Éclosion multiétatique de listériose associée au Cantaloup

Description de l’éclosion

Figure 1.Figure 1. Nombre d’Infections Confirmées en laboratoire avec Tout Sous-Type de Listeria monocytogenes Lié à une éclosion Associé au Cantaloup, selon l’État (du 1er août au 31 octobre 2011). Tableau 1.Tableau 1. Demographic and Laboratory Characteristics of 147 Patients with Outbreak-Related Listeria monocytogenes Infections Associated with Cantaloup. Figure 2.Figure 2. Les dates d’apparition de la maladie et les dates de l’isolat de Listeria monocytogenes Sont téléchargées sur PulseNet.

Le panneau A indique les dates d’apparition de la maladie pour 146 des 147 patients atteints d’une infection confirmée en laboratoire par un sous-type de L. monocytogenes lié à l’éclosion; la date d’apparition de la maladie pour 1 patient (un nouveau-né né d’un patient atteint d’une maladie liée à l’éclosion) n’a pas pu être déterminée. Pour les 14 patients qui n’ont pas déclaré de date d’apparition de la maladie, les dates ont été estimées en utilisant le délai médian en jours entre le début de la maladie et le prélèvement d’échantillons cliniques pour tous les patients qui ont déclaré la date d’apparition. Ce délai médian était de 2 jours; par conséquent, pour ces 14 patients, la date d’apparition de la maladie a été estimée à 2 jours avant la date de prélèvement de l’échantillon clinique. Le panneau B montre les dates de téléchargement du modèle d’électrophorèse sur gel en champ pulsé (PFGE) de L. monocytogenes sur PulseNet, le réseau national de sous-typage moléculaire pour la surveillance des maladies d’origine alimentaire et la détection des épidémies, pour 147 patients. Le téléchargement de modèles est intrinsèquement en retard sur l’apparition de la maladie en raison du temps nécessaire pour collecter et tester les échantillons des patients. Le délai médian entre l’apparition de la maladie et le téléchargement du modèle de PFGE sur PulseNet dans le Colorado était de 11 jours, alors que le délai médian pour toutes les maladies identifiées dans d’autres États était de 18 jours.

Nous avons identifié 147 cas liés à l’éclosion dans 28 États (figure 1). Sur les 145 patients pour lesquels des renseignements sur l’hospitalisation étaient disponibles, 143 (99 %) ont été hospitalisés (tableau 1); 33 (22 %) des 147 patients atteints d’une maladie liée à une éclosion sont décédés. La majorité des patients (127 sur 147, 86%) avaient 60 ans ou plus. L’âge médian des adultes était de 77 ans (fourchette de 21 à 96 ans); l’âge médian des personnes décédées était de 81 ans (fourchette de 48 à 96 ans). Sept infections associées à la grossesse ont été signalées chez quatre femmes enceintes et trois nouveau-nés, y compris une infection concomitante chez un couple mère–nouveau-né avec un spécimen néonatal prélevé début novembre. Une fausse couche a été signalée. Parmi les patients déclarant une race ou un groupe ethnique, 89% (119 sur 134) étaient blancs et 15% (19 sur 129) étaient hispaniques. Quatre-vingt-cinq patients (58%) étaient des femmes. La majorité des maladies (96 sur 147, 65%) sont survenues dans cinq États voisins: Le Colorado (40 maladies), le Texas (18), le Nouveau-Mexique (15), l’Oklahoma (12) et le Kansas (11). Les dates d’apparition de la maladie allaient du 31 juillet au 27 octobre 2011 (figure 2).

Enquête épidémiologique de cas

Tableau 2.Tableau 2. Consommation d’aliments spécifiques chez les Patients atteints de Listériose liée à une éclosion par rapport aux Patients atteints de Listériose Sporadique Précédemment Signalés dans le cadre de l’Initiative Listeria.

Les patients atteints d’une maladie liée à l’éclosion qui ont été interrogés au début de l’enquête ont fréquemment déclaré avoir consommé du cantaloup, de la crème glacée, du jambon de style charcuterie et de la pastèque au cours du mois précédant la maladie. Pour évaluer l’importance de ces expositions alimentaires, le 9 septembre, une comparaison cas par cas a été effectuée avec 11 cas liés à une éclosion et des cas sporadiques de listériose précédemment signalés à l’Initiative Listeria (tableau 2). Les patients atteints d’une maladie liée à l’éclosion étaient significativement plus susceptibles d’avoir mangé du cantaloup que les patients âgés de 60 ans ou plus atteints de listériose sporadique (rapport de cotes, 8,5; intervalle de confiance à 95 %, 1,3 à ∞). Des comparaisons ultérieures à l’aide des données d’entrevue recueillies plus tard dans l’enquête ont confirmé l’association entre la maladie liée à l’éclosion et la consommation de cantaloup; les associations avec la consommation de jambon et de pastèque n’étaient pas significatives. Étant donné que les patients ont déclaré avoir consommé différents types et marques de crème glacée, il a été considéré comme une source improbable d’éclosion, et une comparaison de la consommation de crème glacée n’a pas été effectuée. Parmi les patients atteints d’une maladie liée à l’éclosion pour lesquels des données étaient disponibles, 93% (134 sur 144) ont déclaré avoir consommé du cantaloup au cours du mois précédant l’apparition de la maladie; la consommation de crème glacée, de jambon et de pastèque a été rapportée par 64% (73 patients sur 114), 46% (58 sur 127) et 68% (86 sur 126), respectivement.

Sur 118 patients qui ont décrit leurs achats de melon, 113 (96%) ont déclaré avoir acheté du cantaloup principalement auprès de grandes chaînes d’épiceries; 86 de ces patients (76%) avaient acheté du cantaloup entier non coupé. Sur les 20 patients qui ont rappelé la marque cantaloup, 16 (80%) ont déclaré avoir consommé des variétés de cantaloup de marque régionale cultivées exclusivement dans le Colorado, ci-après appelées cantaloup de la région A. La majorité des patients ont signalé plusieurs expositions au cantaloup ou ne se souvenaient pas des dates réelles de consommation de cantaloup, ce qui a empêché le calcul des périodes d’incubation.

Parmi les 123 patients pour lesquels des informations sur les conditions médicales sous-jacentes étaient disponibles, l’hypertension était la condition la plus fréquente, suivie des maladies cardiaques, du cancer, du diabète et des maladies rénales; 108 patients (88 %) présentaient une ou plusieurs conditions potentiellement immunosuppressives ou recevaient un traitement immunosuppresseur (tableau S1 de l’Annexe supplémentaire, disponible avec le texte intégral de cet article à l’adresse suivante : NEJM.org ).

Enquêtes de traçabilité et environnementales

L’enquête de traçabilité visant à déterminer l’origine des cantaloups achetés par des patients du Colorado a été entravée par le nombre considérable de magasins où les patients avaient fait leurs courses, les dates d’achat multiples et parfois incertaines et le manque fréquent de connaissance de la marque de cantaloup achetée. Cependant, les cantaloups de la région A sont courants sur les marchés du Colorado pendant la récolte annuelle (de juillet à septembre), et une enquête de traçabilité a confirmé la disponibilité du cantaloup de la région A dans tous les magasins où les premiers patients du Colorado ont déclaré avoir acheté du cantaloup. Collectivement, l’association significative entre la consommation de cantaloup et la maladie liée à l’éclosion, la mention spécifique par les patients du cantaloup de la région A, les informations préliminaires de suivi et la disponibilité des cantaloups de la région A sur les marchés de détail du Colorado pendant la période où les patients sont tombés malades ont conduit à une enquête sur le cantaloup cultivé au Colorado comme source de l’éclosion.

Le 10 septembre 2011, le CDPHE et la FDA ont mené une inspection conjointe de la ferme A, le seul producteur du Colorado encore engagé dans des opérations saisonnières de récolte et d’emballage de melons commercialisés sous le nom de cantaloup de la région A. À la ferme Une installation de transformation, les cantaloups entiers ont été lavés, triés, mis en boîte et réfrigérés avant expédition. Les années précédentes, la ferme A avait utilisé un lavage à recirculation, à l’eau chlorée et réfrigérée pour nettoyer et pré-refroidir les cantaloupes. En 2011, la ferme a substitué une méthode de lavage sans circulation à l’eau municipale, sans chlore supplémentaire, et une série de rouleaux de brosse et de feutre pour nettoyer et sécher mécaniquement les cantaloupes. Pour mettre en œuvre ce changement de processus, en juillet 2011, Farm A a installé un équipement de lavage et de séchage qui avait déjà été utilisé dans une opération d’emballage pour un autre produit agricole brut.

Tableau 3.Tableau 3. Les Sérotypes et le Nombre de Maladies, de Décès, d’Échantillons de Cantaloup et d’Écouvillons Environnementaux Produisant Listeria monocytogenes Liée à l’éclosion Isolent des Sous-Types, Selon le Schéma de l’EGP.

Des 39 écouvillons environnementaux prélevés sur des surfaces en contact avec les aliments ou adjacentes dans l’installation de transformation de la ferme A, 12 écouvillons (31 %) ont donné des isolats de L. monocytogenes avec des profils d’EGP qui ne pouvaient être distingués de trois sous-types liés à l’éclosion, confirmant que la ferme était la source de cantaloupes contaminées; les 12 écouvillons ont tous été prélevés à l’intérieur ou immédiatement en aval de l’équipement nouvellement installé (tableau 3). Dix échantillons de cantaloupes entières prêtes à l’emploi ont également été prélevés dans les refroidisseurs de la ferme A pour être testés; cinq (50 %) ont donné un sous-type de L. monocytogenes lié à l’éclosion. Des 18 cantaloupes de la ferme A récoltées dans des magasins du Colorado au début de septembre, 17 (94 %) ont donné un sous-type de L. monocytogenes lié à l’éclosion. Les cantaloups entiers et coupés des domiciles de plusieurs patients ont également donné un ou plusieurs sous-types liés à l’éclosion de L. monocytogenes. Les échantillons de cantaloup prélevés au domicile de certains patients ne comportaient pas l’étiquetage du produit nécessaire pour confirmer la production par la ferme A. Les échantillons de cantaloup prélevés à l’installation de transformation de la ferme, dans les magasins de détail et au domicile des patients ont donné des isolats correspondant aux cinq sous-types liés à l’éclosion et comprenaient deux sérotypes, 1/ 2a et 1/2b.14 La ferme A a distribué directement des cantaloups dans 24 États, y compris le Colorado; il n’y avait aucune preuve de distribution étrangère.

Pour enquêter sur la source de contamination du cantaloup, des responsables de la FDA et du Colorado ont mené une évaluation environnementale à la ferme A les 22 et 23 septembre 2011. Aucune lacune importante dans les pratiques de culture n’a été relevée, et la listeria n’a pas été détectée dans des échantillons d’environnement ou de cantaloup provenant de champs de production. Cependant, l’évaluation des opérations de traitement a identifié des contributeurs possibles à L. la contamination et l’amplification des monocytogènes, y compris la conception inadéquate des installations et des équipements, qui ont empêché un nettoyage et une désinfection efficaces des surfaces en contact avec le cantaloup et adjacentes, ainsi qu’un manque de prérefroidissement du cantaloup.15 Voies possibles d’introduction de L. monocytogenes ont également été identifiées, y compris un camion gardé à côté de la chaîne de transformation et utilisé pour transporter les melons abattus vers une exploitation bovine, une faible contamination du cantaloup entrant et une contamination préexistante de l’équipement susmentionné.

Mesures de contrôle

Le 9 septembre 2011, le CDPHE a émis le premier avertissement au consommateur, avisant les personnes à risque accru de listériose de ne pas manger de cantaloup.16 Alertes sanitaires supplémentaires émises par la suite par les États, le CDC et la FDA ont d’abord averti les consommateurs à risque accru de ne pas manger de cantaloup de la région et ont ensuite conseillé à tous les consommateurs d’éviter de cultiver un cantaloup spécifiquement. Le 10 septembre, la ferme A a volontairement interrompu les opérations de récolte et de transformation du cantaloup et a cessé toute autre distribution de cantaloup; la ferme a émis un rappel volontaire de tous les cantaloups entiers le 14 septembre.