American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
Les jeunes enfants traversent souvent une phase où, tard dans la nuit, ils sont terrifiés par le “monstre dans le placard.”Le parent malheureux doit entrer dans la pièce, allumer les lumières et montrer qu’il n’y a rien dans le placard pour prouver qu’il n’y a aucune raison d’avoir peur. Une de mes craintes nocturnes est le cytomégalovirus (CMV) dans les poumons des patients atteints du SIDA. Cette peur se produit généralement pendant que je suis assis dans l’unité de soins intensifs, à regarder un patient atteint du SIDA mourir d’une insuffisance respiratoire. Nous avons fait tout ce que nous pouvions, y compris la bronchoscopie et le lavage. Malgré le traitement du Pneumocystis carinii et d’autres infections identifiées, le patient échoue toujours. L’élève demande : “Ne devrions-nous pas traiter le CMV issu du BAL?”J’essaie de faire la lumière sur la situation en discutant des études réalisées par nous-mêmes et par les autres. Dans ces études, une incidence élevée de CMV dans les échantillons BAL de patients atteints du SIDA a été trouvée, mais la pneumonie à CMV chez ces patients atteints du sida était rare (1, 2). Lorsque le patient meurt et que l’autopsie démontre une pneumonie grave au CMV, le pathologiste pose la même question: “Ne devriez-vous pas traiter le CMV issu du BAL?”La réponse à cette question réside dans une autre question: “Quelle est la valeur prédictive du CMV dans le BAL pour une pneumopathie significative au CMV?”
L’exposition au cytomégalovirus est fréquente. La plupart des gens en sont infectés à l’âge de 40 ans. L’infection primaire chez l’hôte sain est banale, parfois associée à une maladie ressemblant à une mononucléose (3). Lorsque l’hôte devient immunodéprimé, le virus provoque toutes sortes de problèmes, qui dépendent de la cause de l’immunosuppression et de la voie par laquelle l’hôte est infecté.
Les patients transplantés d’organes solides manifestent des symptômes d’infection à CMV environ 6 semaines après la transplantation. La virémie et les maladies aiguës des organes telles que la pneumopathie et la gastrite sont observées à ce stade. Le pronostic pour le patient greffé qui réactivera le virus latent sera meilleur que pour le patient malheureux qui sera infecté par un organe donneur avec le CMV. Le receveur de greffe de moelle osseuse est le plus à risque d’infection par le CMV. La mortalité des pneumopathies à CMV non traitées dans ce groupe est supérieure à 80% (4, 5).
Dans la population transplantée, le lavage broncho-alvéolaire (BAL) s’est avéré une méthode efficace pour diagnostiquer la pneumonie à CMV (3). Diverses techniques ont été utilisées, y compris la culture virale de routine, l’examen cytopathologique et les taches pour l’antigène du CMV, y compris les techniques de flacons en coquille, qui améliorent la détection précoce de l’antigène du CMV. Ces méthodes se sont révélées utiles pour détecter de faibles niveaux d’infection chez les patients et semblent aider à identifier les patients pour un traitement précoce. Même les patients greffés de moelle osseuse asymptomatiques peuvent avoir récupéré le CMV du liquide BAL. Ces patients atteints d’excrétion de CMV courent un risque de développement ultérieur d’une pneumopathie (6). Ainsi, le CMV dans le BAL du patient greffé est un problème grave, nécessitant généralement un traitement.
Chez les patients infectés par le VIH, BAL a également été utile pour détecter le CMV. Cependant, la signification du CMV identifié dans l’échantillon de bronchoscopie n’est pas claire. Plus de la moitié des échantillons de BAL provenant de patients séropositifs présentant des symptômes pulmonaires contiendront du CMV, mais ces patients n’ont pas une présentation clinique plus sévère, une hypoxémie ou une mortalité de 3 semaines que les patients atteints d’autres formes de pneumonie (1, 2). Dans le numéro de mai 1997, il est apparu un rapport détaillé des résultats de la culture BAL de certains patients étudiés aux National Institutes of Health (NIH) (7). Dans cette étude, les auteurs ont analysé trois groupes de patients: le patient asymptomatique infecté par le VIH, les patients atteints de rétinite à CMV mais sans symptômes pulmonaires et les patients présentant des symptômes pulmonaires subissant une bronchoscopie diagnostique. Ils ont détecté le CMV dans plus de la moitié des échantillons de BAL provenant de patients sans symptômes pulmonaires. Cependant, ils n’ont trouvé aucune preuve de pneumopathie à CMV, ni cliniquement ni pathologiquement. Parmi les patients subissant une bronchoscopie diagnostique pour les symptômes pulmonaires, 72% présentaient un CMV, deux patients seulement présentant des signes pathologiques de pneumopathie à CMV et un patient présentant des symptômes cliniques compatibles avec une pneumopathie. L’un des deux patients présentant des modifications cytopathiques du CMV est décédé dans les 3 mois suivant l’intervention. Une autopsie a confirmé que la cause du décès était une pneumopathie à CMV.
L’importance des changements cytopathiques dans le tissu pulmonaire a déjà été rapportée chez 36 patients atteints du sida présentant des signes cytopathologiques de pneumopathie à CMV qui ont été comparés à 38 patients atteints du sida avec une culture de CMV positive uniquement et 40 patients sans signes de CMV (8). Il n’y avait aucune différence entre les trois groupes en termes de présentation initiale ou de taux de mortalité à la 3e semaine. Cependant, au cours des 6 mois suivants, les personnes ayant une cytologie positive au CMV avaient un taux de mortalité significativement plus élevé que le groupe négatif au CMV. Malheureusement, ce risque accru de mortalité n’était pas limité aux patients présentant des modifications cytopathiques. Une augmentation similaire du taux de mortalité chez les patients cytologiques positifs à la culture du CMV a également été constatée. Dans la présente étude menée par Mann et ses collègues (7), les auteurs signalent un faible taux de mortalité global de 3 mois pour leurs patients, y compris les patients chez lesquels le CMV a été cultivé à partir du liquide BAL. En étudiant un groupe avec un taux de mortalité global faible, la taille relativement petite de l’échantillon étudié par Mann et ses collègues n’a peut-être pas détecté de taux de mortalité accru dû à l’infection à CMV. En outre, le CMV peut ne pas affecter la mortalité chez les patients atteints de pneumonie légère à modérée. Sur les 46 patients présentant des symptômes pulmonaires et isolés du CMV, un seul est décédé au cours du suivi de 3 mois. C’est nettement mieux que le taux de mortalité > 25% constaté par d’autres patients traités par des patients atteints du sida atteints de pneumonie (8-10). D’autres infections majeures observées chez ces patients comprennent P. carinii et des infections fongiques profondes. Bien que la coinfection avec P. carinii et le CMV semble rendre le patient plus malade, ce n’était pas le cas lorsque la mortalité par pneumonie chez les patients infectés par le VIH a été étudiée (8, 10).
Le CMV est un marqueur d’immunosuppression. Plusieurs groupes ont montré que plus le nombre de CD4 est faible, plus la prévalence du CMV est élevée (11). Dans d’autres études, les patients présentant des modifications histopathologiques du CMV présentaient le plus faible nombre de CD4 (7, 8). Un autre marqueur pulmonaire de l’immunosuppression a été le complexe Mycobacterium avium (MAC), qui n’a été récupéré du poumon que chez des patients présentant une numération sanguine périphérique CD4 très faible (11). Dans le cas du sida, la MAC provoque rarement une maladie pulmonaire importante (12).
Cependant, le CMV n’est pas seulement un voyageur passif dans les poumons. La pneumonie à CMV s’est avérée être une cause majeure de décès chez les patients atteints du SIDA. Dans une étude d’autopsie réalisée au NIH, le CMV a été identifié dans le tissu pulmonaire de 44 des 75 patients décédés du sida et, dans 21 cas, la pneumonie à CMV a été considérée comme une cause importante de décès (12). Dans une autre étude analysant les décès liés au sida, une pneumonie à CMV a été trouvée dans 44% des cas et 4 des 25 patients étudiés présentaient une pneumonie à CMV “floride” avec peu de suspicion antémortem pour cette infection (13). Étant donné que les patients qui meurent du sida meurent souvent d’une pneumonie à CMV, les cliniciens ont souvent du mal à identifier qui devrait être traité pour une pneumonie à CMV. Une approche consiste à réserver le traitement aux patients présentant des signes pathologiques d’infection pulmonaire par le CMV. Cela peut être soit des corps d’inclusion du CMV observés dans le tissu parenchymateux, soit un examen cytopathologique des cellules pulmonaires. Un choix plus agressif serait de traiter le patient dès qu’une preuve d’infection à CMV dans les poumons est identifiée, comme une culture de BAL positive. De toute évidence, cette approche entraînerait un grand nombre de patients traités inutilement. Dans l’approche habituelle, toutes les autres infections identifiées sont traitées, et si le patient continue de s’aggraver, le CMV est traité.
Malheureusement, il est difficile de nettoyer le poumon de l’infection à CMV. Mann et ses collègues (7) signalent six patients sous foscarnet pour une rétinite au CMV au moment de la bronchoscopie qui avaient encore des cultures BAL positives. Chez les patients greffés de moelle osseuse, le traitement de la pneumonie à CMV par le ganciclovir seul a été associé à un taux de survie < 20 % (4, 5). L’ajout d’immunoglobuline (4) ou d’immunoglobuline spécifique au cytomégalovirus (5) a amélioré le taux de survie à > 50 %. Un essai de traitement anti-CMV pour traiter la pneumopathie à CMV peut nécessiter à la fois un traitement antiviral et une immunoglobuline. Il s’agit d’un régime coûteux et doit être réservé aux patients chez lesquels une suspicion élevée de pneumopathie à CMV est présente.
La réponse de l’hôte à l’infection définit les symptômes. Avec le CMV, la réponse inflammatoire montée par les patients peut être tout aussi importante que l’infection elle-même. Dans une analyse de neuf cas de pneumopathie à CMV dans un établissement, les cas les plus graves présentaient la numération sanguine périphérique CD4 la plus élevée (14). La signification clinique de cette interaction hôte-infection a été notée dans d’autres infections liées au SIDA, par exemple la pneumonie à P. carinii.
Comment pouvons-nous identifier qui doit être traité pour une pneumonie à CMV? Sur la base des études de Mann et d’autres (1, 2, 7), il semble que les patients asymptomatiques atteints de CMV dans leur BAL ne nécessitent pas de traitement. Si nous traitons pour le CMV, la plupart des patients seront traités inutilement, et il n’y a aucune preuve que le traitement de la pneumopathie à CMV à ce stade du VIH réussira. Chez le patient qui a une maladie respiratoire, il faut chercher autre chose que le CMV à traiter car le CMV est rarement la cause de la maladie et il n’y a aucun moyen de déterminer définitivement quand le CMV est la cause de la maladie respiratoire. De nouvelles techniques, telles que la réaction quantitative en chaîne par polymérase, peuvent fournir une meilleure estimation de la charge virale et ont été proposées pour déterminer qui souffre de pneumopathie (15). Peut-être que des cofacteurs tels que le nombre de CD4 dans le sang périphérique, les infections pulmonaires coexistantes et la réponse inflammatoire du poumon peuvent être importants. Cependant, une question qui reste est de savoir ce qu’il faut faire pour le patient souffrant d’une aggravation de la détresse respiratoire après le traitement d’autres infections qui a du CMV dans son échantillon BAL. Faut-il le traiter ou ne pas le traiter? Pour résoudre ce “monstre dans le placard”, la lumière de la recherche devra être orientée à la fois vers un diagnostic spécifique et une thérapie efficace.
