Monimutkaiset murtumat: miten niitä pitäisi käsitellä?

(A) ensimmäinen murtuma, reisiluun kaulan murtuma oikeassa lonkassa, tapahtui pienen kaatumisen jälkeen. B) Tämä ensimmäinen murtuma korjattiin hemiartroplastialla. C) kolme vuotta myöhemmin vasempaan kylkeen tuli trochanterinen reisiluun murtuma. (D) tämä toinen murtuma korjattiin intramedullaarisella kynsien kiinnittymisellä. E) toisen pienen kaatumisen jälkeen vasempaan kylkeen, reisiluuhun, joka oli juuri leikattu 6 viikkoa aiemmin, tuli uusi murtuma. F) reisiluu avattiin uudelleen, ja siihen lisättiin pidempi intramedullaarinen kynsi.

sen lisäksi, että kalsium ja D-vitamiini ovat yleisesti hyväksyttyjä osteoporoosin kulkuun,jotkin lääkkeet ovat hyviä taistelussa tätä hiljaista patologiaa vastaan,7, 8, ja niitä tulisi pitää kumppaneina vaikeassa taistelussa tätä petollista ja vaarallista olentoa vastaan.9,10 näitä lääkkeitä ei käytetä ainoastaan osteoporoottisten murtumien ehkäisemiseen, vaan myös aivokuoren ja luuston vahvistamiseen ortopedisen kirurgin avuksi murtumien hoidossa 11,12: luu rakennetaan uudelleen, jotta sen muoto ja toiminta palautuvat, jotka ovat murtuneet. Leikkauksen tarkoituksena on tarjota vakaa kiinnitys murtumaan mahdollisimman lähelle sen alkuperäistä anatomiaa, samalla kun pyritään säilyttämään sen biologinen ympäristö mahdollistamaan konsolidaatio, äärimmäisen vaativa paranemisprosessi. Viime vuosina parantunut luubiologian tuntemus on johtanut uusien fysioterapioiden ja paikallisen biologisen hoidon kehittämiseen leikkauksen aikana parantaakseen murtumien paranemista, jota käytetään ja testataan ympäri maailmaa tavoitteena saada aikaan tehokkaampi ja nopeampi luuston paranemisprosessi.

Luunfysiologia ja osteoporoottinen patofysiologia

ei ole epäilystäkään siitä, että systeemiset lääkkeet auttavat yhä vaikuttavammin luunfysiologian palautumisessa, mikä auttaa meitä yhä enemmän murtumien hoidossa.13,14 mutta matkustakaamme luukudoksen sisään ja yrittäkäämme ymmärtää sen luonnollinen fysiologinen reaktio aggressiiviseen traumaan. Luuston rakennetta ja fysiologiaa voi ymmärtää hyvin vain kiinnittämällä huomiota luukudoksen paranemisprosessiin.15,16 se on kiehtova elävä kudos, jolla on valtava potentiaali itsensä uudistamiseen ja poikkeuksellinen arkkitehtuuri, joka sallii sen vastustaa kaikkia arjessa esiintyviä voimia.17 luun metabolinen kapasiteetti on niin voimakas ja energinen, että 10% ihmisen kehon luustosta yleensä rakennetaan uudelleen joka vuosi. Teoriassa saamme uuden luurangon 10 vuoden välein.

osteoporoottisessa luustossa tämä metabolinen vire heikkenee ja kaikki tunnetut luun aineenvaihdunnan luonnolliset vaiheet hidastuvat, jolloin osteoblastit menettävät kykynsä rakentaa osteoklastien puhdistusprosessia ja reagoida siihen. Mitä tapahtuu on, että osteoklastien toiminta muuttuu haitalliseksi, koska se ei vastaa osteoblastien nopeaa ja tehokasta vastausta, joten luun puute alkaa näkyä kaikkialla. Jos sitä ei kompensoida, on vain ajan kysymys, milloin osteopenia aiheuttaa osteoporoosin, joka muuttuu yhä vaikeammaksi.18,19

jos jopa nuori ja terve luu voi murtua veto -, puristus -, leikkausvoimien alla, väsynyt osteoporoottinen luu pettää paljon helpommin. Syynä ei ole vain luumassan väheneminen, vaan myös muutokset metabolism20: ssä ja trabekkeliarkkitehtuurissa, corticesin oheneminen yhdistettynä havaintokyvyn menetykseen ja vanhojen yksilöiden heikentynyt kyky itsesuojeluun. Tämän luukudosvasteen häviämisen myötä tulee monimutkaisia ja pirstoutuneita murtumia, toistuvia murtumia, viivästynyttä murtuman konsolidaatiota tai jopa konsolidaation puuttumista kokonaan.21

Future directions

jälleen kerran on aina olemassa ortopedinen vastaus mahdollisiin luunliitossairauksiin – olipa kyse kirurgisista tai ei-häiriöihin, jotka ovat pääasiassa oireellisia nonunioneja. Yhdessä klassisen nekroottisen luun ja kuituisen arpikudoksen poistamisen kanssa nonunion-fokuksesta ja luuvaurioiden paikkaamisen autologisella luusiirteellä, paikallisten kasvutekijöiden käyttöä leikkauksen aikana testataan parhaillaan tarkoituksena stimuloida mesenkymaalisia soluja, kasvu-ja erilaistumistekijöitä ja viime kädessä luun muodostumista.

noninvasiiviset liitännäishoitot, kuten matalan intensiteetin pulssinen ultraääni, kehonulkoinen shockwave-hoito ja sähköinen stimulaatio, ovat menestyneet jonkin verran, mutta näytön määrä on pieni tulosten heterogeenisuuden ja satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten riittävän määrän puutteen vuoksi.22-26 seuraava vaihe vaikuttaa loogiselta; lääkkeiden käyttö per käyttöjärjestelmä, luultavasti antiosteoporoottiset lääkkeet, sekä jo hyvin hyväksytty kalsium-ja D-vitamiinilisän käyttö, joka auttaa aktivoimaan luun itsensä uudistumista ja parantumiskykyä.27-37

johtopäätös

osteoporoosi on hiljainen maailmanlaajuinen sairaus, jota esiintyy yhä useammin. Vaikenemisesta huolimatta, kun osteoporoosi päättää paljastaa itsensä suuren murtuman kautta, sen tuhoisaan vaikutukseen liittyy yleensä valtava sairastuvuus ja kuolleisuus riippuen murtumakuviosta ja anatomisesta alueesta, jossa se esiintyy. Murtumaan on aina olemassa ortopedinen kirurginen vastaus, mutta mitä monimutkaisempi murtuma on, sitä vaativampi tarvittava leikkausmenetelmä on ja sitä raskaampi siihen liittyvä sairastavuus ja kuolleisuus. Paras tapa ratkaista ongelmia on välttää niitä; tämä puuttuu tällä hetkellä siitä, että osteoporoosipotilaiden ennen murtumaa ja murtuman jälkeen annettuun lääkemääräykseen (kalsium, D – vitamiini, antiosteoporoottiset lääkkeet) ei kiinnitetä riittävästi huomiota. Jotta ymmärtäisimme luukudoksen fysiologiaa ja tapaa, jolla tietyt lääkkeet voivat auttaa pitämään sen terveempänä ja siten vahvempana jokapäiväisessä elämässä, on välttämätöntä muuttaa lähestymistapaamme tähän yleiseen patologiaan ja olla interventionaalisempi— eikä vain kirurgisesti. ■

1. International Osteoporosis Foundation. Saatavilla: http://www.iofbonehealth. com. Accessed 6. Marraskuuta 2013.
2. Ota talteen vuoden 2012 Murtumaraportti. Saatavilla: http://www.iofbonehealth. com / capture-fracture-report-2012. Accessed 6. Marraskuuta 2013.
3. Kanis ym. Murtumien taloudellinen taakka Euroopan unionissa vuonna 2010. Osteoporos Int. 2012. 23 (suppl 2): S57-S84.
4. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, et al. Potilailla, joilla on ollut aiempia murtumia, on lisääntynyt riski tuleviin murtumiin: Yhteenveto kirjallisuudesta ja tilastollinen synteesi. J Bone Miner Res. 2000; 15: 721-739.
5. Nguyen ND, Pongchaiyakul C, Center JR, et al. Lonkkamurtumariskin suurimpien henkilöiden tunnistaminen: 14-vuotinen prospektiivinen tutkimus. J Bone Miner Res. 2005; 20: 1921-1928.
6. Jennings LA, Auerbach AD, Maselli J ym. Menetetyt mahdollisuudet osteoporoosin hoitoon potilailla, jotka ovat sairaalahoidossa lonkkamurtuman vuoksi. J Am Geriatr Soc. 2010;58:762-764.
7. Rizzoli R, Chapurlat RD, Laroche JM, et al. Strontiumranelaatin ja alendronaatin vaikutukset luun mikrorakenteeseen osteoporoosia sairastavilla naisilla. 2-vuotisen tutkimuksen tulokset. Osteoporos Int. 2012;23:305-315.
8. Meunier PJ, Roux C, Ortolani s, et al. Strontiumranelaattihoidon vaikutukset nikamamurtumien riskiin postmenopausaalisilla osteoporoosia sairastavilla naisilla. Osteoporos Int. 2009;20:1663-1673.
9. Meunier PJ, Roux C, Seeman e, et al. Strontiumranelaatin vaikutukset nikamamurtumien riskiin naisilla, joilla on postmenopausaalinen osteoporoosi. N Engl J Med. 2004;350:459-468.
10. Reginster JY, Felsenberg D, Boonen s, et al. Strontiumranelaattihoidon vaikutukset muiden kuin nikamamurtumien ja nikamamurtumien riskiin postmenopausaalisessa osteoporoosissa: tulokset viiden vuoden satunnaistetusta lumekontrolloidusta tutkimuksesta. Niveltulehdus. 2008;58:1687-1695.
11. Reginster JY, Kaufman JM, Goemaere s, et al. Strontiumranelaatin murtumista ehkäisevä teho säilyy yli 10 vuoden ajan postmenopausaalisessa osteoporoosissa. Osteoporos Int. 2012;23:1115-1122.
12. Kanis J, Johansson H, Oden A, McCloskey EV. Meta-analyysi strontiumranelaatin vaikutuksesta nikamamurtumien ja muiden kuin nikamamurtumien riskiin postmenopausaalisessa osteoporoosissa sekä yhteisvaikutukseen FRAX®: n kanssa. Osteoporos Int. 2011;22:2347-2355.
13. Roux C, Fechtenbaum J, Kolta s, Said-Nahal R, Briot K, Benhamou CL. Rintakehän kyfoosin prospektiivinen arviointi postmenopausaalisilla osteoporoosia sairastavilla naisilla. J Bone Miner Res. 2010; 25: 362-368.
14. Marquis P, Roux C, de la Loge C, et al. Strontiumranelaatti ehkäisee elämänlaadun heikkenemistä postmenopausaalisilla naisilla, joilla on todettu selkärangan osteoporoosi. Osteoporos Int. 2008;19:503-510.
15. Aro HT, Chao EY. Luun paranemiskuvioihin vaikuttavat lastaus, murtumakappaleen stabiilisuus, murtumatyyppi ja murtumakohdan puristus. Clin Orthop Relat Res. 1993; 293: 8-17.
16. McKibbin B. Murtumien paranemisen biologia pitkissä luissa. J Luun Nivelen Surg Br. 1978; 60-B: 150-162.
17. Dimitriou R, Tsiridis E, Giannoudis PV. Nykyiset käsitykset luun parantamisen molekulaarisista näkökohdista. Vamma. 2005;36:1392-1404.
18. Marsell R, Einhorn TA. Murtumien paranemisen biologia. Vamma. 2011;42:551-555.
19. Kolar P, Gaber T, Perka C, Duda GN, Buttgereit F. ihmisen varhainen murtuma hematooma on ominaista tulehdus ja hypoksia. Clin Orthop Relat Res. 2011; 469: 3118-3126.
20. Gruber R, Koch H, Doll BA, Tegtmeier F, Einhorn TA, Hollinger JO. Murtumien paraneminen iäkkäällä potilaalla. Käyt. Viim. 2006;41:1080-1093.
21. Megas P. unionin ulkopuolisten luokittelu. Vamma. 2005; 36(suppl 4):S30-S37.
22. Harwood P, Newman J, Michael A. päivitys fracture healing ja nonunion. Ortop-Vamma. 2010;24:9-23.
23. Nelson FR, Brighton CT, Ryaby J, et al. Fyysisten voimien käyttö luun parantamisessa. J Am Acad Orthop Surg. 2003; 11: 344-354.
24. Rodriguez-Merchan EC, Forriol F. Nonunion: general principles and experimental data. Clin Orthop Relat Res. 2004; 419: 4-12.
25. Chao EY, Inoue N, Elias JJ, Aro H. Murtumien paranemisen parantaminen mekaanisin ja kirurgisin toimenpitein. Clin Orthop Relat Res. 1998; 355 (suppl): S163-S178.
26. Einhorn TA, Laurencin CT, Lyons K. An AAOS-nih symposium. Fracture repair: haasteita, mahdollisuuksia ja ohjeita tulevaisuuden tutkimukseen. J Luun Nivelen Surg Am. 2008;90:438-442.
27. Axelrad TW, Kakar S, Einhorn TA. Uudet teknologiat luuston korjauksen tehostamiseksi. Vamma. 2007; 38(suppl 1):S49-S62.
28. Goldhahn J, Little D, Mitchell P, et al. Evidence for anti-osteoporosis therapy in acute fracture situations-recommendations of a monitieteinen workshop of the International Society for Fracture Repair. Luun. 2010;46:267-271.
29. Della Rocca GJ, Crist BD, Murtha YM. Lisäkilpirauhashormoni: onko rooli murtuma paranemista? J Orthop-Vamma. 2010; 24 (suppl 1):S31-S35.
30. Aspenberg P, Genant HK, Johansson T, et al. Teriparatidi murtumien korjaamisen kiihdyttämiseen ihmisillä: prospektiivinen, satunnaistettu, kaksoissokkotutkimus 102 postmenopausaalisella naisella, joilla oli distaalisia säteismurtumia. J Bone Miner Res. 2010; 25: 404-414.
31. Peichl P, Holzer LA, Maier R, Holzer G. lisäkilpirauhashormoni 1-84 nopeuttaa murtumien paranemista iäkkäiden osteoporoottisten naisten häpyluissa. J Luun Nivelen Surg Am. 2011;93:1583-1587.
32. Yu CT, Wu JK, Chang CC, Chen CL, Wei JC. Varhainen kalluksen muodostuminen ihmisen lonkkamurtumassa, jota hoidetaan sisäisellä kiinnittymisellä ja teriparatidilla. J Reumatol. 2008;35: 2082-2083.
33. Rubery PT, Bukata SV. Teriparatidi voi nopeuttaa paranemista tyypin III odontoidimurtumien viivästyneissä liitoissa: raportti 3 tapauksesta. J Spinal Disord Tech. 2010;23: 151-155.
34. Ozturan KE, Demir B, Yucel I, Cakici H, Yilmaz F, Haberal A. strontiumranelaatin vaikutus murtumien paranemiseen osteoporoottisella Rotalla. J Orthop Res. 2011; 29: 138-142.
35. Habermann B, Kafchitsas K, Olender G, Augat P, Kurth A. strontiumranelaatti parantaa kallusvahvuutta enemmän kuin PTH 1-34 osteoporoottisessa rottamallissa murtumien parantamisessa. Calcif Tissue Int. 2010;86:82-89.
36. Alegre DN, Ribeiro C, Sousa C, Correia J, Silva L, de Almeida L. strontiumranelaatin mahdolliset edut monimutkaisissa pitkissä luunmurtumissa. Rheumatol Int. 2012;32:439-443.
37. Tarantino U, Celi M, Saturnino L, Scialdoni A, Cerocchi I. strontiumranelaatti ja luun paraneminen: raportti kahdesta tapauksesta. Clin Cases Miner Bone Metab. 2010; 7:65-68.
Asiasanat: antiosteoporoottinen lääke; luubiologia; luun epäunioni; luun korjaus; monimutkainen murtuma; murtuman paraneminen; osteoporoottinen murtuma; lääketieteellinen hoito