Ruptura Coroidea

Figura 1. Retinografía que muestra ruptura coroidea después de un traumatismo contundente y nevo en la retina inferior. Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estatal.

Una ruptura coroidea es una ruptura en la coroides, la membrana de Bruch y el epitelio pigmentario de la retina (EPR).

Enfermedad

Una ruptura coroidea se produce como resultado de un evento mecánico traumático directamente en el sitio de la contusión o, más comúnmente, lejos del impacto. La fuerza abrocha el globo en el área de impacto y hace que el plegamiento de la pared del globo en un sitio periférico haga que el complejo de membrana coroidea, RPE y Bruch se estire y rompa.

Etiología

Una ruptura coroidea generalmente es el resultado de una lesión traumática; se observa tres veces más frecuentemente con lesiones de globo cerrado que con globo abierto. Se nota con lesiones de globo tanto romas como penetrantes.

Factores de riesgo

Cualquier tipo de trauma ocular es un factor de riesgo para el desarrollo de una ruptura coroidea. Las lesiones deportivas debidas a artes marciales, baloncesto, fútbol, tenis, baloncesto, golf, disco de hockey y bolas de pintura se han reportado en la literatura. Los accidentes automovilísticos con lesiones en bolsas de aire han provocado rupturas coroidales. Aunque no se relaciona con enfermedad sistémica, los ojos de los pacientes con pseudoxantoma elástico, Ehlers-Danlos y rayas angioides tienen membrana de Bruch quebradiza y son propensos a romperse con un trauma mínimo.

Patología general

Histopatológicamente, una ruptura coroidea demuestra una interrupción en la coriocapillaris, la EPR y la membrana de Bruch. La retina neurosensorial suprayacente está intacta.

Fisiopatología

Durante una lesión de globo cerrado, el globo ocular se comprime primero mecánicamente y luego se hiperextendió rápidamente. La resistencia a la tracción de la esclerótica resiste esta compresión. La retina es elástica y se estira durante una lesión de este tipo. Sin embargo, la membrana de Bruch se rompe porque no tiene suficiente resistencia a la tracción o elasticidad. El coriocapilar se lesiona y sangra en el espacio subRPE y / o subretiniano. Dicha hemorragia puede ocultar la ruptura coroidea inicialmente. A lo largo de los días, la sangre se despeja y se ve una raya subretiniana curvilínea, blanquecina/amarillenta, en forma de media luna, generalmente concéntrica al disco óptico. Con el tiempo, se puede desarrollar neovascularización coroidea (NVC). En la mayoría de los casos, la NVC involuciona con el tiempo. En aproximadamente el 30%, el NVC puede reaparecer, con un desprendimiento epitelial pigmentario seroso o hemorrágico, en cualquier momento después de la formación de la ruptura coroidea. Si la ruptura o el NVC no involucran el centro foveal, es posible que la visión no se vea afectada.

Prevención primaria

Para prevenir el desarrollo de una ruptura coroidal, es necesario evitar una lesión de globo cerrado. Evitar actividades de alto riesgo y usar protección ocular de policarbonato puede prevenir el desarrollo de una ruptura coroidea.

Diagnóstico

El diagnóstico de ruptura coroidea se realiza en base a la historia de una lesión de globo cerrado en un ojo con una raya subretiniana amarillenta/blanquecina en forma de media luna que generalmente es concéntrica con el disco óptico.

Antecedentes

Un historial de traumatismo romo reciente o remoto que resulta en una lesión de globo cerrado en el ojo es un componente necesario de la historia para hacer el diagnóstico de una ruptura coroidea.

Examen físico

Se necesita un examen ocular completo que incluiría un examen dilatado del fondo de ojo para detectar la(s) ruptura (es) coroidea (es).

Signos

Una ruptura coroidal puede ser evidente en el polo posterior como una raya en forma de media luna blanca o amarilla que es subretiniana en su ubicación. Por lo general, es concéntrico al nervio óptico (Figura 1). Puede haber una o más rupturas coroidales presentes. Inicialmente después de una lesión de globo cerrado, la ruptura puede no ser evidente para el médico porque puede estar oscurecida por una hemorragia asociada. A medida que la sangre reabsorbe, se puede observar la ruptura coroidea. En casos raros, la ruptura coroidal puede estar orientada radialmente. La neovascularización coroidea (NVC) se puede desarrollar a partir de la ruptura coroidea. La ruptura coroidal puede ser de espesor parcial o completo. De acuerdo con el mecanismo de desarrollo, se pueden ver rupturas coroidales directas o indirectas. La ruptura coroidal directa se observa en el fondo periférico (en su mayoría temporal) en el sitio de impacto paralelo a la ora serrata. Se observan rupturas coroidales indirectas en el polo posterior debido a un efecto de contrapeso del trauma. Las rupturas coroidales indirectas son más comunes. Deben descartarse los traumatismos asociados al globo, los huesos orbitales y las dializaciones retinianas.

Síntomas

Los síntomas de ruptura coroidea dependen de la ubicación de la ruptura dentro del ojo. Un individuo con una ruptura coroidea de hecho puede ser asintomático si la ruptura y cualquier hemorragia asociada no involucra la fóvea o la retina parafoveal. Si la ruptura y/o hemorragia involucra la fóvea o la retina adyacente, la disminución de la visión puede ser el primer síntoma observado.

Diagnóstico clínico

El diagnóstico clínico de ruptura coroidea se puede realizar durante el examen oftalmoscópico del fondo de ojo.

Procedimientos de diagnóstico

– Los hallazgos angiográficos con fluoresceína suelen mostrar hipofluorescencia en los fotogramas iniciales debido a una rotura de los coriocapilares y los vasos coroideos en el lugar de la ruptura con tinción en los fotogramas tardíos debido a la fuga de tinte de los coriocapilares adyacentes, si la NVC está presente, se observará con el tiempo una hiperfluorescencia que aumenta progresivamente de tamaño e intensidad. – La autofluorescencia del sitio de ruptura mostrará hipofluorescencia del sitio de la herida donde falta el EPR con hiperfluorescencia en el borde de la ruptura coroidal. – La OCT muestra pérdida de continuidad de la EPR en el sitio de ruptura con adelgazamiento de la coroides interna subyacente.

Prueba de laboratorio

No es necesaria una evaluación de laboratorio, ya que los ojos con ruptura coroidal tienen antecedentes de traumatismo romo reciente o remoto en ese ojo.

Diagnóstico diferencial

Las grietas de laca en un ojo con alta miopía se encuentran en el diagnóstico diferencial de ruptura coroidal. Las grietas de la laca a menudo son bilaterales y los ojos tienen otros signos de miopía alta, como una media luna escleral adyacente al disco inclinado y un estafiloma posterior. Las rayas angioides a menudo se encuentran en el diagnóstico diferencial y son rayas subretinianas bilaterales que emanan del disco óptico y pueden estar asociadas con la NVC.

Control

Se recomienda la observación. Se puede administrar una rejilla de Amsler al paciente y cualquier cambio en la rejilla debe notificarse al oftalmólogo del paciente, ya que un cambio puede indicar el desarrollo de NVC.

Tratamiento general

Se recomienda la observación con la monitorización de la rejilla de Amsler. Sin embargo, en presencia de NVC, se pueden usar inyecciones de factor de crecimiento endotelial anti-vascular.

Terapia médica

No hay terapia médica disponible para causar la resolución de una ruptura coroidea.

Seguimiento médico

El seguimiento está indicado de una a dos veces al año o según lo dicten los síntomas.

Cirugía

No hay ningún procedimiento quirúrgico disponible que resulte en la resolución de una ruptura coroidea. Existen informes de casos aislados de manejo exitoso de hemorragia subretiniana gruesa de inicio reciente en la fóvea con gas intravítreo (SF6 o C3F8), activador del plasminógeno tisular (rtPA) en la literatura

Complicaciones

Hemorragia subretiniana y SUBRP en el momento en que se desarrolla la ruptura coroidea.

La neovascularización coroidea, por lo general de tipo 2, puede desarrollarse a partir de la ruptura coroidea, donde proliferan los neovaseles coroideos y crecen en el espacio subretiniano, lo que provoca hemorragia y fibrosis y disminución de la visión si no se trata. La mayoría de las NVC experimentan resolución espontánea, pero muchas necesitarán inyección anti-VEGF.

Pronóstico

Una ruptura coroidea por sí sola no cambia con el tiempo. La agudeza visual en el momento de la presentación depende de la ubicación de la ruptura y la presencia de edema retiniano y hemorragia en la mácula. La visión puede mejorar a medida que el edema subretiniano y la hemorragia mejoran. Sin embargo, existe un riesgo de formación de NVC debido a la ruptura de la membrana de Bruch y el crecimiento de NVC en el área subfoveal podría conducir a una disminución de la visión central en un ojo donde la fóvea se salvó por la ruptura coroidea. Las rupturas subfoveales y la neuropatía óptica traumática asociada denotan un mal pronóstico visual.