Mielinólisis Pontina Central y Extrapontina: El Gran Enmascarador–Informe de un caso de Autopsia
Resumen
La mielinólisis pontina central es un trastorno desmielinizante caracterizado por la pérdida de mielina en el centro de la base de pontis, generalmente causada por la corrección rápida de la hiponatremia crónica. Las características clínicas varían según el grado de afectación. La desmielinización también puede ocurrir fuera del puente y el diagnóstico puede ser difícil si hay áreas pontinas y extrapontinas involucradas. En el presente informe se informa de un caso de mielinólisis que afecta a la protuberancia, los cuerpos geniculados laterales, la región subependimaria y la médula espinal. Hasta donde sabemos, este caso representa el segundo caso de afectación de la médula espinal en el síndrome de desmielinización osmótica y el primer caso de afectación de la región torácica de la médula espinal.
1. Introducción
La mielinólisis pontina central (MPC) es un trastorno desmielinizante caracterizado por la pérdida de mielina en el centro de la base pontis, generalmente causada por la corrección rápida de la hiponatremia crónica. En raras ocasiones, la desmielinización ocurre fuera del puente y se denomina mielinólisis extrapontina (EPM). El término síndrome de desmielinización osmótica (ODS) se refiere a la desmielinización causada por cambios en la osmolalidad sérica y puede resultar en mielinólisis pontina y extrapontina. Los factores de riesgo conocidos para esta afección incluyen alcoholismo, desnutrición, enfermedad médica sistémica, trasplante de hígado y, en raras ocasiones, hemodiálisis . Reportamos un caso inusual de CPM y EPM generalizadas que afectan el cerebro y la médula espinal en un hombre sin un factor de riesgo conocido para desarrollar esta afección que no sea la reanimación con líquidos.
2. Reporte de un caso
Un varón caucásico de 74 años de edad previamente sano se presentó a nuestro centro para evaluación de la menancia fluctuante, pérdida de visión y debilidad de las extremidades inferiores de tres meses de duración. Cuatro meses antes de su ingreso, tenía frecuentes episodios de náuseas y vómitos, lo que resultó en pérdida de peso. Después de un episodio de hematemesis grave, recibió reanimación con líquidos y transfusión de sangre en un centro externo. Una esofagogastroduodenoscopia reveló enfermedad de úlcera péptica.
Unos días después de su infusión, se confundió intermitentemente y comenzó a quejarse de visión doble. Después de unos días, perdió la visión en el ojo derecho y se debilitó profundamente en ambas piernas. Su ojo izquierdo perdió la visión poco después.
Su examen neurológico mostró un hombre confundido, despierto y anciano. Su visión se limitaba a la percepción de la luz en su ojo derecho y al conteo de dedos en su ojo izquierdo. La fuerza en ambas extremidades inferiores fue de 1-2 / 5. Se observó un nivel sensorial para pinchar debajo del dermatoma T10 y la vibración y la propiocepción estaban intactas. Era flexible y tenía una respuesta plantar extensora derecha.
Se realizó una resonancia magnética (RM) del cerebro y de toda la columna vertebral sin y con contraste. Este estudio reveló una lesión hiperintensa de recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR) en el puente, a lo largo de las paredes de los ventrículos lateral y tercero, y en el tronco encefálico. Había difusión restringida en el puente. En las imágenes post-contraste T1, se observó una leve mejora a lo largo de las paredes de los ventrículos laterales. La resonancia magnética de la columna vertebral reveló una hiperintensidad intramedular de T2 que se extendía del nivel T2 al nivel T10 (Figuras 1 y 2). La espectroscopia de RM de la lesión pontina reveló hallazgos inespecíficos. Los diagnósticos diferenciales de estos hallazgos radiológicos incluyen linfoma del SNC, enfermedad metastásica leptomeníngea e infección atípica.
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Mal definido ESTILO hiperintensa de la lesión que se observa en el centro de pons (a) y la restricción de la difusión notado en pons en DWI secuencia (b).
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(a) Axial T2W de la médula espinal torácica y (b) corte sagital T2W de la médula espinal torácica demostrando intramedular central T2 hyperintensity que se extiende desde la T2 a nivel de T10. (c) INSTINTO coronal que demuestra hiperintensidad a lo largo de las paredes de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo, el tronco encefálico y los cuerpos geniculados laterales; en las imágenes post-contraste T1 (d) se observa una leve mejora a lo largo de las paredes de los ventrículos laterales.
Su conteo sanguíneo completo inicial, pruebas de función hepática, pruebas de función renal y electrolitos estaban dentro de los límites normales, excepto por anemia leve de 13,2 gm/dL e hiponatremia leve de 134 meq/L. La presión de apertura del líquido cefalorraquídeo era normal. The CSF was clear in appearance with zero RBCs, 4 WBCs, protein of 143 mg/dL, and glucose of 58 mg/dL. Cytology did not show malignant cells, and flow cytometric analysis did not identify any abnormal lymphoid population. CSF oligoclonal bands, CSF VDRL, HSV PCR, CMV PCR, EBV PCR, enterovirus PCR, W. Nile IgG and IgM, bacterial, fungal, and AFB cultures, CSF cryptococcal antigen, and CSF ACE level were all unremarkable. CSF myelin basic protein was elevated at 12.90 ng/mL (range: 0.00–1.10 ng/mL). Vitamin B12, Thiamine, and serum NMO antibody titers were normal. La tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis no fue notable. Se realizó una PET de todo el cuerpo, que no reveló ninguna anomalía.
Se consultó neurocirugía para biopsia, pero las lesiones se consideraron inaccesibles. El paciente se inició empíricamente a los 3 días de metilprednisolona, pero no dio lugar a ninguna mejoría clínica. Debido al continuo deterioro, fue dado de alta a un hospicio donde falleció dos semanas después.
Se realizó una autopsia, revelando múltiples áreas de lesiones destructivas en el cerebro, los cuerpos geniculados laterales, el caudado, ambos talami, áreas subependimarias del cuerno temporal de los ventrículos laterales, tercero y cuarto, el tronco encefálico y la médula espinal. La lesión macroscópica más grande en el puente mostró un área de palidez de forma aproximadamente triangular, bien demarcada del tejido circundante. El azul rápido de Luxol combinado con la tinción de schiff con ácido periódico reveló manchas pálidas, lo que indica una falta de mielina en la lesión. La tinción inmunohistoquímica para neurofilamento solo demostró una pérdida leve a moderada de fibras axonales. El examen de la médula espinal reveló lesiones de apariencia similar, que involucran principalmente regiones centrales de la médula, incluida la materia gris. La lesión en los cuerpos geniculados laterales y en las regiones subependimarias también compartía características morfológicas similares a las de la protuberancia (Figuras 3 y 4). Estos cambios en la médula espinal, cuerpos geniculados laterales y regiones subependimarias fueron consistentes con mielinólisis.
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sección Coronal de pons (a) demostrando área de color gris pardo, ablandamiento cerrado periférica por los tejidos de apariencia normal; torácica de la médula espinal en el apartado (b) demostrar central de la zona gris con aspecto granular; sección coronal del cerebro (c) que muestra manchas parduscas simétricas sobre los cuernos temporales; y cuerpo geniculado lateral y área subependimaria (d) con apariencia pardusca y granular.
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H y E, tinción de pons (a) muestra las neuronas a base de bien preservado en contra de fondo de desmielinizadas área y LFB tinción de pons (b) la demostración de mielina de forma triangular, área en la parte central de la base de pontis. La tinción H y E de la médula espinal (c) muestra desmielinización en la porción central de la médula espinal y fascículo bien preservado en la parte superior derecha y tinción de la médula espinal con LFB (d) que demuestra desmielinización de la médula espinal y macrófagos alrededor de los vasos sanguíneos (izquierda del centro).
3. Discusión
Adams y sus colegas describieron por primera vez el CPM como una entidad que afecta principalmente a los alcohólicos y desnutridos en 1959 . En su descripción de 4 pacientes, el puente fue la única región implicada. Finalmente se reconoció que las lesiones desmielinizantes también se pueden ver fuera de la protuberancia, denominadas EPM . En un reporte de 58 casos por Gocht y Colmant, se encontró que el cerebelo y el cuerpo geniculado lateral eran los más comúnmente afectados en EPM . Este estudio también reveló que la EPM puede ocurrir de forma aislada o con CPM. Otros sitios que pueden estar involucrados en la EPM incluyen cápsulas externas y extremas, hipocampo, putamen, corteza/subcortex cerebral, tálamo y núcleo caudado .
La desmielinización osmótica puede ocurrir en ciertas condiciones, como alcoholismo, desnutrición, después del uso prolongado de diuréticos, vómitos prolongados, quemaduras, polidipsia psicógena crónica, después de un trasplante de hígado y, en raras ocasiones, después de una cirugía hipofisaria y después de una cirugía urológica/ginecológica, especialmente aquellas que requieren infusiones de glicina . También se han notificado casos de SAO en pacientes en hemodiálisis . Los factores que ponen a los pacientes en riesgo de desmielinización osmótica incluyen un bajo nivel de sodio sérico en el momento de la presentación (120 meq/L o menos), hiponatremia prolongada y una rápida tasa de corrección. Aunque no existe una tasa de corrección segura, el mayor riesgo parece ser cuando el sodio sérico se corrigió en más de 20 meq/L en 24 horas .
Los síntomas de la MPC suelen ser bifásicos. La hiponatremia inicial causa encefalopatía o convulsiones con síntomas de CPM que se retrasan de dos a seis días después de la corrección de la hiponatremia . Los síntomas y signos clínicos de CPM pueden incluir disartria, disfagia, cuadriparesia, anomalías oculomotoras y síndrome de bloqueo, según el sitio de compromiso en la protuberancia . También se han descrito diferentes tipos de trastornos del movimiento en la EPM, como mutismo, parkinsonismo, catatonía, distonía y temblores . El diagnóstico clínico puede ser difícil si la CPM se produce junto con la EPM, como ocurrió en nuestro paciente.
La detección de SDO con la ayuda de imágenes es superior con una resonancia magnética del cerebro que con una tomografía computarizada. Los hallazgos en la resonancia magnética pueden desarrollarse hasta 4 semanas después de la aparición de los síntomas, y los hallazgos de imágenes incluso pueden estar presentes en individuos asintomáticos . Los hallazgos de RMN en ODS generalmente muestran hiperintensidad de señal simétrica en el puente central en imágenes ponderadas en T2 y FLAIR. Las imágenes ponderadas por difusión pueden detectar cambios de SAO antes de las secuencias FLAIR y T2 . Patológicamente, el ODS se caracteriza por la preservación de axones y neuronas, infiltración escasa o ausente de linfocitos y degeneración o pérdida de oligodendrocitos .
hubo algunas características inusuales en nuestro caso; es decir, el paciente no tenía antecedentes de alcoholismo, enfermedad hepática, trastornos electrolíticos graves o cualquier otra comorbilidades médicas importantes antes de su deterioro neurológico. La causa más probable de desmielinización osmótica fue la corrección agresiva con líquidos cuando tuvo un ataque de hematemesis. En nuestra revisión de la literatura, encontramos un caso de afectación de la médula cervical en la SDO en un paciente con pancreatitis y otro caso de afectación de la médula espinal cervical sin hallazgos patológicos que lo respalden . Hasta donde sabemos, nuestro caso representa el segundo caso de afectación de la médula espinal en la ODS. La naturaleza subependimaria de la afectación y la afectación central generalizada de la médula espinal en nuestro caso es única.
Este caso demuestra la necesidad de considerar la MEP como un diagnóstico diferencial en los casos en que los pacientes están en riesgo de desarrollar SDO y sus imágenes sugieren daño neurológico que afecta a diferentes partes del cerebro y la médula espinal, ya que el daño de SDO no necesariamente se limita a la protuberancia.
Conflicto de intereses
Ninguno de los autores tiene conflicto de intereses.
Contribución de los autores
El Dr. Ong tuvo acceso completo a todos los datos del estudio y se responsabiliza de la integridad de los datos y la precisión del análisis de los datos. El concepto y el diseño del estudio fueron realizados por Jacob y Gupta. La adquisición de datos fue realizada por Jacob y Gupta. El análisis e interpretación de los datos fue realizado por Gundogdu y Ong. La redacción del documento fue realizada por Jacob y Gupta. Gundogdu realizó una revisión crítica del documento para el contenido intelectual importante. El apoyo administrativo, técnico o material fue realizado por Jacob. La supervisión del estudio fue realizada por Ong.
Reconocimiento
Este reporte de caso se presentó como un póster en la reunión de la Academia Americana de Neurología en 2013 en San Diego.
