Analyse clinique et pathologique de la maladie de Crohn du côlon, y compris un sous-groupe présentant des caractéristiques de type colite ulcéreuse

Des données cliniques et moléculaires récentes corroborent l’existence de sous-types distincts de la maladie de Crohn, qui sont, en partie, définis par la localisation anatomique prédominante de la maladie. 13, 14 Ces sous-types ont été définis plus récemment par un groupe de travail sur les maladies inflammatoires de l’intestin à Montréal, au Canada, en 2005, dans le cadre du Congrès mondial de gastroentérologie.13 Les sous-types définis par ce groupe de travail sont la maladie iléale terminale isolée (L1), la maladie colique isolée (L2), la maladie iléale et colique combinée (L3) et la maladie gastro-intestinale supérieure (L4).13, 14 Malheureusement, on sait peu de choses sur les manifestations cliniques, épidémiologiques et en particulier pathologiques des patients atteints de la maladie de Crohn colique isolée, et cela est en partie lié au fait que la plupart des études précédentes sur la maladie de Crohn colique n’ont pas distingué avec précision les patients atteints de colique isolée de ceux présentant une inflammation iléale et colique combinée.15, 16, 17 De plus, l’histoire naturelle des patients isolés atteints de la maladie de Crohn du côlon, après résection, est largement inconnue.

Le but de cette étude était d’évaluer les caractéristiques cliniques et pathologiques, et les résultats, des patients atteints de la maladie de Crohn limitée au côlon lors de la présentation initiale par rapport aux patients atteints de la maladie de Crohn iléocolonique, et de déterminer les caractéristiques cliniques et pathologiques d’un sous-groupe de patients atteints de la maladie de Crohn du côlon chez lesquels les manifestations pathologiques du côlon ressemblent histologiquement à une colite ulcéreuse en raison de l’absence d’atteinte murale. Cliniquement, nos résultats ont montré que les patients atteints de la maladie de Crohn colique isolée présentaient un âge significativement plus avancé au moment du diagnostic (37 ans) et présentaient une durée de colite significativement plus courte avant la résection chirurgicale, par rapport aux patients atteints de la maladie de Crohn iléocolonique au début de la maladie (durée moyenne de la colite, 7,7 vs 13 ans; P = 0,05). Pathologiquement, plusieurs différences distinctes ont été notées entre les patients atteints de la maladie de Crohn colique isolée et iléocolonique. Les patients atteints de la maladie de Crohn colique isolée ont montré une proportion significativement plus élevée de cas de colite sous-totale ou totale, ou de colite du côté gauche, par rapport aux patients atteints de la maladie de Crohn iléocolonique qui présentaient principalement une maladie du côlon du côté droit. De plus, les patients atteints de la maladie de Crohn colique isolée ont montré beaucoup moins de sténoses / sténoses et d’adhérences péricoloniques, et un nombre significativement plus faible de cas de maladie plus grave dans le côlon proximal que dans le côlon distal. Les agrégats lymphoïdes périvasculaires et la métaplasie pylorique étaient également significativement plus et moins fréquents, respectivement, chez les patients atteints de maladie de Crohn colique isolée par rapport à la maladie de Crohn iléocolonique. Bien qu’ils ne soient pas statistiquement significatifs, les patients atteints de la maladie de Crohn colique isolée ont montré une tendance à un nombre globalement inférieur de caractéristiques majeures de la maladie de Crohn grossière et microscopique. Enfin, une faible proportion de patients des deux groupes (respectivement 14 et 13%) ont présenté des modifications inflammatoires limitées à la muqueuse typique de la colite ulcéreuse (maladie de Crohn de type UC). Ces patients étaient significativement plus jeunes que ceux atteints de la maladie de Crohn classique avec implication murale. Dans l’ensemble, aucune différence n’a été notée en ce qui concerne le développement de résultats indésirables entre les patients atteints de la maladie de Crohn isolée du côlon et ceux atteints de la maladie de Crohn iléocolonique lors de la présentation initiale, ou entre les patients atteints de la maladie de Crohn de type colite ulcéreuse et ceux atteints de l’atteinte murale. Sur la base de ces résultats, nous concluons que les patients atteints de la maladie de Crohn colique isolée lors de la présentation initiale révèlent des caractéristiques cliniques et pathologiques discrètes, ce qui appuie la classification montréalaise de la maladie de Crohn.

Notre étude est la première à effectuer une analyse pathologique détaillée de la maladie de Crohn colique isolée et à comparer les caractéristiques directement avec la maladie de Crohn iléocolonique lors de la présentation initiale. Cependant, plusieurs autres études principalement cliniques ont évalué des patients atteints de la maladie de Crohn colique isolée, et dans certaines de ces études, des analyses pathologiques moins complètes ont été effectuées.25, 26, 27 Par exemple, en 2003, Morpurgo et al25 ont évalué les caractéristiques cliniques et pathologiques (sélectionnées), et les résultats après chirurgie, de 92 patients atteints de la maladie de Crohn du côlon lors de la présentation initiale. Dans cette étude, les patients ont été spécifiquement séparés en deux grandes catégories en fonction de la présence ou de l’absence de granulomes. Les patients présentant des granulomes ou une maladie segmentaire à la présentation ont montré un taux de récidive significativement plus élevé après la chirurgie que les patients sans granulomes ou ceux atteints de pancolite. De plus, à l’instar des résultats de notre étude actuelle, ces auteurs ont noté que la majorité des patients atteints de pancolite (81%) présentaient une atteinte colique isolée lors de la présentation initiale par rapport aux patients atteints de colite segmentaire (37%) qui, en revanche, révélaient un taux de prévalence plus élevé d’atteinte extracolonique. Malheureusement, les résultats de l’étude de Morpurgo et al sont difficiles à comparer avec ceux des nôtres en raison des différences dans la conception de l’étude et les critères d’entrée. Par exemple, ils comprenaient certains patients ayant subi une intervention chirurgicale antérieure et ceux atteints d’une maladie extracolonique lors de la présentation initiale. En outre, une évaluation pathologique détaillée des caractéristiques analogues à la maladie de Crohn dans le côlon et une comparaison avec le côlon chez les patients atteints de la maladie de Crohn iléocolonique n’ont pas été effectuées.

Dans la seule autre étude qui a évalué spécifiquement des patients atteints de la maladie de Crohn colique isolée, Hancock et al26 ont étudié l’association de certains polymorphismes génétiques avec la localisation et le comportement de la maladie. Dans cette étude portant sur 135 patients, la maladie de Crohn colique isolée était plus fréquente chez les femmes et les non-fumeurs, et a montré un taux de prévalence statistiquement plus élevé de l’allèle DRB1 * 0103 par rapport aux patients atteints de la maladie de Crohn sans atteinte colique. Malheureusement, dans cette étude, seulement 20.7% des patients ont eu une résection du côlon et aucune analyse pathologique n’a été effectuée. Cependant, les auteurs ont noté que les patients atteints de la maladie de Crohn colique isolée présentaient moins de sténoses que les patients sans atteinte colique (3,7 contre 26%). Notre étude a documenté un taux de prévalence plus faible des sténoses dans le côlon des patients atteints de la maladie de Crohn isolée par rapport au côlon des patients atteints de la maladie de Crohn iléocolonique (26 contre 58%), malgré le fait que notre taux global de sténose (38%) était plus élevé que celui observé dans l’étude de Hancock et al. Une raison potentielle de cet écart peut être due au fait que tous les patients de notre cohorte avaient subi une résection du côlon, ce qui pourrait avoir entraîné un biais vers les patients atteints d’une maladie plus grave, car la formation de sténoses est une indication majeure de la chirurgie chez les patients atteints de la maladie de Crohn. Fait intéressant, Hancock et al26 ont rapporté que les patients atteints de la maladie de Crohn du côlon atteints du polymorphisme allélique DRB1 * 0103 étaient associés à un intervalle de temps plus court entre le diagnostic et la chirurgie du patient, un résultat que nous avons également noté chez nos patients atteints de la maladie de Crohn du côlon isolée par rapport à ceux atteints de la maladie de Crohn iléocolonique.

Néanmoins, les résultats de ces deux études, y compris ceux de notre étude actuelle, soutiennent la théorie émergente selon laquelle il existe des sous-types biologiques distincts de la maladie de Crohn définis par la localisation de la maladie.14 Il existe d’autres preuves pour étayer cette théorie.13 Par exemple, mis à part les différences dans les caractéristiques cliniques et démographiques et les facteurs de risque tels que le tabagisme (qui montre un taux de prévalence plus élevé chez les patients atteints de maladie iléale), d’autres ont noté diverses autres différences de pathologie, telles qu’une incidence plus faible (ou plus élevée) de maladie périanale et une incidence plus faible de sténose et de maladie pénétrante / fistulante, chez les patients atteints de maladie de Crohn colique isolée.13, 26, 28, 29, 30, 31, 32 Outre les résultats HLA DRB1 * 0103 notés par Hancock et al, 26 autres loci de sensibilité à la maladie de Crohn, tels que NOD 2, maladie inflammatoire de l’intestin 5, NOD 1, Isle 23R et ATC16L1, se sont également révélés associés à la maladie de Crohn.13, 33, 34, 35, 36, 37 Malheureusement, aucune de ces études moléculaires n’a mis en corrélation la présence de polymorphismes ou de mutations avec des sous-types pathologiques spécifiques de la maladie de Crohn.

Les preuves en faveur de la maladie de Crohn du côlon représentant un sous-type clinicopathologique spécifique proviennent également des résultats des études de résultats. Par exemple, dans l’étude mentionnée ci-dessus par Hancock et al.26, le risque cumulé d’intervention chirurgicale chez les patients atteints de la maladie de Crohn du côlon était de 32,8% à 10 ans contre 90% chez les patients atteints de maladie iléale. En fait, dans certaines études, le risque de chirurgie chez les patients atteints de maladie du côlon se rapproche des taux rapportés chez les patients atteints de colite ulcéreuse.22, 23, 24 D’autres études ont noté un risque plus élevé de récidive symptomatique chez les patients atteints de la maladie de Crohn du côlon.38, 39 Par exemple, dans une étude de cohorte basée sur la population de 833 patients atteints de colite de Crohn réalisée par Bernell et al, le risque cumulé de récidive symptomatique sur 10 ans était de 58 et 47%, respectivement, après une colectomie avec anastomose iléorectale et résection du côlon segmentaire, respectivement.38 Dans cette étude, la présence d’une maladie périanale, d’une anastomose iléo-rectale et d’une résection segmentaire étaient des facteurs de risque indépendants de récidive postopératoire. D’autres études ont montré que certaines caractéristiques pathologiques, telles que les granulomes, peuvent être associées à une récidive après une intervention chirurgicale; cependant, cela est controversé.40, 41, 42 De plus, à l’exception de l’étude de Morpurgo et al.25, ces études n’ont pas évalué spécifiquement la maladie de Crohn colique isolée.

Dans notre étude actuelle, nous n’avons noté aucune différence significative dans le développement de résultats indésirables chez les patients atteints de la maladie de Crohn colique isolée par rapport aux patients atteints de la maladie de Crohn iléocolonique lors de la présentation initiale. Dans l’ensemble, 44% des patients atteints de la maladie de Crohn colique isolée ont présenté au moins un résultat indésirable par rapport à 44% des patients atteints de la maladie de Crohn iléocolonique. De plus, nous n’avons pas pu détecter d’association entre des caractéristiques et des résultats pathologiques spécifiques ou une combinaison de caractéristiques pathologiques majeures ou mineures dans l’un ou l’autre des deux groupes de patients, y compris la présence ou l’absence de maladie périanale ou de granulomes.

Le résultat des patients atteints de colite de Crohn ayant subi une procédure d’anastomose iléale–anale (“poche”) est également controversé.22, 23, 24, 43, 44 Certaines études montrent un faible taux acceptable de complications, de morbidité et de défaillance des poches, 22, 23, 24 alors que d’autres ont montré de mauvais résultats.43, 44 En général, les taux de complications et d’échec des poches varient de 35 à 90%.22, 23, 24, 43, 44 Bien que certaines études aient montré de meilleurs résultats pour les patients atteints de colite de Crohn sans maladie périanale ni atteinte de l’intestin grêle, 23 autres études n’ont trouvé aucune caractéristique clinique ou pathologique prédictive du résultat après une procédure d’anastomose anale de la poche iléale.43 Dans notre étude actuelle, 20 patients atteints de la maladie de Crohn colique isolée et 10 patients atteints de la maladie de Crohn iléocolonique lors de la présentation initiale ont subi une procédure d’anastomose iléale–poche anale, en raison d’un diagnostic préopératoire incorrect de colite ulcéreuse ou de colite indéterminée. Aucun de ces patients n’a développé de rupture anastomotique ou de fistules, deux complications pouvant nécessiter une dérivation de la poche ou une résection. De plus, une pouchite chronique (résistante aux antibiotiques) s’est développée chez seulement 15 et 20% des patients de chacun des deux groupes, respectivement. Malheureusement, aucune des caractéristiques pathologiques, telles que la présence ou l’absence de granulomes, de maladie périanale, d’ulcères fissurants, d’inflammation transmurale ou de granulomes, n’était prédictive de complications de la poche, y compris la présence ou l’absence d’atteinte de l’intestin grêle au début de la maladie. Les patients atteints de la maladie de Crohn colique isolée ont montré un résultat similaire à ceux atteints de la maladie de Crohn iléocolonique. Quoi qu’il en soit, ces données suggèrent que de nombreux patients atteints de la maladie de Crohn du côlon réussissent bien après la procédure d’anastomose anale de la poche iléale, ce qui peut être considéré comme une option de traitement viable pour les patients résistants à l’iléostomie permanente.

Un autre résultat intéressant de notre étude est que nous avons identifié 16 patients atteints de la maladie de Crohn (14% au total) chez lesquels le côlon ne présentait qu’une atteinte muqueuse, sans caractéristiques murales traditionnelles de la maladie de Crohn, telles que des agrégats lymphoïdes transmuraux, des ulcères profonds ou fissurants, des voies sinusales ou des fistules. Ces cas représentaient respectivement 14 et 13% des patients isolés atteints de la maladie de Crohn du côlon et de la maladie de Crohn iléocolonique. Ce sous-groupe de patients atteints de la maladie de Crohn a déjà été appelé “colite superficielle de Crohn” ou “colite ulcéreuse semblable à la colite de Crohn”.1, 4, 19, 20, 21, 27 Nous n’avons identifié aucune caractéristique clinique, pathologique ou de résultat qui différait de manière significative entre les patients atteints de la maladie de Crohn de type colite ulcéreuse et ceux atteints d’une atteinte murale, à l’exception de l’âge du patient, dans lequel le premier groupe était significativement plus jeune au moment du diagnostic (23 contre 35 ans, P = 0,02). Dans notre étude, la plupart des patients atteints de la maladie de Crohn ressemblant à une colite ulcéreuse présentaient une atteinte du côlon gauche (50%) et seulement deux (13%) présentaient une pancolite. Fait intéressant, 7 des 16 patients (44%) présentaient des granulomes, et chez 1 de ces patients, il s’agissait de la seule caractéristique grossière / microscopique ressemblant à la maladie de Crohn identifiée dans le côlon. Cependant, les résultats de ces patients ne différaient pas significativement de ceux sans granulomes, comme indiqué précédemment par Morpurgo et al.25 En ce qui concerne les résultats, le fait que quatre des patients atteints de la maladie de Crohn de type colite ulcéreuse ont subi une procédure d’anastomose iléale-anale et qu’aucun n’a développé de complications nécessitant une résection de la poche doit être noté. Bien que quatre patients aient développé des fistules, trois de ces fistules sont apparues chez des patients présentant une atteinte iléale lors de la présentation initiale.

Seules deux études antérieures ont évalué des patients atteints de maladie de Crohn “superficielle” ou de type colite ulcéreuse et, malheureusement, l’une d’elles n’a été publiée que sous forme abstraite.19, 20 En 1989, McQuillan et Appelman20 ont décrit 10 patients atteints de “maladie de Crohn superficielle”, caractérisée par des modifications inflammatoires limitées à la muqueuse et à la sous-muqueuse. Ces patients n’avaient pas, ou seulement une inflammation transmurale minime, et une absence de fissures s’étendant au-delà de la sous-muqueuse. Cependant, contrairement à notre groupe de patients atteints de la maladie de Crohn de type colite ulcéreuse, seuls deux des patients de cette étude présentaient une maladie limitée “presque entièrement au côlon”, tandis que les huit autres étaient principalement confinés à l’intestin grêle. De plus, cinq des patients de l’étude menée par McQuillan et Appelman présentaient une maladie de Crohn transmurale typique ailleurs dans les échantillons de résection précédents, et quatre présentaient une maladie de Crohn transmurale typique ailleurs dans l’échantillon de résection actuel du patient. Ceci est différent des patients atteints de la maladie de Crohn de type colite ulcéreuse dans notre étude dans laquelle aucun n’avait d’implication murale (par définition). Harpaz et al19 ont également signalé 10 cas de colite superficielle de Crohn sous forme abstraite. Ces patients ont été décrits comme étant “grossièrement similaires à la colite ulcéreuse”, ont montré une atteinte continue du côlon et une absence (ou une quasi-absence) d’inflammation microscopique dans la sous-muqueuse superficielle, mais contrairement à notre étude, ces patients ont été définis par la présence de granulomes diagnostiques de type sarcoïde. Néanmoins, les patients avaient un âge moyen au diagnostic similaire à ceux de notre étude (26 ans) et une forte proportion de pancolite. Deux de leurs cas présentaient également une atteinte grave et histologique de l’iléon. Ainsi, les résultats de notre étude et ceux des petites séries précédentes suggèrent que certains sous-types de la maladie de Crohn peuvent affecter uniquement la muqueuse et la sous-muqueuse superficielle.

En résumé, les résultats de notre étude démontrent que les patients atteints de la maladie de Crohn colique isolée à la présentation initiale présentent des caractéristiques cliniques et pathologiques distinctes par rapport au côlon des patients présentant une atteinte iléale et colique. Un sous-groupe de patients atteints de la maladie de Crohn présente une atteinte du côlon qui ressemble histologiquement à une colite ulcéreuse. D’autres études doivent être menées pour déterminer si l’histologie du côlon chez les patients atteints de la maladie de Crohn du côlon est liée au développement de la malignité, du phénotype moléculaire et des résultats spécifiques, sur une base prospective.