Ohjeet ummetuksen hoidosta aikuisilla. Osa 1: määritelmä, etiologia ja kliiniset ilmenemismuodot / Gastroenterología y Hepatología (englanninkielinen laitos)
Johdanto
ummetus on oire, josta kärsii suuri joukko ihmisiä ja jonka taustalla on useita syitä. Monet ihmiset ovat kokeneet ummetus jossain vaiheessa elämäänsä, vaikka se esiintyy yleensä rajoitetun ajan eikä ole vakava ongelma. Pitkäaikainen ummetus vaivaa useammin naisia ja vanhempia aikuisia. Se on häiriö, joka vaikuttaa kielteisesti ihmisten hyvinvointiin ja elämänlaatuun. Se on yleinen syy lääkärin vastaanotolle perusterveydenhuollossa ja sitä hoitaa itsehoitolääkityksellä suuri osa sairastuneista. Ummetuksen syiden, ehkäisyn, diagnosoinnin ja hoidon tunteminen hyödyttää monia niistä, jotka kärsivät.
jotta kliiniset päätökset olisivat asianmukaisia, tehokkaita ja turvallisia, ammattilaisten on päivitettävä tietojaan jatkuvasti. Tässä aikuispotilaiden kroonisen ummetuksen hoitoa koskevassa CPG-ohjeessa esitetään tämän häiriön tehokas hoito koordinoidulla ja monitieteisellä lähestymistavalla, johon osallistuu perusterveydenhuoltoa ja erikoissairaanhoitoa.
metodologia
tämän CPG: n valmisteluun osallistui mukana olleiden tieteellisten seurojen ammatillisia edustajia ja metodologeja. Näitä suuntaviivoja laadittaessa on otettu huomioon kaikki olennaiset kriteerit, joihin viitataan Euroopan suuntaviivojen, tutkimuksen ja arvioinnin (AGREAISAL of Guidelines, Research and Evaluation for Europe, agreement) (http://www.agreecollaboration.org/), joka on CPG: n tuottajia ja käyttäjiä auttava väline ja jota pidetään LAATIMISSTANDARDINA.
tieteellisen näytön ja suositusten vahvuuden luokittelussa käytettiin suositusten arviointi -, kehitys-ja Arviointityöryhmän (GRADE system) luokitusta (http://www.gradeworkinggroup.org/) 1-3 (taulukot 1 ja 2).
todisteiden laadun arviointi kunkin muuttujan osalta. Luokitusjärjestelmä.
| näytön laatu | tutkimussuunnitelma | vähennä ifa: ta | lisää ifa: ta |
|---|---|---|---|
| Suuri | RCT | tutkimuksen laadun rajoittaminen merkittävä (-1) tai erittäin merkittävä (-2) | vahva yhteys, B ilman sekoittavia, johdonmukaisia ja suoria tekijöitä (+1) |
| kohtalainen | merkittävä epäjohdonmukaisuus (-1) | erittäin vahva yhteys, c ilman merkittäviä pätevyysuhkia (ei-harhat) ja suoraa näyttöä (+2) | |
| Alhainen | Havaintotutkimus | jonkin verran (-1) tai paljon (-2) epävarmuutta siitä, onko näyttö suoraa | annos-vastegradientti (+1) |
| hyvin alhainen | vähäiset tai epätarkat tiedot (-1) ilmoitusharhojen suuri todennäköisyys (-1) |
kaikki mahdolliset sekoittavat tekijät ovat voineet vähentää havaittua vaikutusta (+1) |
RCT, satunnaistettu kliininen tutkimus.
1: Siirrä ylös tai alas yhtä tasoa (esim., korkealta keskitasolle); 2: Siirrä ylös tai alas 2 tasoa (esim.korkealta matalalle).
tilastollisesti merkitsevä suhteellinen riski >2 (
tilastollisesti merkitsevä suhteellinen riski >5 (
suositusten vahvuus. Luokitusjärjestelmä.
| potilaat | kliinikot | johtajat/suunnittelijat | |
|---|---|---|---|
| vahva | valtaosa ihmisistä kannattaa suositeltua toimenpidettä ja vain pieni osa ei | useimpien potilaiden tulisi saada suositeltu toimenpide | suositus voidaan hyväksyä terveyspolitiikaksi useimmissa tilanteissa |
| heikko | suurin osa kannattaisi suositeltua toimenpidettä, mutta merkittävä osa ei | sitä tunnustaa, että eri vaihtoehdot soveltuvat eri potilaille ja että terveydenhuollon ammattihenkilön on autettava jokaista potilasta tekemään päätös, joka vastaa parhaiten heidän arvojaan ja mieltymyksiään | tärkeää keskustelua ja sidosryhmien osallistumista tarvitaan |
kun oppaan täydellinen luonnos oli laadittu, ulkopuoliset arvioijat, jotka edustivat siihen liittyviä eri erikoisuuksia, esittivät kommenttinsa ja ehdotuksensa.
määritelmä
ummetukselle on ominaista vaikea tai harvoin tapahtuva suolen toiminta, johon usein liittyy liiallinen rasitus ulostamisen aikana tai vaillinaisen evakuoinnin tunne.4 useimmissa tapauksissa sillä ei ole orgaanista syytä ja sitä pidetään kroonisena idiopaattisena ummetuksena (CIC), joka tunnetaan myös kroonisena toiminnallisena ummetuksena. Itse asiassa CIC jakaa useita oireita ärtyvän suolen oireyhtymä ummetus (IBS-C), vaikka IBS-C, vatsakipu/epämukavuus on oltava läsnä tehdä diagnoosi.5 siitä huolimatta on olemassa kirjoittajia, jotka pitävät CIC: tä ja IBS-C: tä 2: na eri kokonaisuutena ja muita, jotka sisältävät ne saman spektrin osina.4-6
Rooma III: n kriteerien mukaan CIC: llä tarkoitetaan kolmen viime kuukauden aikana vähintään kahta taulukossa 3 esitettyä tilaa. Oireiden on täytynyt alkaa vähintään 6 kuukautta ennen diagnoosia, ripulia saa esiintyä vain laksatiivin käytön jälkeen eikä IBS-kriteereitä saa täyttää.5
toiminnallinen krooninen ummetus. Rooma III: n kriteerit.
1. 2 tai useampi seuraaja
a. möykkyinen tai kova uloste
B. ulostamisen aikana tapahtuva jännittäminen
C. anorektaalisen tukkeuman/tukoksen tunne
d. vaillinaisen evakuoinnin tunne
e. manuaaliset toimenpiteet ulostamisen helpottamiseksi
f. vähemmän kuin kolme ulostamista viikossa
2. Löysät ulosteet ovat harvoin läsnä ilman laksatiiveja
3. Ärtyvän suolen oireyhtymän kriteerit riittämättömät
a-e ≥25%: lla ulosteista+viimeisen 3 kuukauden aikana, kun oireet ovat alkaneet vähintään 6 kuukautta ennen diagnoosia.
lähde: Longstreth et al.5.
ongelman suuruus ja merkitys
CIC on hyvin yleinen koko maailman väestössä, ja keskimääräinen esiintyvyys on 2 systemaattisen arvion mukaan 14% (95%: n luottamusväli: 12–17%)4-16% (95%: n luottamusväli: 0, 7-79%).7 Espanjassa tehdyt tutkimukset osoittavat, että esiintyvyys on 14-30 prosenttia.8-10 CIC on yleisempää naisilla4,7,10-12; sen esiintyvyys kasvaa asteittain 60 ikävuoden jälkeen.7 CIC on yleensä pitkäaikainen. Tuoreessa tutkimuksessa havaittiin, että 68% potilaista kärsi ummetuksesta vähintään 10 vuotta.13
CIC on suuri ongelma paitsi yleisyytensä myös henkilökohtaisten, sosiaalisten, työllisyyteen ja talouteen vaikuttavien vaikutustensa vuoksi. Sen fyysinen ja henkinen vaikutus vaikuttaa elämänlaatuun ja henkilökohtaiseen hyvinvointiin.11,12,14 kustannukset ummetus terveydenhuollon ja hoidon ovat erittäin merkittäviä. Meidän ympäristössä tehdyn tutkimuksen tulokset osoittavat, että ummetus kuluttaa huomattavan määrän resursseja sekä laksatiivien käytön että lääkärikäyntien suhteen.15
riskitekijät
iän ja naissukupuolen lisäksi CIC: lle on tutkittu useita etiologisia tekijöitä, joiden arviointi perustuu enimmäkseen kontrolloimattomiin tutkimuksiin ja lyhytaikaisiin interventioihin.
vähäkuituisen ruokavalion uskotaan lisäävän ummetusta, ja monet lääkärit suosittelevat kuitujen saannin lisäämistä muiden elämäntapamuutosten, kuten nesteytyksen ja liikunnan lisäämisen ohella. Tieteellinen näyttö on kuitenkin ristiriitaista.7
jotkut havainnolliset tutkimukset ovat osoittaneet, että kuidunsaanti on yhteydessä ummetuksen lievenemiseen 16 kun taas toiset eivät ole.17,18 joissakin tutkimuksissa on jopa todettu, että kuidun saannin vähentäminen parantaa ummetusta ja siihen liittyviä oireita.18
havaintotutkimuksen (10 914 henkilöä) tulokset osoittavat, että vähäinen nesteen saanti ennustaa ummetusta sekä naisilla (tai=1, 3; 95%: n luottamusväli: 1, 0–1, 6) että miehillä (tai=2, 4; 95%: n luottamusväli: 1, 5–3, 9).
pitkäaikainen fyysinen passiivisuus hidastaa ruoansulatuskanavan toimintaa terveillä vapaaehtoisilla.19 jotkut tutkimukset osoittavat, että kohtalainen liikunta on yhteydessä ummetuksen esiintyvyyden vähenemiseen, 16 kun taas toiset taas toteavat toisin.17,20
muita CIC: hen liittyviä riskitekijöitä ovat alhainen koulutustaso ja sosioekonominen taso,7,21 ylipaino ja lihavuus.7 suvussa ummetusta, ahdistusta, masennusta ja stressaavia elämäntapahtumia suosivat myös ummetus.7
ummetuksen syyt
ummetus on oire eikä sairaus itsessään ja voi olla seurausta useista syistä. Sekundaarinen krooninen ummetus voi liittyä monenlaisiin sairauksiin22 (Taulukko 4) ja/tai lääkkeisiin22 (Taulukko 5). Kun toissijaiset syyt on suljettu pois, CIC katsotaan, mikä on seurausta ensisijainen toiminnallinen vajaatoiminta paksusuolen ja peräaukon-peräsuolen.
luettelo krooniseen ummetukseen liittyvistä sairauksista.
| ruoansulatusongelmat (rakenteelliset ja ruoansulatuskanavan ongelmat) | * Neoplasia |
| • Suolistostenoosi: ischaemic colitis, inflammatory bowel disease, post-surgical changes (flanges, adhesions) | |
| • Idiopathic rectal ulcer | |
| • Rectal intussusception | |
| • Rectal prolapse | |
| • Enterocele | |
| • Rectocele | |
| • Anal stenosis | |
| • Pelvic floor weakness | |
| Endocrine/metabolic | • Diabetes mellitus |
| • Hypothyroidism | |
| • Chronic renal failure | |
| * hyperkalsemia | |
| • hypermagnesemia | |
| • hyperparatyreoosi | |
| • hypokalemia | |
| • hypomagnesemia | |
| • Useita hormonitoimintaa neoplasia ii | |
| • nestehukka | |
| • raskasmetallimyrkytys | |
| • Panhypopituitarismi | |
| • Addisonin tauti | |
| • feokromosytooma | |
| • porfyria | |
| neurologinen | • Aivoverenkiertohäiriö |
| • Neoplasia | |
| • autonominen neuropatia | |
| • Selkäydintauti | |
| • selkäydinvammat | |
| • Parkinsonin tauti | |
| • MS-tauti | |
| psyykkinen / psyykkinen | * masennus |
| • syömishäiriöt | |
| • kieltäminen ulostaminen | |
| Myopaattiset häiriöt, kollagenoosi ja vaskuliitti | * polymyosiitti |
| • skleroderma | |
| • systeeminen skleroosi | |
| • Myotoninen dystrofia | |
| • systeeminen lupus erythematosus | |
| • Perhe sisäelinten myopatia | |
| • amyloidoosi |
mukautettu Lindberg et al.22.
luettelo krooniseen ummetukseen liittyvistä lääkkeistä (lyhennetty luettelo).
| Central nervous system | • Antiepileptics (carbamazepine, phenytoin, clonazepam, amantadine, etc.) |
| • Antiparkinson drugs (bromocriptine, levodopa, biperiden, etc.) | |
| • Anxiolytics and hypnotics (benzodiazepines, etc.) | |
| • Antidepressants (tricyclics, selective serotonin reuptake inhibitors, etc.) | |
| • Antipsychotics and neuroleptics (butyrophenones, phenothiazines, barbiturates, etc.) | |
| Digestive system | • Antacids (containing aluminium, calcium) |
| • Proton-pump inhibitors | |
| • Anticholinergic antispasmodics (natural alkaloids and synthetic and semisynthetic derivatives with a tertiary and quaternary amine structure such as atropine, scopolamine, butylscopolamine, methylscopolamine, trimebutine, pinaverium, etc.) or musculotropic drugs (mebeverine, papaverine, etc.) | |
| • Antiemetics (chlorpromazine, etc.) | |
| • Supplements (salts of calcium, bismuth, iron, etc.) | |
| • Antidiarrhoeal agents | |
| Circulatory system | • Antihypertensives (beta-blockers, calcium-antagonists, clonidine, hydralazine, ganglion blockers, monoamine oxidase inhibitors, methyldopa, etc.) |
| • Antiarrhythmics (quinidine and derivatives) | |
| • Diuretics (furosemide) | |
| • Hypolipidemics (cholestyramine, colestipol, statins, etc.) | |
| Other | • Analgesics (non-steroidal anti-inflammatory drugs, opiates and derivatives, etc.) |
| • Antihistamines against H1 receptors | |
| • Antitussives (codeine, dextromethorphan, etc.) | |
| • Metallic ions (aluminium, barium sulphate, bismuth, calcium, iron, etc.) | |
| • Cytostatic agents |
Adapted from Lindberg et al.22.
primaarisen ummetuksen patofysiologia
ummetus voi olennaisesti johtua 2 mekanismista23: (1) hidas kulkeutuminen paksusuolen eri osien läpi ja (2) ulostamishäiriöt. Joillakin potilailla molemmat mekanismit voivat olla läsnä,vaikka on olemassa suuri ryhmä potilaita, joilla ei ole mitään näistä poikkeavuuksista. Näissä tapauksissa ummetus liittyy muutoksiin peräsuolen herkkyys, joko lasku herkkyys, tai lisääntynyt herkkyys ja muodostavat osan IBS-C.24
- 1)
hidas suolihuuhtelu (colonic inertia). Tämä voi johtua aineenvaihdunta-tai umpierityshäiriöistä, systeemisistä sairauksista tai tietyistä lääkkeistä. Se voi kuitenkin olla myös primaarinen, mahdollisesti yhteydessä paksusuolen seinämän neuropaattisiin tai myopaattisiin häiriöihin,kuten Cajalin interstitiaalisten solujen määrän väheneminen, 25 tai joillakin näistä potilaista havaittu kolinergisen stimulaation heikentynyt vaste.26 kun suolen sisältö pysyy pidempään paksusuolessa, veden ja elektrolyyttien imeytyminen lisääntyy, mikä johtaa tilavuuden vähenemiseen ja ulosteen kovettumiseen. Tämän seurauksena ulosteiden määrä,ulostamisen tarve ja ulostamisen helppous ulostamisen yhteydessä vähenevät. Joissakin tapauksissa suolen sisällön pysähtyminen voi johtaa faecalomasin muodostumiseen. Paksusuolen kauttakulun hidastuminen voi johtua myös ulostamishäiriöistä, mistä on osoituksena se, että anorectal biofeedback-hoidon onnistuminen normalisoi paksusuolen kauttakulun.27
- 2)
Ulostamishäiriö. Ulostamisen vaikeus voi johtua neurologisista poikkeavuuksista, kuten Hirschsprungin taudista tai selkäytimen vammoista, tai anatomisista muutoksista, kuten rectoceles, enterocele, suolentuppeuma jne. Useimmissa tapauksissa ei kuitenkaan ole näyttöä rakenteellisista muutoksista tai neurologisista vaurioista, jotka oikeuttaisivat karkottamisen vaikeuden, jonka katsotaan johtuvan toiminnallisesta ulostamishäiriöstä.28 toiminnallinen ulostamishäiriö voi johtua yhdestä tai useammasta seuraavista ehdoista:
- a)
peräsuolen herkkyyden väheneminen. Ulosteen saapuminen peräsuoleen stimuloi aistireseptoreita, jotka lähettävät impulsseja aivokuoreen afferenttien hermoratojen kautta. Nämä informoivat aivoja ulosteen läsnäolosta peräsuolessa ja saavat aikaan halun ulostaa. Peräsuolen herkkyyden muutos, joka joskus liittyy peräsuolen sävyn vähenemiseen, voi johtaa primaariseen ummetukseen.23
- b)
Dyssynerginen ulostaminen tai huono koordinaatio ulostamisen aikana. Ulostamisen aikaan vatsan paine kasvaa koordinoidusti, mikä saavutetaan supistamalla vatsan seinämän lihaksia ja palleaa, ja peräaukon sulkijalihaksen rentoutuminen, joka liittyy perineumin pudotukseen ja peräsuolen kulman oikaisemiseen Peräaukkokanavan kanssa. Kolmenlaisia koordinaatiohäiriöitä tai dyssynergistä ulostamista on kuvattu 29: tyyppi (I) riittävän peräsuolen paineen nousu ja peräaukon sulkijalihaksen paradoksaalinen supistuminen ulostamisharjoituksen aikana; tyyppi II) lisääntynyt heikko tai riittämätön peräsuolen paine, ja tyyppi III) ei sulkijalihaksen rentoutuminen lisääntynyt peräsuolen paine. Tyypit I ja III aiheuttavat toiminnallisen esteen ulostamiselle, kun taas tyyppi II heikentää työntövoimaa. Työntövoiman puutteeseen voi liittyä riittämätön vatsanpuristus tai heikentynyt paksusuolen supistumiskyky. Ulostamishäiriöitä aiheuttavien mekanismien tunnistamisen käytännön merkitys on, että ne voidaan korjata anorektaalisella biopalauteella, jonka on osoitettu olevan erittäin tehokas ulostamishäiriöiden hoito.30,31
- a)
ummetus, johon liittyy normaali kauttakulku, määritellään ummetukseksi, vaikka ulosteen kuljetusaika paksusuolen kautta on normaali.
oireet lääketieteellinen historia
valtaosalla potilaista CIC: n diagnoosi perustuu sairaushistoriaan kirjattujen oireiden ja/tai merkkien kuvaukseen sekä lääkärintarkastuksen tuloksiin. On otettava huomioon kolme näkökohtaa: 1) kroonisen ummetuksen diagnostisten kriteerien noudattaminen, 2) ummetuksen syiden määrittäminen ja 3) hälytysmerkkien havaitseminen. Merkkien ja/tai oireiden yksityiskohtainen arviointi voi auttaa erottamaan hitaan paksusuolen siirtymisen aiheuttaman ummetuksen ja toiminnallisen ulostamishäiriön.
jotta voidaan arvioida Rooma III-kriteeriä5 (Taulukko 3), potilaalta on kysyttävä oireiden alkamisesta ja kestosta, ulosteen muodosta ja yhtenäisyydestä: on suositeltavaa käyttää Bristolin asteikkoa32 (Kuva. 1); evakuoinnin vaikeus: potilaalta on kysyttävä ulostamisen aikana tapahtuvasta rasituksesta, epätäydellisen evakuoinnin tunteesta, tukoksen tai peräaukon tukkeuman tunteesta ja / tai tarpeesta käyttää sormitusliikkeitä ulosteen karkottamiseksi; suolen toiminnan taajuus; muutokset suolen toiminnassa (vuorotellen ripuli ja ummetus) ja vatsakipu; muut merkitykselliset seikat, kuten peräaukon kipu ulostamisen aikana, ulostamisen kiireellisyys ja/tai ulosteen pidätyskyvyttömyys.
Bristol Scale for fazes assessment. Visuaalinen taulukko kuvilla.
lähde: Lewis ja Heaton.32
mahdollisten altistavien syiden ja tekijöiden selvittämiseksi potilaalta on kysyttävä heidän ruokavaliostaan ja elintavoistaan, päihteistä, lääkityksestä (mukaan lukien laksatiivit), suolen toiminnasta, patologisesta historiasta ja sairauksien historiasta (synnytystapahtumat jne.) sekä ammattinsa.
hälytysmerkkien ilmetessä on tehtävä lisätutkimuksia ummetuksen orgaanisen syyn poissulkemiseksi 33-35: Hälytystilan merkkejä ovat äkillinen muutos jatkuvassa tavallisessa suolirytmissä (>6 viikkoa) yli 50-vuotiailla potilailla, verenvuoto peräsuolesta tai verinen uloste, raudanpuuteanemia, painon lasku, merkittävä vatsakipu, suvussa tai persoonassa esiintynyt kolorektaalisyöpä tai tulehduksellinen suolistosairaus ja käsin kosketeltava massa.
lääkärintarkastus
ummetustapauksissa on tehtävä täydellinen lääkärintarkastus, johon kuuluu vatsan tutkimus, peräaukon ja peräsuolen alueen silmämääräinen tarkastus sekä peräsuolen digitaalitutkimus. Fyysinen tutkimus suoritetaan etsiä merkkejä orgaanisen taudin ja arvioida läsnäolo massat, prolapse, peräpukamat,halkeamat, rectocele, ulosteen peräsuolessa, jne.
peräsuolen digitaalisessa tutkimuksessa arvioidaan peräaukon sulkijalihaksen sävyä sekä levossa että suolen toiminnan aikana sekä ulosteen esiintymistä peräsuolen ampullassa. Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että peräsuolen digitaalisessa tutkimuksessa havaitaan suurella todennäköisyydellä lantionpohjan dyssynergia.36, 37
ummetuksen Oheissairaudet ja komplikaatiot
ummetuksen ja siihen liittyvien ruoansulatuskanavan ja suoliston ulkopuolisten oheissairauksien yhteyttä ei ole hyvin dokumentoitu.38 saatavilla oleva näyttö perustuu assosiaatiotutkimuksiin ja ummetuksen patogeneesin tuntemukseen. Monissa näistä tutkimuksista on kuitenkin useita sekoittavia tekijöitä, ja kroonisen ummetuksen ja muiden toiminnallisten ruoansulatuskanavan häiriöiden välillä on päällekkäisyyttä.38,39
vuosina 1980-2007 julkaistuissa tutkimuksissa arvioitiin ummetuksen ja erilaisten siihen liittyvien liitännäissairauksien, erityisesti yleisimpien anorektaalisten, paksusuolen ja urologisten häiriöiden, yhteyttä.38,40-42 yleisimmät yhdistykset ovat: peräpukamat, peräaukon halkeamat, peräsuolen esiinluiskahdukset ja sterkoraalihaavat, ulosteen impaktio, ulosteenpidätyskyvyttömyys, megakooloni, volvulus, divertikulaarinen sairaus, virtsatieinfektiot, kastelu ja virtsainkontinenssi. Monet näistä tiloista on tunnistettu myös uudemmassa katsauksessa, joka sisältää tammikuun 2011 ja maaliskuun 2012 välillä julkaistuja tutkimuksia.39 tässä katsauksessa arvioidaan myös muita ruoansulatuskanavan ulkopuolisia liitännäissairauksia: ylipaino, lihavuus, masennus, diabetes ja virtsasairaudet.39
laajemmat tutkimukset eri samanaikaisten sairauksien esiintyvyydestä ja yhteydestä krooniseen ummetukseen ovat peräisin retrospektiivisistä kohorttitutkimuksista, joissa käytetään California Medicaid database43-ja US Health Plan database44-tietokantoja (Taulukko 6). Medicaid-tietokannan analyysi, jossa otetaan huomioon mahdollinen havaitsemisharha, muuttaa osittain aiemmin julkaistuja tuloksia.38
ruoansulatuskanavan liitännäissairauksia ja komplikaatioita ummetus.
| Method | Retrospective analysis of claims (US Health Plan)38 | Medical Database Review |
| California Medicaid-ohjelma43 | ||
| koehenkilöt | 48 585 (ummetus) | 147 595 (ummetus) |
| 97,170 (kontrollit) | 142 086 (kontrollit GERD: llä) |
| komplikaatio / komorbiditeetti | tai (p-arvo) | tai (95% CI) |
|---|---|---|
| Anaalihalkeama | 5.04 | 2.47 (2.12–2.84) |
| Anaalifisteliä | ei | 1.72 (1.37–2.15) |
| verenvuoto (peräsuoli/peräaukko) | ei | 1.36 (1.30–1.43) |
| haavauma (peräsuoli/peräaukko) | 4.76 | 2.11 (1.66–2.69) |
| Divertikkelitauti | 2.1 | 1.04 (1-1.08) |
| Crohnin tauti | 0.3 | 0.96 (0.85–1.07) |
| ulosteperäinen impaktio | 6.58 | 3.20 (2.83–3.62) |
| Ulosteenpidätyskyvyttömyys | ei | 1.16 (0.99–1.35) |
| peräpukamat | 4.19 | 1.24 (1.2–1.3) |
| Hirschsprungin tauti | ei | 4.42 (2.46–7.92) |
| ärtyvän suolen oireyhtymä | 4.2 | 1.12 (1.07–1.18) |
| paksusuolen syöpä | 4.6 | 1.16 (1.05–1.30) |
| peräsuolen esiinluiskahdus | ei | 1.63 (1.9–2.9) |
| suolitukos | 4.10 | – |
| haavainen paksusuolitulehdus | 0.5 | 0.86 (1.27–2.10) |
| suoliston volvulus | 10.34 | 1.36 (1.07–1.72) |
lähde: Talley ym.38, Arora ym.43 ja Mitra ym.44.
luottamusväli; GERD, gastroesofageaalinen refluksitauti; NE, ei arvioitu; tai, odds ratio.
Anorektaalinen komplisaatiohaemorroidit
useat retrospektiiviset kohorttitutkimukset38,43 (Taulukko 6) ja prospektiiviset tutkimukset ovat kuvanneet merkittävää yhteyttä kroonisen ummetuksen ja peräpukamien välillä. On ehdotettu, että pitkittynyt vatsan sisäinen paine kohdistuu laskimopunoksiin ja anorektaalinen av-anastomoosi voi johtaa paikallisiin verenkiertohäiriöihin, kuten sisäisiin ja/tai ulkoisiin peräpukamiin.38
Anaalihalkeama
on olemassa erilaisia retrospektiivisiä analyyseja, jotka tukevat kroonisen ummetuksen ja anaalihalkeamien ilmaantumisen välistä suhdetta38, 43 (Taulukko 6). On esitetty, että limakalvovaurio johtuu traumaattisesta toiminnasta, joka johtuu kovan ulosteen kulkeutumisesta peräsuolikanavan läpi tavanomaisen ulostamisrasituksen aikana, paikallisesta iskeemisestä vammasta ja peräaukon sulkijalihaksen toimintahäiriöstä.
peräsuolen esiinluiskahdus
peräsuolen esiinluiskahdus on tila, jolle on ominaista peräsuolen Työntyminen peräaukon kautta. Usein toistuvien ja kestävien Valsalva-harjoitusten suorittaminen voi olla myötävaikuttava tekijä. Paksusuolen kulun hidastuminen ja motiliteettihäiriöt ovat liittyneet peräsuolen esiinluiskahduksen ilmaantumiseen tai pahenemiseen. Retrospektiivisessä kohorttitutkimuksessa43 kuvattiin merkittävää yhteyttä kroonisen ummetuksen ja peräsuolen esiinluiskahdusten välillä (Taulukko 6). Systemaattinen katsaus (12 tapaussarjaa) osoittaa, että ummetus vähenee esiinluiskahdusleikkauksen jälkeen.
haavaumat
useissa retrospektiivisissä kohorttitutkimuksissa38,43 on kuvattu merkittävää yhteyttä kroonisen ummetuksen ja haavaumien välillä (Taulukko 6). Peräsuolen haavaumat ovat harvinaisia, mutta luultavasti aliarvioitu komplikaatio, koska stercoral perforations tunnistetaan usein spontaani, idiopaattinen tai toissijainen. Perforaatio voi mennä huomaamatta kliinisesti pieniä jaksoja peräsuolen verenvuoto, tai tulla erittäin monimutkainen, jos infektio tai jopa bakteremia stercoral peritoniitti, jolla on erittäin vaikea ennuste.38 on esitetty, että jatkuva ulosteen esiintymisestä johtuva massan suora vaikutus voi johtaa krooniseen iskeemiseen vammaan, johon liittyy seinämän nekroosi ja joka aiheuttaa stercoral colonic haavaumia.
ulosteen impaktio tai fekalooma
vaikka tutkimukset, joiden tarkoituksena on arvioida ulosteen impaktion etiologiaa ja riskitekijöitä kroonisessa ummetuksessa, ovat rajalliset, retrospektiivisten tutkimusten tulokset viittaavat yhdenmukaisesti suurempaan riskiin potilailla, joilla on aiemmin diagnosoitu krooninen ummetus. Itse asiassa ulosteen impaktio on yksi kroonisen ummetuksen yleisimmistä komplikaatioista.38,43 tämä ehto johtuu kertymistä ulosteiden peräsuolen ampulla (vaikka se voi esiintyä sekä peräsuolen ja paksusuolen kirjoituksia), jossa aika stasis, jotkut menetys paksusuolen toiminta ja anorektaalinen herkkyys, mukana muutoksia nesteytyksessä, voi johtaa puhkeamista faecalomas jotka johtavat impaction ja tukos suoliston lumen.38
Ulosteenpidätyskyvyttömyys
useat tutkimukset ovat osoittaneet positiivisen yhteyden kroonisen ummetuksen ja ulosteenpidätyskyvyttömyyden välillä,38,43,44,46,47 tavallisimmin iäkkäillä ja laitoshoidossa olevilla potilailla. Kliinisesti ulosteenpidätyskyvyttömyys ilmenee paradoksaalisena irtonaisen tai osittain irtonaisen ulosteen vuotamisena ahtautuneen ulosteen ympärille peräsuoliampullassa (ylivuoto ulosteenpidätyskyvyttömyydessä).
paksusuolen komplisaatiodivertikulaarinen sairaus
on olemassa useita retrospektiivisiä tutkimuksia,jotka tukevat kroonisen ummetuksen ja divertikulaarisen sairauden välistä erillistä yhteyttä 38,43, 44 (Taulukko 6). Kroonisen ummetuksen merkitys on kuitenkin edelleen epävarma, ja se todennäköisesti edustaa kahden hyvin yleisen entiteetin rinnakkaiseloa38. Uskotaan, että pidentynyt paksusuolen siirtoaika ja Vähäinen ulostemäärä liittyvät intraluminaalisen paineen nousuun, mikä voi johtaa Pulsion diverticulan muodostumiseen paksusuolen seinämän heikoimpiin kohtiin.
Megakooloni
krooninen megakooloni voi olla sekundaarinen pitkälle edenneen refraktaarisen kroonisen ummetuksen kanssa tai esiintyä primaarisena paksusuolen sairautena. Useimmilla aikuisilla, joilla on idiopaattinen megakooloni, on pitkä historia kroonisesta ummetuksesta.38 on havaittu, että megakoolonin esiintyminen edellisen kroonisen ummetuksen yhteydessä oli 5 kertaa yleisempää kuin sen puuttuessa.38
Volvulus
Sigmoid volvulus on yleinen suolitukoksen aiheuttaja. Sillä on useita syitä ja se on yleisempää potilailla, joilla on pitkäaikainen megakooloni. Retrospektiiviset tutkimukset ovat osoittaneet, että läsnäolo volvulus on huomattavasti useammin yhteydessä krooninen ummetus.
kolorektaalisyöpä
a systematic review of observational studies (28 tutkimusta) päättelee, että ummetuksen ja kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden välillä ei ole yhteyttä.8 poikkileikkaustutkimuksen tulokset osoittavat, että ummetus kolonoskopian pääasiallisena käyttöaiheena liittyi pienempään CRC: n esiintyvyyteen (tai=0, 56; 95%: n luottamusväli: 0, 36–0, 89). Kolmessa kohorttitutkimuksessa havaittiin ei-merkitsevää kroonista munuaisten vajaatoimintaa ummetuspotilailla (tai=0, 80; 95%: n luottamusväli: 0, 61–1, 04). 17 tapaus–verrokkitutkimuksessa ummetuksen esiintyvyys oli sitä vastoin merkitsevästi suurempi CRC: ssä kuin kontrolleissa, joilla ei ollut CRC: tä (tai=1, 68; 95%: n luottamusväli: 1, 29–2, 18).
Extrakoloniset komplisaatiosurologiset häiriöt
sekä aikuisilla että lapsilla tehdyt Retrospektiiviset ja prospektiiviset tutkimukset viittaavat siihen, että kroonisella ummetuksella voi olla etiologinen yhteys virtsatietulehduksiin, diureesiin ja virtsainkontinenssiin.38, 49–52
muut komplikaatiot
muut epäsuorat komplikaatiot voivat aiheutua itse hoitotavasta, kuten paikallisten hoitojen sivuvaikutukset (peräsuolen limakalvovaurio, jopa perforointiriski erityisesti heikkokuntoisilla potilailla), pyörtymiset faekaloomien manuaalisen poistamisen aikana tai laksatiivilääkkeiden haittavaikutukset.
päätelmät
krooninen ummetus on hyvin yleinen häiriö, joka vaikuttaa naisiin ja vanhuksiin ja jonka voi laukaista useita syitä. Toiminnallinen ummetus, vaikka sitä voidaan pitää yleisenä oireena, liittyy monikomplikaatioihin sekä peräsuolessa että paksusuolessa sekä suolen ulkopuolisiin komplikaatioihin. Perusteellinen sairaushistoria ja lääkärintarkastus on avain määrittää todennäköinen syy ummetus yksittäisellä potilaalla ja sitä käytetään oppaana oikea hoito kunnossa.
Rahoitus
rahoituslähteet: tämä kliinisen käytännön ohje on saanut ulkopuolista rahoitusta Laboratorios Shirelta. Sponsorit eivät ole vaikuttaneet sen mihinkään kehitysvaiheeseen.
eturistiriidat
Jordi Serra on norginen konsultti ja työskentelee Almirallin, Allerganin, Cassen-Recordatin ja Zesprin kanssa; Sílvia Delgado on ollut Shiren (Resolor) ja Almirallin (Constella) konsultti; Enrique Rey: Almirallin ja Norgine Iberian konferenssit ja tutkimusrahoitus; Fermín Mearin, Laboratorios Almirallin neuvonantaja; Juanjo Mascort, Juan Ferrandiz ja Mercè Marzo eivät ole eturistiriita julistettava.
