Masennuksen hoito epilepsiapotilailla

US Pharm. 2012;37(11):29-32.

Abstrakti: masennus on yleisempää epilepsiapotilailla kuin koko väestössä. Tila on edelleen alidiagnosedbecause underreporting merkkejä ja oireita. Toinen syy hoidon puuttumiseen on uskomus, että masennuslääkkeillä on proconvulsant effects. Monien masennuslääkkeiden tiedetään alentavan kohtauskynnystä; tiedot kuitenkin osoittavat, että pieninä annoksina masennuslääkkeillä on antikonvulsantteja ominaisuuksia. Näyttö viittaa myös siihen, että kun anantileptanttia käytetään terapeuttisella annosalueella, riski on alhainen. Kun valitset masennuslääkettä käytettäväksi epilepsiapotilailla, lääkärin tulee harkita huolellisesti lääke-lääkeinteraktioita epilepsialääkkeiden ja masennuslääkkeiden välillä. Yleensä selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä pidetään ensilinjan hoitona. Masennuslääkkeiden tehoa epilepsiapotilailla voidaan tehostaa tukihoidolla tai psykoterapialla.

masennuksen esiintyvyys on huomattavasti yleisempää epilepsiapotilailla kuin väestössä. Masennus on yleisin epilepsiapotilaiden sairaus, ja se on yleisempi ja vakavampi epilepsiapotilailla kuin potilailla, joilla on kroonisia sairauksia tai neurologisia sairauksia. Masennuksen esiintyvyyttä ja esiintyvyyttä epilepsiapotilailla on vaikea määrittää, mikä johtuu pääasiassa depressiivisten oireiden aliraportoinnista ja alidiagnosoinnista. Lisäksi eri tutkimuksissa käytetyt erilaiset menetelmät ja otospopulaatiot antavat huomattavasti erilaisia tutkimustuloksia.1, 2

verrattuna väestöön, masennuksen esiintyvyys potilailla, joilla oli toistuvia kohtauksia, on 20-55%.1 potilailla, joilla on kontrolloitu epilepsia, masennuksen esiintyvyys on 3-9%.1 epilepsiapopulaatioilla tehdyissä yhteisötutkimuksissa masennusprosenteiksi ilmoitettiin 9-22 prosenttia, ja sairaalanäytteissä luvut olivat paljon korkeampia (27-58 prosenttia).2 terveyteen liittyvä elämänlaatu on huonompi potilailla, joilla on toistuvia kohtauksia verrattuna niihin, joilla ei ole ollut kohtauksia useiden viime vuosien aikana.3 verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut kohtauksia edellisvuonna, potilailla, joilla on toistuvia oireita, masennustapaukset ovat viisi kertaa todennäköisempiä.3nterapeuttinen masennus voi lisätä itsemurhariskiä, joka on yksi epilepsiapotilaiden tärkeimmistä kuolinsyistä.4 epilepsiapotilaiden itsemurhien arvioidaan olevan noin 10 kertaa yleisväestöön verrattuna.1

patologia ja diagnoosi

epilepsia määritellään kahden provosoimattoman kohtauksen esiintymiseksi 24 tunnin välein.5A kouristus johtuu aivojen sähköisen toiminnan häiriöstä, joka johtaa huomion ja/tai potilaan käyttäytymisen muutoksiin.5,6 epilepsiassa pysyvät muutokset aivokudoksessa aiheuttavat aivojen kiihtymistä, joka puolestaan lähettää epänormaaleja signaaleja, jotka voivat johtaa ennakoimattomiin kohtauksiin.5

kuten aiemmin todettiin, epilepsian yleisin oheissairaus on masennus.1 The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (Text Revision), defined major depressive disorder (MDD) as one or more major depressive disorder (≥2 viikkoa masentunut mieliala tai kiinnostuksen menetys, johon liittyy≥4 muuta masennusoiretta,esim.painon/ruokahalun muutokset, unihäiriöt, psykomotoriset oireet, väsymys, arvottomuuden tunteet, toimintakyvyn vajaus, itsemurha-ajatukset).7oireiden tulee aiheuttaa merkittävää heikentymistä sosiaalisilla, ammatillisilla tai muilla tärkeillä toiminta-alueilla, eikä niiden voida katsoa johtuvan aineen psykologisista vaikutuksista tai kuolemantapauksesta.

serotoniinin ja noradrenaliinin muutokset ovat avainasemassa MDD: n ja epilepsian patologiassa.1jotta tarkkaa patologiaa ei tunneta, MDD: hen liittyy katekoliamiineja(dopamiini, noradrenaliini ja serotoniini) ja välittäjäaineita(glutamaatti ja gamma-aminovoihappo ).8 samoin epilepsiassa, ajallinen epätasapaino tärkeimpien välittäjäaineiden(esim. glutamaatti) ja katekoliamiinien (esim., serotoniini) lisäävät kohtausriskiä herkillä potilailla.Lisäksi katekoliamiinin heikentyneen toiminnan (serotonerginen ja noradrenerginen) on osoitettu pahentavan kohtausten vakavuutta joissakin eläinmalleissa.1

masennusoireet tulee luokitella niiden esiintymisen mukaan suhteessa kohtausten alkamiseen.4masennusta edeltävässä depressiossa masentunutta mielialaa esiintyy tunneista päiviin ennen kohtauskohtausta ja se helpottuu kouristusten alkaessa.9ktaalisessa masennuksessa, jota usein kuvaillaan aura-merkkisenä alkamisena, masentunut mieliala esiintyy minuutteja ennen monimutkaisen osittaiskohtauksen alkamista.4 jotkut potilaat pitävät preictal andictal masennus varoitusmerkki kohtaus, jonka avulla he voivat kertoa muille ja siirtää turvalliseen paikkaan.9 Postiktaalinen depressio on ominaista masentunut mieliala, joka kehittyy tunneista päiviin kohtauksen jälkeen. Interictal depression taipumus esittää askroninen masennus epilepsiapotilailla.4

Kohtausriski masennuslääkkeillä

monien masennuslääkkeiden tiedetään alentavan kohtauskynnystä, mikä puolestaan voi aiheuttaa kohtauksia potilailla, erityisesti niillä, joilla on jo kouristuksille altistavia riskitekijöitä. Mekanismi, jolla antilääkkeet aiheuttavat kohtauksia, ei ole täysin ymmärretty.10aloitteisesti ajateltiin, että koska masennuslääkkeet estävät serotoniinin ja / tai noradrenaliinin takaisinottoa, kouristusominaisuudet olivat toissijaisia masennuslääkkeiden vaikutuksiin nähden. Tämä on sittemmin osoittautunut epätodennäköiseksi ja itse asiassa selittää epilepsialääkkeiden antikonvulsiiviset ominaisuudet pienemmillä annoksilla. Esimerkiksi kokeellisissa asetuksissa amitriptyliinin on osoitettu vähentävän piikki-aktiivisuutta matalammissa pitoisuuksissa.11, 12 muita masennuslääkkeiden konvulsiivisten ominaisuuksien ehdotettuja mekanismeja ovat vaikutukset glutamatergiseen, Gabaergiseen ja histaminergiseen neurotransmissioon, Gproteiiniin kytkettyihin K+–kanaviin ja aivoista johdettuun neurotrofiseen tekijään. Tiedot ovat riittämättömiä sen määrittämiseksi, ovatko nämä ehdotetut mekanismit lopullisena syynä kouristusominaisuuksiinantilaskeet.11

ensimmäinen masennuslääke, jonka ilmoitettiin aiheuttavan kohtauksia masennuspotilailla, oli imipramiini, trisyklistä antidepressantti (TCA).11 terapeuttisilla annoksilla TCAs: n seulontanopeus vaihtelee 0, 4%: sta 2%: iin. Yleensä riski olisi katsottava samanlaiseksi jokaisessa TCAs-järjestelmässä.Tetrasyklisiä antidepressantteja (Teca) maprotiliini ja amoksapiini on yhdistetty suurempaan kohtausten määrään. Markkinoille tulon jälkeen saadut tiedot osoittivat, että aprotiliinilla oli voimakas annos-vaikutus-suhde, minkä seurauksena terapeuttista annostusta pienennettiin (enintään 225 mg/vrk). Monoamiinioksidaasin estäjillä uskotaan olevan suhteellisen pieni ofseizures-riski. Tratsodonilla katsotaan olevan pieni kouristusriski, vaikka kouristuskohtauksia on raportoitu sen käytön yhteydessä.10Newer-sukupolven masennuslääkkeitä pidetään turvallisina ja siedettävämpinä.Uudemman sukupolven masennuslääkkeiden kohtausten esiintyvyys on vähäisempi kuin TCAs-ja Teca-potilailla (0% -0, 4%).10 uudempien masennuslääkkeiden kohtausten riskiä on tutkittu useissa katsauksissa ja tutkimusartikkeleissa (taulukko 1).10,13,14 riskiryhmään vaikuttavia tekijöitä ovat annos ja altistavat tekijät.10

maailmanterveysjärjestön ADR-tietokannassa Vigibasessa raportoitujen kouristusten määrä vaihteli 1, 23%: sta 14, 43%: iin.%; suurinta määrää raportoitiin maprotiliinille (14, 43%), seuraavina olivat essitalopraami (9, 78%), bupropioni (9, 48%), amoksapiini (8, 74%), trimipramiini (5, 69%) ja klomipramiini (5, 6%).15 VigiBase-tietojen rajoituksena on, että syy-yhteyttä lääkkeen ja ilmoitetun ADR-hoidon välillä ei ole vahvistettu, vaan raportti toimii keinona ADR-lääkkeiden varhaiseen havaitsemiseen.15

FDA Summary Basis of Approval (SBA) – raporttien analyysi tehtiin kaikkien vuosien 1985 ja 2004 välillä hyväksyttyjen masennuslääkkeiden osalta.16 (SBA-raportti on katsaus prekliinisiin ja kliinisiin tietoihin adrugin uudesta Lääkesovelluksesta.) Bupropionilla IR oli korkein insidenssi (0, 6%) ja sen jälkeen sitalopraamilla (0, 3%); erot muiden masennuslääkkeiden välillä eivät olleet merkitseviä.16

farmakologinen hoito

epilepsiaa ja masennusta sairastavan potilaan hoidossa ensisijaista on saada kouristuskohtaukset optimaaliseen hallintaan sopivalla epilepsialääkityksellä.2 eräät epilepsialääkkeet,kuten valproaatti, karbamatsepiini, lamotrigiini ja gabapentiini, ovat osoittaneet mielialan paranemista epilepsiapotilailla. Niillä on myösheikko teho maanisten ja depressiivisten jaksojen ehkäisyssä kaksipolvisilla potilailla.2 näistä lääkkeistä voi siis olla hyötyä masennuksesta kärsiville epilepsiapotilaille.

ennen masennuksen hoidon aloittamista epilepsiapotilaalla on tärkeää varmistaa, että masennusjaksot eivät johdu epilepsialääkeohjelman muutoksista. Esimerkiksi karbamatsepiinin, valproiinihapon tai lamotrigiinin—joilla kaikilla on mielialaa tasaavia ominaisuuksia-käytön lopettaminen voi johtaa masennusjaksoihin.1 tällaisissa tapauksissa epilepsialääkkeen käyttöönotto uudelleen tai lääkkeen markkinoille saattaminen voi riittää eutymisen saavuttamiseksi.Toinen esimerkki on potilas, jolla on depressiivinen episodipuutos, joka johtuu epilepsialääkkeen käyttöönotosta tai inkrementaalisesta annostelusta, jolla on tunnettuja negatiivisia psykotrooppisia ominaisuuksia. Annoksen alentaminen tai lääkkeen jatkaminen, jos mahdollista, johtaa oireiden peruuttamiseen.1kuitenkin, jos potilas käyttää epilepsialääkettä, jolla on negatiivisia psykoaktiivisia ominaisuuksia (esim., fenobarbitaali, primidoni,tiagabiini, topiramaatti,vigabatriini), mutta depressiovaihetta voidaan hoitaa selektiivisellä serotoninreuptake inhibiittorilla (SSRI), kuten sertraliinilla tai paroksetiinilla.4

epilepsiapotilaan masennuksen hoitoon valittu lääke riippuu merkittävimpien masennusoireiden mukaan potilaan estosta sekä lääkkeen tehosta, yhteisvaikutuksesta epilepsialääkkeiden kanssa ja ADR-profiilista.9 tehokas antidepressiivinen hoito voi välillisesti parantaa kohtausten hallintaa, koska riittävästi hoidetut potilaat ovat parantaneet unirytmiään ja poikkeavat enemmän epilepsialääkkeestään.SSRI-lääkkeitä pidetään yleensä ensilinjan hoitona masennuksesta ja kohtauksista kärsivillä potilailla (taulukko 2).2sri-lääkkeet eivät todennäköisesti pahenna kohtausten puhkeamista, ne eivät todennäköisesti johda kuolemaan yliannostuksen jälkeen, ja niillä on hyvä ADR-profiili.4 TCA: t ovat myös osoittaneet hyvän kliinisen vasteen epilepsiapotilaiden masennuksen hoidossa (taulukko 2).9 TCAs: llä on pieni riski pahentaa kohtauksia, kun sitä käytetään terapeuttisella alueella.2 kuitenkin mahdollisten kardiotoksisten vaikutusten ja yliannostuksen aiheuttamien vaikeiden komplikaatioiden vuoksi TCAs: ää käytetään toisella rivillä.1 relapsin riskin vähentämiseksi hoitoa tulee jatkaa 4 kuukautta sen jälkeen, kun viimeiset masennusoireet ovat hävinneet.9

ei-farmakologinen hoito

Masennusreaktioita voidaan hoitaa tukihoidolla, neuvonnalla ja kuntoutuksella. Tukihoitoa on tarjottava potilaille, joilla on äskettäin diagnosoitu epilepsia, sekä heidän perheenjäsenilleen.9 tukihoito auttaa kouluttamaan potilaita ja heidän perheenjäseniään epilepsiasta ja määrittämään potilaan mielentilan koskien häiriötä ja tunnereaktiota siihen. Lisäksi tukihoito voi auttaa poistamaan väärää tietoa epilepsiasta japotilaiden ja heidän perheidensä selviytymisestä.9 useammat toiminnat voivat vaatia psykoterapiaa (esim.kognitiivis-behavioraltherapy), mikä voi parantaa potilaan selviytymistaitoja.9 joissakin tapauksissa, joissa potilas ei reagoi masennuslääkkeisiin tai tilanteessa, jossa masennuslääkkeiden käyttö lisää potilaan sairastumisriskiä, sähköhoitoa (ECT) voidaan käyttää vaihtoehtoisena hoitona. ECT: n on osoitettu olevan hyvin siedetty epilepsiapotilaiden keskuudessa.

Lääkkeiden yhteisvaikutukset

useimmat masennuslääkkeet estävät yhtä tai useampaa CYP450-isoentsyymiä ja metaboloituvat maksassa.2SSRIs: n P450-esto voi johtaa toksisiin antiepileptiikkipitoisuuksiin, kuten fenytoiiniin, fenobarbitaaliin ja karbamatsepiiniin. Kohonneita karbamatsepiinipitoisuuksia havaittiin, kun lääke annettiin yhdessä fluoksetiinin, fluvoksamiinin tai nefatsodonin kanssa.2 fluoksetiinin ja karbamatsepiinin samanaikainen anto voi johtaa toksiseen serotoniinioireyhtymään, jolle on ominaista hallitsematon vapina,kiihtyneisyys, koordinaatiohäiriöt, levottomuus jaloissa istuessa, tahtihalut etenevät myoklonisiin jalkojen liikkeisiin ja hyperrefleksia.SSRI-sitalopraamilla ei ole farmakokineettisiä yhteisvaikutuksia epilepsialääkkeiden kanssa, joten sitä voidaan käyttää vaihtoehtona.

epilepsialääkkeet kuten fenytoiini, karbamatsepiini, fenobarbitaali ja primidoni ovat voimakkaita CYP450-entsyymin indusoijia.2 Tämän induktiivisen vaikutuksen seurauksena masennuslääkkeiden aineenvaihdunta kiihtyy.4 Tämä kiihtynyt metabolia esiintyy erityisesti TCA-luokalla ja paroksetiinilla.2, 9 indusoiva vaikutus kuitenkin heikkenee merkitsevästi uusilla epilepsialääkkeillä (esim.gabapentiini, lamotrigiini, levetirasetaami).4

jotkut masennuslääkkeet (esim.SSRI-lääkkeet) ja epilepsialääkkeet (esim. barbituraatit,bentsodiatsepiini) aiheuttavat sedaatiota ja kognitiivisia häiriöitä.2 Tämä voi johtaa potilaan päiväaikaiseen uneliaisuuteen ja / tai psykomotorisen toiminnan heikkenemiseen.

johtopäätös

masennus on yleinen oheissairaus epilepsiapotilailla.1kuitenkaan mekanismia ei täysin tunneta, masennuslääkkeisiin liittyy kohtauskynnyksen alentaminen, mikä voi aiheuttaa tai aiheuttaa kohtauksia, erityisesti niillä, joilla on alttius riskille. Tästä seuraa, että lääkkeen määrääjät saattavat epäröidä masennuslääkkeiden käyttöä epilepsiapotilaissa. Lisätutkimukset ovat osoittaneet,että pienemmillä annoksilla masennuslääkkeillä on kouristuksia ehkäiseviä ominaisuuksia ja että terapeuttisilla annoksilla kohtausten riski on minimaalinen. On suositeltavaa, että epilepsiaa ja masennusta sairastavia potilaita hoidetaan psykoosilääkityksellä; jos lääkitys on aiheellinen, SSRI-lääkkeitä pidetään yleensä ensisijaisina turvallisuutensa, siedettävyytensä ja ADR-lääkkeidensä vuoksi. ECT on varteenotettava hoitovaihtoehto potilaille, joilla on heikentynyt masennus ja epilepsia ja jotka eivät pysty ottamaan masennuslääkkeitä. Kun epilepsiapotilaalle valitaan masennuslääke, on otettava huomioon lääkkeiden yhteisvaikutukset epilepsialääkkeiden kanssa, kouristuskohtausten mahdollisuus ja potilaan merkittävät masennusoireet.