Adénome colorectal
APERÇU
Les différentes nomenclatures appliquées aux adénomes colorectaux, à la dysplasie et aux polypes malins peuvent prêter à confusion. Malheureusement, il n’existe pas de directives unifiées acceptées.10-12,14 La plupart des pathologistes chirurgicaux utilisent des variantes de la terminologie de l’OMS de 1989.11 Dans ce système, les termes dysplasie, adénocarcinome in situ, adénocarcinome intramucosal et adénocarcinome invasif sont acceptés. Chacun a une signification précise lorsqu’il est appliqué aux polypes colorectaux et les soins appropriés aux patients exigent que l’endoscopiste, le chirurgien et le pathologiste chirurgical comprennent la signification de chacun de ces termes.
Tous les adénomes présentent au moins une dysplasie épithéliale de bas grade. Sans dysplasie, un adénome ne peut pas être reconnu et distingué de la muqueuse colique normale. La dysplasie de bas grade se caractérise par une légère diminution de la quantité de mucine intracellulaire, un léger élargissement nucléaire avec hyperchromasie, une certaine stratification nucléaire et un nombre accru de figures mitotiques (Fig. 23-4). Des degrés croissants de dysplasie (de bas grade à haut grade) montrent une perte progressive de mucine intracellulaire, une augmentation progressive de la taille nucléaire avec stratification et une perte de polarité nucléaire. L’adénocarcinome in situ décrit l’étape suivante de la séquence dysplasie-carcinome. Ici, les glandes atypiques prennent une configuration complexe de glande cribriforme ou dos à dos, mais la membrane basale reste intacte (Fig. 23-5). Certains experts considèrent l’adénocarcinome in situ comme faisant partie du spectre de la dysplasie glandulaire de haut grade et rapportent les deux sous le même terme.12 Lorsque des cellules de carcinome s’infiltrent uniquement dans la lamina propria ou la muscularis mucosae, des termes tels que dysplasie glandulaire de haut grade et adénocarcinome in situ ne sont techniquement plus applicables car les deux nécessitent une membrane basale intacte. Par conséquent, le terme adénocarcinome intramucosal est plus précis (Fig. 23-6).1,11 Enfin, lorsque les cellules du carcinome ont envahi la sous-muqueuse (ou au-delà), la lésion est marquée adénocarcinome invasif. L’invasion est invariablement associée à un schéma infiltrant des glandes néoplasiques associé à une desmoplasie tumorale (Fig. 23-7). Cette desmoplasie tumorale est extrêmement utile pour reconnaître l’invasion d’au moins la sous-muqueuse, en particulier dans les petits échantillons de biopsie.
La controverse sur la nomenclature est principalement centrée sur l’observation que dans le côlon et le rectum, les cellules de carcinome infiltrantes ne deviennent pas cliniquement significatives (i.e., capable de métastaser) jusqu’à ce qu’ils aient envahi la sous-muqueuse.1,12,15,16 Seuls les polypes contenant un adénocarcinome invasif nécessitent une décision de traitement supplémentaire de la part du clinicien. L’adénome, l’adénocarcinome in situ et même l’adénocarcinome intramucosal manquent de capacité métastatique et sont considérés comme traités de manière adéquate par polypectomie seule.1,11,13,14,16 En conséquence, certains pathologistes préconisent une modification de la nomenclature pour tenir compte du comportement clinique et promulguent l’utilisation du terme dysplasie glandulaire de haut grade pour englober la dysplasie de haut grade, l’adénocarcinome in situ et même l’adénocarcinome intramucosal.10,14 Bien que les lignes directrices de l’OMS de 1989 aient accepté et défini deux degrés (de bas grade, de haut grade) ou trois degrés (légers, modérés, sévères) de dysplasie, d’adénocarcinome in situ et d’adénocarcinome intramucosal, les auteurs de ces lignes directrices ont recommandé une modification similaire basée sur le comportement pour le carcinome intramucosal et ont déclaré que ” been il n’a pas été démontré que l’adénocarcinome intramucosal du côlon métastase, et pour cette raison, le “carcinome in situ” est plus approprié.” 11
La version de 2000 de la classification de l’OMS a apporté peu de précisions et introduit de nouveaux termes encore plus déroutants.14 Les auteurs ont déclaré que la caractéristique déterminante de l’adénocarcinome colorectal est l’invasion par les muqueuses musculaires dans la sous-muqueuse. Cependant, une fois définies, les lésions inquiétantes ne répondant pas à ce critère deviennent difficiles à décrire. Par exemple, la classification de l’OMS de 2000 définit l’adénocarcinome in situ et l’adénocarcinome intramucosal comme des lésions présentant des caractéristiques morphologiques d'” adénocarcinome” confinées à l’épithélium ou qui “envahissent” la seule lamina propria et manquent d’invasion à travers les muscularis mucosae. L’OMS poursuit en affirmant que ces lésions n’ont pratiquement aucun risque de métastase. Selon l’OMS, le terme ” neopl néoplasie intraépithéliale de haut grade est plus approprié que l’adénocarcinome in situ et … néoplasie intramucosale est plus approprié que l’adénocarcinome intramucosal.”Dans la version 2000, l’OMS estime que l’utilisation de ces termes aidera à éviter le surtraitement.14
Les problèmes avec cette classification sont nombreux. L’utilisation inexacte du terme invasion pour décrire des lésions qui ne sont pas par définition un carcinome invasif prête à confusion. La moindre lésion de la néoplasie intraépithéliale de haut grade semble pire que le terme utilisé pour décrire l’adénocarcinome intramucosal (néoplasie intramucosale). De plus, tous les adénomes, à proprement parler, sont des néoplasie intraépithéliale. Un effort pour parvenir à un consensus (en grande partie entre les pathologistes de l’Est et de l’Ouest)17-20 a abouti à la classification de Vienne des néoplasie gastro-intestinale (IG)20, présentée au tableau 23-1.
Les problèmes avec le système de Vienne comprennent les suivants: (1) utilisation inexacte du mot invasion; (2) néoplasie de haut grade “non invasive” de catégorie 4, y compris les lésions potentiellement dangereuses (par exemple, suspecte d’adénocarcinome invasif); et (3) catégorie 5 “néoplasmes invasifs”, y compris l’adénocarcinome intramucosal, qui est largement reconnu comme cliniquement bénin dans le côlon et le rectum. Il est peu probable que ce système de catégories sans corrélation clinique soit un jour largement accepté.
