Abcès froid primaire isolé du sternum: un rapport de cas
La tuberculose peut se propager à presque tous les organes après une infection primaire ou une réactivation de foyers latents. Selon le Rapport mondial sur la tuberculose 2018, 10 millions de nouveaux cas sont survenus en 2017 et dix pays représentaient 80% des cas, les trois premiers étant l’Inde (26%), l’Indonésie (11%) et le Nigeria (9%). Cela implique que l’Inde représente environ un quart des cas de tuberculose dans le monde. Le taux de TUBERCULOSE extrapulmonaire (TBP) dans le monde est devenu de 10 à 15%, les jeunes patients, les femmes et les personnes d’Afrique ou d’Asie semblant avoir un risque plus élevé. De tous les cas d’EPTB, 10 à 25% ont une tuberculose musculo-squelettique, le site affecté le plus fréquemment étant la colonne vertébrale (50 à 69%), suivi de la hanche, du genou et de la cheville/ pied (10 à 13 % chacun).
Environ 60 à 80% des cas de tuberculose squelettique concernent la colonne vertébrale ou les articulations porteuses, tandis que le sternum est impliqué dans environ 1% des cas. La tuberculose du sternum est une forme rare de tuberculose osseuse plate qui peut survenir isolément ou en association avec une atteinte pleuropulmonaire ou ganglionnaire. L’abcès froid primaire isolé du sternum devient un casse-tête diagnostique, surtout si la tuberculose pulmonaire n’est pas associée. La plupart des cas sont une extension d’un foyer primaire dans la poitrine et présentent une ulcération, un sinus déchargeant ou un gonflement avec des symptômes constitutionnels, alors qu’un gros abcès froid sans symptômes constitutionnels était présent dans notre cas.
Les infections mycobactériennes sternales ont été classées en trois types: primaire (67,3%), secondaire (20,8%) et acquis postopératoire (11,9%). Tuli et Sinha ont signalé 14 cas de tuberculose sternale dans une série de 980 cas de tuberculose ostéoarticulaire (1,5 %). Il concerne principalement les jeunes hommes âgés en moyenne de 36 ans (entre 11 et 59 ans), bien que des cas aient également été trouvés dans la population pédiatrique. L’incidence chez les hommes est de 65% alors que chez les femmes, elle est de 34%. Eyer et coll. a examiné 27 articles faisant état de 32 cas de 1966 à 2013 et a constaté que la tuberculose sternale primaire était plus fréquente chez les hommes (76%) et survenait à un âge relativement jeune.
La réactivation des loci latents formés lors de la dissémination hématogène ou lymphatique de la tuberculose primaire est la principale cause d’ostéomyélite sternale tuberculeuse. L’extension directe des ganglions lymphatiques médiastinaux contigus ou l’infection des ganglions lymphatiques rétrosternaux qui s’érodent dans le sternum au fil du temps sont d’autres mécanismes. La tuberculose thoracique concerne le plus souvent les tiges des côtes ou les jonctions costovertébrales ou costochondrales, tandis que les lésions du sternum lorsqu’elles sont détectées sont plus fréquentes dans le manubrium (près de 70%) que dans le corps. Yuan a constaté qu’une tuberculose sternale isolée était observée chez 60,4% des patients, une tuberculose sternale avec invasions de tissus péristernaux (muscles, cartilages et articulations) chez 20,1% des patients et une tuberculose sternale avec tuberculose concomitante d’autres organes chez 19,5% des patients.
La maladie est souvent détectée tardivement en raison de symptômes non spécifiques et d’une évolution lente et insidieuse. La durée moyenne des symptômes avant le diagnostic était de 6,3 mois. La présentation clinique de la maladie est variable. L’enflure et la douleur localisée au sternum sont les symptômes les plus fréquents rapportés. D’autres présentent une ulcération de la peau ou un sinus déchargeant. Les symptômes constitutionnels sont moins fréquents, mais comprennent un malaise, de la fièvre, des sueurs nocturnes ou une perte de poids. Chez notre patiente, les symptômes constitutionnels étaient absents et elle avait un gonflement indolore pour commencer, qui est devenu inconfortable au cours du dernier mois en raison de la progression rapide de la taille. Un bilan de santé suggérait une ostéomyélite TB sternale primaire et un abcès froid.
Les analyses sanguines sont essentiellement normales dans la plupart des cas, à l’exception d’une VS élevée. Les radiographies thoraciques sont normales dans environ 70% de ces cas, et environ 40% présentent des signes de tuberculose dans des sites autres que le sternum, le système lymphatique étant le plus fréquent. Plus de 81% des cas d’ostéomyélite tuberculeuse sternale présentent un résultat anormal de test cutané à la tuberculine.
Selon une étude réalisée par Vijay et al., les signes radiologiques peuvent ne pas être présents initialement au moment de la présentation, et les symptômes, abcès ou sinus peuvent être présents bien avant que les modalités d’imagerie ne les détectent. Les radiographies simples sont souvent normales, mais les techniques radiographiques telles que la tomodensitométrie (tomodensitométrie) et l’IRM sont plus utiles pour la localisation et la détection de la destruction osseuse et des anomalies des tissus mous. Les caractéristiques communes sur la CT de la tuberculose sternoclaviculaire comprennent la destruction des os et du cartilage, les masses des tissus mous traversant les plans fasciaux avec le bord (abcès) et l’amélioration diffuse (tissu de granulation), les calcifications et l’atteinte tuberculeuse pleuroparenchymateuse sous-jacente. L’IRM délimite mieux les abcès dans les tissus mous et met en évidence l’atteinte de la moelle osseuse. Atasoy et coll. a démontré le rôle de l’IRM pour la détection précoce de l’atteinte de la moelle et des tissus mous dans la tuberculose sternale en raison de la résolution de contraste élevée de l’IRM. Des changements précoces de cellulite (considérés comme le remplacement du signal de graisse sous-cutanée sur les images pondérées en T1 par un œdème et une amélioration) et de myosite (montrant une hyperintensité des muscles impliqués sur les images pondérées en T2 avec leur élargissement) sont également fréquemment observés. Les changements tardifs sont l’ostéomyélite, les épanchements articulaires et la destruction osseuse. La formation de voies sinusales, qui apparaît sous la forme d’une intensité de signal élevée linéaire (SI) sur des images pondérées en T2 avec une “amélioration marginale de la voie de tramway”, peut également être observée. L’échographie a une valeur limitée dans les premiers stades, mais détecte les abcès, les lésions sternales ostéolytiques ou les lésions des côtes plus tard.
Une aspiration à l’aiguille ou une biopsie excisionnelle est obligatoire pour le diagnostic histopathologique de l’ostéomyélite sternale car les résultats radiologiques ne permettent pas de différencier la cause de l’ostéomyélite et peuvent même parfois apparaître néoplasiques. Le diagnostic est généralement confirmé par la découverte de cultures AFB et AFB positives, et de nécrose caséeuse et de granulome sur histopathologie. La fréquence des cultures positives peut atteindre 75%. Les tests plus récents tels que l’amplification par réaction en chaîne par polymérase (PCR) et le test d’amplification des acides nucléiques GeneXpert (TAAN) peuvent également faciliter le diagnostic en cas de frottis ou de culture négatifs.
Un indice élevé de suspicion est nécessaire pour un diagnostic précoce et un traitement rapide pouvant prévenir les complications. L’ATT est le pilier du traitement avec un schéma standard à quatre médicaments pendant 6 à 9 mois. Un abcès froid ou des collections peuvent être aspirés. Khan et coll. a constaté qu’une intervention chirurgicale n’était nécessaire que s’il y avait: un besoin d’une biopsie ouverte lorsque l’aspiration à l’aiguille n’est pas concluante; des sinus drainants; un débridement pour favoriser une guérison précoce des os ou des articulations nettement endommagés ou séquestrés sur les radiographies, tels que le pectus excavatum; une maladie médiastinale étendue ou une aggravation de la maladie; des signes d’infection secondaire ou de médiastinite; ou une maladie ne répondant pas à une évolution efficace de l’ATT. Les options chirurgicales ne sont nécessaires que pour la destruction persistante des sinus et des os drainants, qui comprend un débridement complet suivi d’une fermeture du pectoral majeur, du droit abdominal, du grand dorsal ou du lambeau omental, avec ou sans reconstruction de la paroi thoracique ou fermeture assistée par vide. Le pronostic des patients est généralement bon avec le traitement.
