AMA Journal d’éthique

Les salons de la santé sont des parangons de bonne volonté: généralement gratuits, ils sont généralement fournis par des individus et des organisations bien intentionnés dans le but d’améliorer la santé d’une communauté, souvent mal desservie. Par exemple, un groupe d’étudiants des professions de la santé dépistent l’hypertension artérielle dans un refuge pour sans-abri, dans l’intention d’améliorer la santé et la vie d’un groupe mal desservi et privé de ses droits. Ce salon de la santé est organisé par des bénévoles, gratuit pour les participants, et se tient dans la salle commune du refuge après l’enregistrement des clients pour la nuit; ils sont libres de participer ou d’ignorer les étudiants.

À première vue, les salons de la santé comme celui-ci semblent être des interventions de santé publique idéales, toutes bénéfiques et peu ou pas nocives. En tant que tels, cependant, ils méritent un certain degré d’examen pour s’assurer qu’ils sont éthiques, c’est—à-dire que les avantages anticipés l’emportent sur les préjudices anticipés. Si les étudiants qui ont organisé la foire avaient eu l’intention d’améliorer la santé des clients du refuge — c’est—à-dire s’ils avaient voulu que l’événement soit une intervention de santé publique -, ils auraient dû aborder les conséquences éthiques de la foire avant de la tenir.

Ce scénario de refuge pour sans-abri soulève la question de savoir si, en fait, ces foires doivent être considérées comme des programmes ou des interventions de santé publique plutôt que comme des activités de formation ou de recrutement d’étudiants, des événements de relations communautaires, des promotions d’entreprises locales ou un certain nombre d’activités ayant une gamme d’autres motivations et objectifs. Il existe plusieurs arguments convaincants pour les considérer comme des interventions de santé publique. Premièrement, les étudiants en question avaient clairement l’intention d’utiliser leurs compétences pour améliorer la santé des participants sans-abri d’une manière ou d’une autre. Cela est vrai pour la plupart des foires; elles sont dirigées vers une communauté dans le but d’améliorer sa santé grâce à des interventions telles que l’éducation et le dépistage.

Une autre raison de considérer les foires comme des programmes de santé publique est qu’elles comblent souvent ce besoin pour de nombreux groupes de personnes; la foire de la santé au refuge, par exemple, peut être le seul contact avec les professionnels de la santé pour certaines des personnes qui y dorment et peut-être même la première fois que leur tension artérielle est mesurée. La raison la plus importante pour traiter les foires de la santé comme des interventions de santé publique est peut-être que ceux qui y assistent les considèrent comme telles. Certains des participants au refuge peuvent passer parce qu’ils sont curieux ou s’ennuient ou pour passer le temps, mais beaucoup y assistent parce qu’ils croient que cela apportera quelque chose de précieux à leur santé.

Si l’événement étudiant au refuge est une intervention de santé publique, destinée à améliorer la santé des résidents, alors des normes telles que celles proposées par Nancy Kass dans ” Un Cadre éthique pour la Santé Publique” devraient guider son développement. Et, si ces étudiants sont bien intentionnés et souhaitent vraiment améliorer la santé de leur population cible, ils pourraient envisager de fournir des services qui augmenteront l’impact de la foire de la santé.

Un tel service est suivi une fois l’événement terminé. Kass affirme, en outre, que le contrôle éthique d’une intervention de santé publique devrait être proportionnel — plus les avantages et les fardeaux possibles de l’intervention sont importants, plus le contrôle est justifié. Ainsi, l’ajout d’un suivi à ce salon de la santé pour améliorer l’efficacité de l’événement nécessite également une plus grande attention aux préoccupations éthiques soulevées par les services supplémentaires.

Nous examinerons quelles pourraient être ces préoccupations et comment équilibrer au mieux les avantages et les inconvénients potentiels que pourrait inclure le suivi lors d’une foire de santé communautaire.

Avantages et inconvénients potentiels du suivi des foires de la santé

Un avantage potentiel du suivi d’une foire de la santé est simplement le fait de rappeler à un participant ce qu’il a vu et appris à la foire. Le changement de comportement est difficile et peu susceptible de réussir avec une exposition unique aux recommandations lors d’un salon de la santé. Une étude prospective récente a analysé des conseils de suivi brefs et personnalisés pendant 15 mois après un salon de la santé. Le conseil a impliqué quatre appels sur 3 mois pour discuter et fixer des objectifs de santé, vérifier les progrès et fournir une assistance, et évaluer les progrès. Ces courts appels de suivi ont réduit le pourcentage de participants obèses ou en surpoids et ont amélioré l’état de santé autodéclaré, les choix alimentaires et les habitudes d’exercice. L’étude a également noté que ces améliorations se sont produites après les premiers appels téléphoniques de suivi, suggérant que la foire de la santé ponctuelle n’avait pas été efficace pour produire les changements souhaités.

Au-delà de rappeler aux participants les comportements sains introduits lors de la foire, le suivi leur accorde une attention individualisée qui est particulièrement importante si le participant n’a pas accès à des soins de santé réguliers et à des ressources de santé préventives ou à un fournisseur de soins de santé de confiance. Les participants à l’événement peuvent cocher une case ou s’inscrire s’ils souhaitent recevoir un suivi, ce qui a été fait dans cette étude, de sorte que le suivi est une option volontaire et non une intrusion indésirable.

Un troisième avantage du suivi est de connecter les participants à la foire aux ressources et à l’information. Si un participant avait besoin d’une ressource de soins de santé sur laquelle la foire de la santé ne disposait pas d’informations, une personne de la foire pourrait reprendre contact avec ce participant pour lui donner les détails. Cela se produit souvent lors de projections dans des refuges pour sans-abri à Minneapolis, comme celui mentionné précédemment.

Plus d’une étude a révélé que le suivi après les salons de la santé améliorait les résultats de la maladie en fournissant des références à des soins appropriés. Lucky et coll. a constaté qu’un appel téléphonique de suivi unique aux participants souffrant d’hypertension artérielle (RAP) augmentait le pourcentage de personnes qui prenaient rendez-vous avec leur médecin de soins primaires (PCP). Parmi ceux qui ont consulté leur médecin traitant, 30% ont eu besoin de médicaments contre la TA ou de modifications de leur médicament actuel, ce qui suggère que même les participants qui voient déjà un PCP ont bénéficié du dépistage et de l’incitation. Une autre étude a révélé que les salons de la santé faisaient partie intégrante de l’orientation des participants ayant une TA élevée vers des médecins primaires. Ces participants qui ont vu un PCP après la foire de la santé ont en moyenne une diminution de quinze points de leur pression artérielle.

Les inconvénients possibles du suivi après les foires de la santé comprennent le temps et l’argent consacrés à un faible pourcentage de participants à la foire qui indiquent vouloir communiquer davantage, car ces ressources pourraient être utilisées pour dépister un grand nombre de participants à une autre foire. Les études citées ci-dessus nécessitent beaucoup plus de ressources qu’un salon de la santé d’une journée. Par exemple, le suivi de l’étude par Dong-Chul Seo a impliqué quatre appels pour des conseils individualisés d’une infirmière de santé publique à chaque participant sur une période de 15 mois. Il s’agit d’un engagement important de temps et de ressources. De même, dans l’étude de Lucky et al., tous les participants ayant des lectures d’hypertension artérielle ont reçu un appel de suivi, avec des interprètes au besoin, pour les inviter à voir leur PCP.

À mesure que le niveau des services équitables en matière de santé augmente, les participants craignent que la foire de la santé ne remplace les soins de santé réguliers. Les participants pourraient avoir l’impression que le fait de prendre leur tension artérielle lors d’une foire à la santé signifie qu’ils n’ont pas à continuer de visiter leur PCP. Cette préoccupation pourrait être exacerbée si la foire à la santé impliquait un suivi qui donnait un faux sentiment de soins entièrement individualisés et de soins complets.

Plus important encore, le suivi ajoute un autre niveau de soins et donc de risque pour les participants, y compris de nombreux risques associés à tout type de soins de santé et allant de problèmes tels que des résultats et des mesures inexacts à la perte de la vie privée ou de la confidentialité. (Où, par exemple, un sans-abri reçoit-il des renseignements confidentiels sur sa santé?) L’introduction de ces risques entraîne un besoin accru de protection de l’autonomie et des droits du participant. Cette protection est mieux assurée par le consentement éclairé, qui, selon nous, devrait faire partie d’une foire à la santé si un suivi est fourni. Les avantages et les risques doivent être discutés comme dans toute rencontre avec des soins de santé, et le consentement doit être obtenu.

Le processus de consentement éclairé lors d’un salon de la santé semble cependant particulièrement lourd et peu pratique, compte tenu du nombre de participants à bon nombre de ces événements. Le consentement éclairé introduit également des exigences en matière de formation des bénévoles, des problèmes d’alphabétisation et de capacité décisionnelle et une myriade de problèmes de ressources.

Il semble donc que l’une des affirmations centrales de la thèse de Kass — celle de la proportionnalité — soit appropriée dans l’approche des salons de la santé. L’ajout d’un suivi ajoute de grands avantages à l’efficacité de la foire, mais soulève des préoccupations correspondantes qui doivent être prises en compte lors de l’évaluation du programme complet. La préoccupation la plus importante soulevée est que la fourniture de ce service supplémentaire comporte des risques pour le patient et nécessite donc une procédure de consentement.