evacuación: se debe preguntar al paciente sobre el esfuerzo durante la defecación, la sensación de evacuación incompleta, la sensación de obstrucción u obstrucción anal y / o la necesidad de utilizar maniobras de digitación para expulsar las heces; frecuencia de las deposiciones; cambios en los hábitos intestinales (alternando diarrea con estreñimiento) y dolor abdominal; otros aspectos relevantes como la presencia de dolor anal durante la defecación, urgencia de defecación y/o incontinencia fecal.
Escala Bristol para evaluación de heces. Mesa visual con ilustraciones.
Fuente: Lewis y Heaton.32
Para determinar las posibles causas y factores predisponentes, se debe preguntar al paciente sobre sus hábitos dietéticos y de estilo de vida, abuso de sustancias, medicamentos (incluidos laxantes), hábitos intestinales, antecedentes patológicos e historia de enfermedades (eventos obstétricos, etc.).) así como su profesión.
En caso de signos de alarma, se deben realizar pruebas adicionales para descartar una causa orgánica del estreñimiento33-35: Los signos de alarma incluyen un cambio repentino en el ritmo intestinal habitual persistente (>6 semanas) en pacientes mayores de 50 años, sangrado rectal o heces con sangre, anemia ferropénica, pérdida de peso, dolor abdominal significativo, antecedentes familiares o personales de cáncer colorrectal (CCR) o enfermedad inflamatoria intestinal y masa palpable.
Examen físico
En caso de estreñimiento, se debe realizar un examen físico completo, que incluya examen abdominal, inspección visual de la región perianal y rectal y un examen rectal digital. Se realiza un examen físico para buscar signos de una enfermedad orgánica y evaluar la presencia de masas, prolapso, hemorroides, fisuras, rectocele, heces en el recto, etc.
El examen rectal digital evalúa el tono del esfínter anal, tanto en reposo como durante una evacuación intestinal, y la presencia de heces en la ampolla rectal. Estudios recientes muestran que el examen rectal digital tiene una alta probabilidad de detectar disinergia del suelo pélvico.36,37
Comorbilidades y complicaciones del estreñimiento
La asociación entre el estreñimiento y las comorbilidades gastrointestinales y extraintestinales relacionadas no está bien documentada.38 La evidencia disponible se infiere de estudios de asociación y conocimiento de la patogénesis del estreñimiento. Sin embargo, en muchos de estos estudios hay varios factores de confusión y hay una superposición entre el estreñimiento crónico y otros trastornos gastrointestinales funcionales.38,39
Una revisión de estudios publicados entre 1980 y 2007 evaluó la asociación entre el estreñimiento y varias comorbilidades relacionadas, especialmente los trastornos anorrectales, de colon y urológicos más comunes.38,40-42 Las asociaciones más prevalentes son: hemorroides, fisuras anales, prolapso rectal y ulceración estercoral, impactación fecal, incontinencia fecal, megacolon, vólvulo, enfermedad diverticular, infecciones del tracto urinario, enuresis e incontinencia urinaria. Muchas de estas afecciones también se han identificado en una revisión más reciente que incluye estudios publicados entre enero de 2011 y marzo de 201239.Esta revisión también evalúa otras comorbilidades extragastrointestinales: sobrepeso, obesidad, depresión, diabetes y trastornos urinarios.39
Los estudios más amplios sobre la prevalencia y la asociación de las diversas afecciones concurrentes con estreñimiento crónico provienen de estudios de cohortes retrospectivos que utilizan la base de datos de Medicaid de California 43 y la base de datos del Plan de Salud de los EE.UU. 44 (Tabla 6). El análisis de la base de datos de Medicaid, teniendo en cuenta el posible sesgo de detección, modifica en parte los resultados publicados anteriormente.38
Comorbilidades gastrointestinales y complicaciones del estreñimiento.
| Método | Análisis retrospectivo de reclamaciones (US Health Plan)38 | Revisión de la base de datos médica |
| Programa Medicaid de california43 | ||
| Sujetos | 48.585 (con estreñimiento) | 147.595 (con estreñimiento) |
| 97,170 (controles) | 142.086 (controles con GERD) |
| Complicación / Comorbilidad | O (valor de p) | O (IC del 95%) |
|---|---|---|
| fisura Anal | 5.04 | 2.47 (2.12–2.84) |
| fístula Anal | NE | 1.72 (1.37–2.15) |
| Hemorragia (recto/ano) | NE | 1.36 (1.30–1.43) |
| Úlcera (recto/ano) | 4.76 | 2.11 (1.66–2.69) |
| la enfermedad Diverticular | 2.1 | 1.04 (1-1.08) |
| la Enfermedad de Crohn | 0.3 | 0.96 (0.85–1.07) |
| la impactación Fecal | 6.58 | 3.20 (2.83–3.62) |
| incontinencia Fecal | NE | 1.16 (0.99–1.35) |
| Hemorroides | 4.19 | 1.24 (1.2–1.3) |
| la enfermedad de Hirschsprung | NE | 4.42 (2.46–7.92) |
| el síndrome del intestino Irritable | 4.2 | 1.12 (1.07–1.18) |
| el cáncer Colorrectal | 4.6 | 1.16 (1.05–1.30) |
| prolapso Rectal | NE | 1.63 (1.9–2.9) |
| obstrucción Intestinal | 4.10 | – |
| la colitis Ulcerosa | 0.5 | 0.86 (1.27–2.10) |
| vólvulo Intestinal | 10.34 | 1.36 (1.07–1.72) |
Fuente: Talley et al.38, Arora et al.43 y Mitra y otros44.
IC: intervalo de confianza; ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; NE, no evaluado; OR: odds ratio.
Complicaciones anorrectalesemorroides
Varios estudios retrospectivos de cohortes38, 43 (Tabla 6) y estudios prospectivos han descrito una asociación significativa entre estreñimiento crónico y hemorroides. Se sugiere que la presión intraabdominal prolongada ejercida sobre los plexos venosos y la anastomosis arteriovenosa anorrectal puede conducir a trastornos circulatorios locales, como hemorroides internas y/o externas.38
Fisura anal
Existen diferentes análisis retrospectivos que apoyan la relación entre el estreñimiento crónico y la aparición de fisuras anales38,43 (Tabla 6). Se ha sugerido que la lesión de la mucosa es causada por una acción traumática debido al paso de heces duras a través del canal rectal durante la tensión de defecación habitual, compromiso isquémico local y alguna disfunción del esfínter anal.38
Prolapso
El prolapso rectal es una afección caracterizada por la protuberancia del recto a través del ano. Realizar maniobras de Valsalva frecuentes y sostenidas puede ser un factor contribuyente. El enlentecimiento del tránsito colónico y los trastornos de la motilidad se han relacionado con la aparición o exacerbación de un prolapso rectal. Un estudio retrospectivo de cohortes43 describió una asociación significativa entre el estreñimiento crónico y el prolapso rectal (Tabla 6). Una revisión sistemática (12 estudios de series de casos) muestra que el estreñimiento disminuye después de la cirugía de prolapso.45
Úlceras
Varios estudios retrospectivos de cohortes38, 43 han descrito una asociación significativa entre estreñimiento crónico y úlceras (Tabla 6). Las úlceras rectales son una complicación poco común, pero probablemente subestimada, ya que las perforaciones estercorales a menudo se identifican como espontáneas, idiopáticas o secundarias. La perforación puede pasar desapercibida clínicamente como episodios menores de sangrado rectal, o volverse extremadamente complicada en caso de infección o incluso bacteriemia con peritonitis estercoral con un pronóstico muy severo.38 Se sugiere que la presión sostenida de la pared del colon y el recto por un efecto directo de la masa debido a la presencia constante de materia fecal puede conducir a una lesión isquémica crónica acompañada de necrosis de la pared, causando úlceras de colon estercorales.
Impactación fecal o fecaloma
Aunque los estudios diseñados para evaluar la etiología y los factores de riesgo de impactación fecal en estreñimiento crónico son limitados, los datos de estudios retrospectivos son consistentes en sugerir un mayor riesgo en pacientes con un diagnóstico previo de estreñimiento crónico. De hecho, la impactación fecal es una de las complicaciones más frecuentes del estreñimiento crónico.38,43 Esta condición es causada por la acumulación de heces en la ampolla rectal (aunque puede ocurrir tanto en el tracto rectal como en el colon), donde un período de estasis, alguna pérdida de la función colónica y sensibilidad anorrectal, acompañada de alteraciones en la hidratación, puede conducir a la aparición de fecalomas que resultan en impactación y obstrucción de la luz intestinal.38
Incontinencia fecal
Varios estudios han demostrado una asociación positiva entre el estreñimiento crónico y la incontinencia fecal,38,43,44,46,47 con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada y en pacientes institucionalizados. Clínicamente hablando, la incontinencia fecal se manifiesta como la paradójica fuga de heces sueltas o semi sueltas alrededor de las heces obstruidas en la ampolla rectal (incontinencia fecal de desbordamiento).
Complicaciones en el colon Enfermedad diverticular
Hay varios estudios retrospectivos que apoyan una asociación discreta entre el estreñimiento crónico y la enfermedad diverticular38,43,44 (Tabla 6). Sin embargo, el papel del estreñimiento crónico sigue siendo incierto y probablemente representa la coexistencia de dos entidades muy comunes38. Se cree que el tiempo de tránsito colónico prolongado y el bajo volumen de heces están asociados con un aumento de la presión intraluminal, lo que puede conducir a la formación de divertículos de pulsión en los puntos más débiles de la pared del colon.
Megacolon
El megacolon crónico puede ser secundario a un estadio avanzado de estreñimiento crónico refractario o presentarse como una enfermedad colónica primaria. La mayoría de los adultos con un megacolon idiopático tienen un largo historial de estreñimiento crónico.38 Se ha observado que la presencia de megacolon en caso de estreñimiento crónico previo fue 5 veces más frecuente que en su ausencia.38
Vólvulo
El vólvulo sigmoide es una causa común de obstrucción intestinal. Tiene múltiples causas y es más común en pacientes con un megacolon de larga data. Estudios retrospectivos han indicado que la presencia de vólvulo es significativamente más frecuente en el contexto del estreñimiento crónico.38
Cáncer colorrectal
Una revisión sistemática de estudios observacionales (28 estudios) concluye que no hay asociación entre el estreñimiento y el CCR.48 Los resultados de los 8 estudios transversales incluidos muestran que la presencia de estreñimiento como principal indicación para la colonoscopia se asoció con una menor prevalencia de CCR (OR=0,56; IC 95%: 0,36–0,89). En los 3 estudios de cohortes, se observó una disminución no significativa del CCR en pacientes con estreñimiento (OR=0,80; IC 95%: 0,61-1,04). En los 17 estudios de casos y controles, por otro lado, la prevalencia de estreñimiento en el CCR fue significativamente mayor que en los controles sin CCR (OR=1,68; IC del 95%: 1,29–2,18), pero con heterogeneidad significativa y posible sesgo de publicación.
Complicaciones extracolónicas Trastornos neurológicos
Los estudios retrospectivos y prospectivos en adultos y niños sugieren que el estreñimiento crónico puede tener una relación etiológica con la presencia de infecciones del tracto urinario, enuresis e incontinencia urinaria.38,49-52
Otras complicaciones
Otras complicaciones indirectas podrían ser causadas por el enfoque terapéutico en sí, como los efectos secundarios de las terapias locales (lesión de la mucosa rectal, incluso con riesgo de perforación, especialmente en pacientes debilitados), episodios sincopales durante la extracción manual de fecalomas o efectos adversos de medicamentos laxantes.
Conclusiones
El estreñimiento crónico es un trastorno muy común que tiende a afectar a mujeres y ancianos y que puede desencadenarse por múltiples causas. El estreñimiento funcional, aunque puede considerarse como un síntoma común, se asocia a múltiples complicaciones, tanto en el recto o el colon, como a complicaciones extraintestinales. Un historial médico completo y un examen físico serán clave para determinar la causa probable de estreñimiento en un paciente individual y se utilizarán como guía para el manejo correcto de la afección.
Financiación
Fuentes de financiación: esta guía de práctica clínica ha recibido financiación externa de Laboratorios Shire. Los patrocinadores no han influido en ninguna etapa de su desarrollo.
Conflictos de intereses
Jordi Serra es consultor de Norgine y trabaja con Almirall, Allergan, Cassen-Recordati y Zespri; Sílvia Delgado ha sido consultora de Shire (Resolor) y Almirall (Constella); Enrique Rey: Conferencias y financiación de investigación de Almirall y Norgine Iberia; Fermín Mearin, Asesor de Laboratorios Almirall; Juanjo Mascort, Juan Ferrándiz y Mercè Marzo no tienen conflicto de intereses que declarar.
