American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

pikkulapset käyvät usein läpi vaiheen, jossa myöhään illalla heitä kauhistuttaa “hirviö kaapissa.”Onnettoman vanhemman on mentävä huoneeseen, sytytettävä valot ja näytettävä, ettei kaapissa ole mitään, mikä todistaisi, ettei ole syytä pelätä. Yksi öisistä peloistani on sytomegalovirus (CMV) AIDS-potilaiden keuhkoissa. Tämä pelko syntyy yleensä, kun istun teho-osastolla ja katson, kun AIDS-potilas kuolee hengitysvajaukseen. Olemme tehneet kaiken voitavamme, myös bronkoskopian ja huuhtelun. Pneumocystis carinii-hoidon ja muiden todettujen infektioiden hoidosta huolimatta potilas on edelleen epäonnistunut. Opiskelija kysyy: “eikö meidän pitäisi hoitaa PAALISTA kasvatettua CMV: tä?”Yritän valaista tilannetta käsittelemällä meidän ja toisten suorittamia tutkisteluja. Näissä tutkimuksissa todettiin korkea CMV: n esiintyvyys AIDS-potilaiden BAL-näytteissä, mutta CMV: n keuhkokuume näillä AIDS-potilailla oli harvinainen (1, 2). Kun potilas kuolee ja ruumiinavaus osoittaa vakavan CMV-keuhkokuumeen, patologi esittää saman kysymyksen: “eikö Balista kasvatettua CMV: tä pitäisi hoitaa?”Vastaus tähän kysymykseen on toinen kysymys,” Mikä on ennustava arvo CMV BAL merkittävä CMV pneumoniitti?”

altistuminen sytomegalovirukselle on yleistä. Useimmat sairastuvat siihen 40-vuotiaina. Ensisijainen infektio terveessä isännässä on tunnistamaton, joskus liittyy mononukleoosin kaltainen sairaus (3). Kun isännälle tulee immunosuppressio, virus aiheuttaa kaikenlaisia ongelmia, jotka riippuvat immunosuppression syystä ja reitistä, jolla isäntä saa tartunnan.

kiinteät elinsiirtopotilaat saavat oireita CMV-infektiosta noin 6 wk siirtoleikkauksen jälkeen. Viremia ja akuutti elin sairaus, kuten pneumoniitti ja gastriitti nähdään tässä vaiheessa. Piilevää virusta uudelleen aktivoivan elinsiirtopotilaan ennuste on parempi kuin onnettoman potilaan, joka saa CMV-tartunnan luovuttajan elimestä. Luuydinsiirron saaneella on suurin riski saada CMV-infektio. Hoitamattoman CMV-pneumoniitin kuolleisuus kyseisessä ryhmässä on yli 80% (4, 5).

elinsiirtopopulaatiossa bronkoalveolaarinen huuhtelu (BAL) on osoittautunut onnistuneeksi menetelmäksi CMV-keuhkokuumeen diagnosoinnissa (3). Eri tekniikoita on käytetty, kuten rutiininomainen virusviljely, sytopatologinen tutkimus ja tahrat CMV-antigeenin, mukaan lukien kuori injektiopullo tekniikoita, jotka tehostavat CMV-antigeenin varhaista toteamista. Nämä menetelmät ovat osoittautuneet hyödyllisiksi potilaiden alhaisten infektiotasojen havaitsemisessa, ja ne näyttävät auttavan tunnistamaan potilaat hoidon alkuvaiheessa. Jopa oireettomat luuydinsiirtopotilaat ovat saattaneet saada CMV: n talteen BAL-nesteestä. Nämä CMV: n irtoamista sairastavat potilaat ovat vaarassa sairastua myöhemmin pneumoniittiin (6). Siksi CMV ELINSIIRTOPOTILAAN Balissa on vakava ongelma, joka vaatii yleensä hoitoa.

HIV-potilailla BAL on ollut hyödyllinen myös CMV: n toteamisessa. Bronkoskopianäytteessä todetun CMV: n merkitys on kuitenkin epäselvä. Yli puolet keuhkooireista kärsivien HIV-potilaiden BAL-näytteistä sisältää CMV: tä, mutta näillä potilailla ei ole vakavampaa kliinistä esiintymistä, hypoksemiaa tai 3-wk-kuolleisuutta kuin muilla keuhkokuumepotilailla (1, 2). Toukokuun 1997 numerossa julkaistiin yksityiskohtainen raportti kansallisessa Terveysinstituutissa (nih) tutkittujen potilaiden BAL-kulttuurin tuloksista (7). Tässä tutkimuksessa kirjoittajat ovat analysoineet kolme potilasryhmää: oireeton HIV-infektoitunut potilas, potilaat, joilla on CMV-retiniitti, mutta ei keuhko-oireita, ja potilaat, joilla on keuhko-oireita diagnostisessa bronkoskopiassa. Heillä todettiin CMV yli puolessa BAL-näytteistä potilailla, joilla ei ollut keuhko-oireita. He eivät kuitenkaan löytäneet merkkejä CMV-pneumoniitista sen paremmin kliinisesti kuin patologisestikaan. Keuhko-oireiden diagnostiseen bronkoskopiaan osallistuneista potilaista 72%: lla todettiin CMV, ja vain kahdella potilaalla oli patologisia todisteita CMV-pneumoniitista ja yhdellä potilaalla oli pneumoniittiin viittaavia kliinisiä oireita. Toinen potilaista, joilla oli SYTOPAATTISIA muutoksia CMV: hen, kuoli 3 kuukauden kuluessa toimenpiteestä. Ruumiinavaus vahvisti kuolinsyyksi CMV-pneumoniitin.

sytopaattisten muutosten merkitys keuhkokudoksessa raportoitiin aiemmin 36: lla AIDS-potilaalla, joilla oli SYTOPATOLOGISIA todisteita CMV-pneumoniitista, ja heitä verrattiin 38: aan AIDS-potilaaseen, joilla oli pelkästään positiivinen CMV-viljelmä, ja 40: een potilaaseen, joilla ei ollut näyttöä CMV: stä (8). Kolmen ryhmän välillä ei ollut eroja alustavassa esitystavassa eikä 3 wk-kuolleisuudessa. Seuraavien 6 MOO: n aikana CMV-positiivisen sytologian saaneilla oli kuitenkin merkitsevästi suurempi kuolleisuus kuin CMV-negatiivisella ryhmällä. Valitettavasti tämä lisääntynyt kuolleisuusriski ei rajoittunut potilaisiin, joilla oli sytopaattisia muutoksia. Samanlainen kuolleisuuden kasvu havaittiin myös CMV-viljelmäpositiivisilla, sytologisesti negatiivisilla potilailla. Nykyisessä tutkimuksessa Mann ja kollegat (7), kirjoittajat raportoivat yleinen Alhainen 3-mo kuolleisuus niiden potilaiden, mukaan lukien ne potilaat, joilla CMV kasvatettiin BAL nestettä. Tutkittaessa ryhmää, jonka kuolleisuus oli yleisesti ottaen Alhainen, Mannin ja kollegoiden tutkimassa suhteellisen pienessä otoskoossa ei ehkä havaittu CMV-infektiosta johtuvaa lisääntynyttä kuolleisuutta. CMV ei myöskään välttämättä vaikuta kuolleisuuteen potilailla, joilla on lievä tai keskivaikea keuhkokuume. Niistä 46 potilaasta, joilla oli keuhko-oireita ja joilla oli eristetty CMV, vain yksi kuoli 3-Moon seurannan aikana. Tämä on huomattavasti parempi kuin > 25% kuolleisuus, jonka muut AIDS-potilaat ovat saaneet keuhkokuumeesta (8-10). Muita vakavia infektioita, joita näillä potilailla on havaittu, ovat P. carinii ja syvät sieni-infektiot. Vaikka samanaikainen infektio sekä P. carinii: n että CMV: n kanssa näyttäisi tekevän potilaan sairaammaksi, näin ei ollut silloin, kun tutkittiin HIV-infektoituneiden potilaiden keuhkokuumekuolleisuutta (8 ja 10).

CMV on immunosuppression markkeri. Useat ryhmät ovat osoittaneet, että mitä pienempi CD4-arvo on, sitä suurempi on CMV: n esiintyvyys (11). Muissa tutkimuksissa potilailla, joilla oli CMV-histopatologisia muutoksia, oli alhaisin CD4-määrä (7, 8). Toinen immunosuppressiota osoittava keuhkomarkkeri on ollut Mycobacterium avium complex (MAC), jota on otettu talteen keuhkoista vain potilailla, joilla on erittäin alhainen CD4-perifeerinen verenkuva (11). Aidsissa MAC aiheuttaa harvoin merkittävää keuhkosairautta (12).

CMV ei kuitenkaan ole vain passiivinen kulkija keuhkoissa. CMV-keuhkokuumeen on todettu olevan merkittävä kuolinsyy AIDS-potilailla. NIH: ssa tehdyssä ruumiinavaustutkimuksessa todettiin, että 44 potilaalla 75: stä aidsiin kuolleesta todettiin keuhkokudoksessa CMV, ja 21 tapauksessa CMV-pneumoniittia pidettiin merkittävänä kuolinsyynä (12). Toisessa tutkimuksessa, jossa analysoitiin aidsiin liittyviä kuolemia, todettiin CMV-pneumoniitti 44%: ssa tapauksista, ja 4: llä tutkituista 25 potilaasta oli “floridinen” CMV-pneumoniitti, johon liittyi vain vähän kuoleman jälkeistä epäilyä (13). Kun otetaan huomioon, että aidsiin kuolevat potilaat kuolevat usein CMV-keuhkokuumeeseen, lääkärit kamppailevat usein sen selvittämiseksi, ketä tulisi hoitaa CMV-pneumoniitin vuoksi. Yksi lähestymistapa on varata hoitoa niille potilaille, joilla on patologisia todisteita CMV-infektiosta keuhkoissa. Tämä voi olla joko CMV sisällyttämistä elinten nähdään parenkymaalinen kudos tai sytopatologinen tutkimus keuhkosolujen. Aggressiivisempi vaihtoehto olisi hoitaa potilas heti, kun havaitaan merkkejä CMV-infektiosta keuhkoissa, kuten positiivinen BAL-viljelmä. On selvää, että tämä lähestymistapa johtaisi siihen, että suuri osa potilaista joutuisi turhaan hoitoon. Tavanomaisessa lähestymistavassa kaikki muut tunnistetut infektiot hoidetaan, ja jos potilas jatkaa pahentumistaan, CMV hoidetaan.

valitettavasti CMV-infektion keuhkojen puhdistaminen on vaikeaa. Mann ja kollegat (7) raportoivat kuuden potilaan saaneen foskarnettia CMV: n retiniitin vuoksi bronkoskopian aikana, ja heillä oli edelleen positiivisia BAL-viljelmiä. Luuydinsiirtopotilailla CMV-keuhkokuumeen hoitoon pelkällä gansikloviirilla liittyi < 20%: n eloonjäämisluku (4, 5). Immunoglobuliinin (4) tai sytomegalovirukselle spesifisen immunoglobuliinin (5) lisääminen paransi elossaololukua tasolle > 50%. Kokeellinen anti-CMV-hoito CMV-pneumoniitin hoitoon saattaa vaatia sekä viruslääkitystä että immunoglobuliinia. Tämä on kallis hoito, ja se tulisi varata potilaille, joilla on korkea epäilys CMV-pneumoniitista.

isännän vaste infektioon määrittelee oireet. CMV: ssä potilaiden aikaansaama tulehdusvaste voi olla aivan yhtä tärkeä kuin itse infektio. Yhdessä laitoksessa tehdyssä yhdeksän CMV-pneumoniittitapauksen analyysissä vakavimmissa tapauksissa oli korkein ääreisverenkuva CD4 (14). Tämän isännän ja infektion yhteisvaikutuksen kliininen merkitys on havaittu muissa aidsiin liittyvissä infektioissa, esimerkiksi P. cariniin keuhkokuumeessa.

miten voidaan määrittää, ketä tulisi hoitaa CMV-keuhkokuumeen vuoksi? Mannin ja muiden (1, 2, 7) tekemien tutkimusten perusteella näyttää siltä, että oireettomat potilaat, joilla on aivoverenkiertohäiriö, eivät tarvitse hoitoa. Jos hoidamme CMV: tä, suurinta osaa potilaista hoidetaan tarpeettomasti, eikä ole näyttöä siitä, että CMV-pneumoniitin hoito tässä vaiheessa HIV: tä onnistuisi. Hengityselinsairaudesta kärsivän kannattaa etsiä hoidettavaksi jotain muuta kuin CMV: tä, koska CMV on harvoin sairauden aiheuttaja, eikä ole mitään keinoa varmuudella määrittää, milloin CMV on hengitystiesairauden aiheuttaja. Uudet tekniikat, kuten kvantitatiivinen polymeraasiketjureaktio, voivat antaa paremman arvion viruskuormituksesta, ja on ehdotettu, että määriteltäisiin, kenellä on pneumoniitti (15). Ehkä cofactors kuten ääreisveren CD4 määrä, samanaikainen keuhkojen infektiot, ja keuhkojen tulehdusvaste voi olla tärkeää. Yksi jäljelle jäävä kysymys on kuitenkin se, mitä tehdä potilaalle, jolla on paheneva hengitysvaikeus muiden infektioiden hoidon jälkeen ja jonka Bal-näytteessä on CMV. Pitäisikö sitä hoitaa vai ei? Tätä “kaapissa olevaa hirviötä” ratkaistaessa on tutkimuksen valo suunnattava sekä tiettyyn diagnoosiin että tehokkaaseen hoitoon.