Aperçu des considérations techniques et de coût dans l’Intervention coronarienne percutanée complexe

Bien que l’éventail des offres procédurales en cardiologie interventionnelle (IC) se soit élargi de manière exponentielle au cours des quatre dernières décennies pour inclure les interventions structurelles cardiaques, artérielles périphériques et veineuses, l’intervention coronarienne percutanée (IC) reste au cœur du domaine, représentant le plus grand pourcentage d’interventions thérapeutiques basées sur des cathéters effectuées par les praticiens de l’IC aux États-Unis. À partir de la série historique d’angioplasties coronaires réalisées par le Dr Andreas Grüentzig en 1977, PCI n’a cessé de progresser dans sa gamme d’applications et de sophistication technique.1,2 Peu de temps après que les procédures marquantes ont été effectuées et rapportées lors des sessions scientifiques annuelles de l’American Heart Association en 1977, un registre d’angioplastie coronaire transluminale percutanée (PTCA) a été établi au National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) afin de suivre l’expansion, les progrès et les résultats de cette procédure initiale.3,4 Dorros et ses collègues ont fait état de résultats cliniques et de complications chez les 1 500 premiers patients subissant un PTCA aux États-Unis (septembre 1977 à avril 1981).5 Le taux de réussite de l’ACTP était de 63% à ce moment-là et le taux de complications péri-procédurales majeures (infarctus du myocarde, chirurgie d’urgence ou décès à l’hôpital) était de 9,2% avec une mortalité autonome de 1,1% (0,85% chez les patients atteints d’une maladie à vaisseau unique; 1,9% chez ceux atteints d’une maladie à plusieurs vaisseaux).5 Même dans la toute première expérience PTCA, la complexité des lésions et la présentation de l’acuité ont affecté de manière prévisible les résultats cliniques, un thème qui s’est poursuivi jusqu’à l’ICP contemporaine.

Évolution de l’Intervention coronarienne percutanée complexe
Une publication récente de l’ACTP et des registres dynamiques parrainés par l’IMBI met en lumière les tendances temporelles de l’ICP couvrant plusieurs décennies et de multiples époques technologiques qui se sont écoulées depuis les origines de la procédure. Plus précisément, le rapport a documenté l’entrée du terrain dans des scénarios cliniques et procéduraux qui relèvent de la rubrique des PCI complexes.6 Au cours de la période de 20 ans étudiée, les dernières cohortes d’ICP ont été caractérisées par une plus grande proportion de lésions porteuses de thrombus ou de calcium et de patients présentant plus de comorbidités médicales par rapport à la cohorte d’origine PTCA. Au sein des cinq vagues de registre dynamique consécutives étudiées (1997-2006), période marquée par l’adoption de l’athérectomie, de la thrombectomie, de l’angioplastie par ballonnet coupante / scorante et de l’utilisation systématique de stents métalliques nus (BMS) et, plus tard, de stents de drugeluting (DES), la proportion de lésions de type C intervenues par l’American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) a augmenté. Bien que les taux de réussite technique initiaux soient apparemment élevés, les lésions portant des marqueurs de complexité, tels que la maladie de bifurcation, la localisation ostiale, la calcification et l’occlusion totale, représentaient une proportion significative (9 à 36%) de patients nécessitant une ICP répétée dans les 30 jours suivant leur intervention index. D’autres chercheurs ont confirmé indépendamment dans des ensembles de données simultanés que l’ICP complexe (lésions mettant en évidence un thrombus, une calcification, une bifurcation ou une localisation ostiale, une occlusion chronique) était également associée à une augmentation des taux de mortalité à l’hôpital et à 1 an par rapport à l’ICP de lésions plus simples.7 Deux grandes études ont maintenant démontré que la déclaration publique des résultats de l’IC influence ostensiblement le comportement et les choix de sélection des cas des opérateurs d’IC, ce qui suggère que les opérateurs peuvent s’éloigner des cas complexes qui, selon eux, se traduiront par des résultats plus médiocres.8,9 Ces données donnent un aperçu des considérations nuancées et parfois contradictoires qui entrent en ligne de compte dans la sélection des cas et la stratégie pour les PCI complexes. Heureusement, cependant, ces considérations n’ont pas entravé l’avancement des techniques et des technologies de PCI qui ont continué de prospérer, alimentées par l’innovation scientifique et le besoin clinique de solutions peu invasives au fardeau croissant des maladies coronariennes avancées. Vous trouverez ci-dessous une sélection de considérations procédurales et de coûts dans des sous-ensembles de PCI complexes, en mettant particulièrement l’accent sur la maladie de bifurcation, représentant un sous-ensemble de lésions complexes couramment rencontrées, techniquement difficiles et bien étudiées.

Tableau 1: Facteurs affectant la Notation des lésions dans le Score SYNTAXIQUE

Figure 1: Systèmes de Classification des bifurcations Duke/ICPS (SYNTAXE) et Medina

Paysage de l’Intervention coronarienne percutanée contemporaine et Défis Associés à des Ensembles de lésions spécifiques
Ce qui a commencé comme une simple dilatation par ballonnet de lésions coronaires simples de novo a évolué en une myriade de variations sur le thème de l’intervention coronarienne complexe, la majorité impliquant l’implantation d’un ou plusieurs DES et une proportion significative utilisant des dispositifs d’appoint pour le guidage et l’optimisation de l’ICP. En effet, 60% ou plus des DES utilisés aux États-Unis sont implantés en capacité ” off-label ” (en termes d’étiquetage de la Food and Drug Administration américaine), souvent dans le cadre des lésions coronaires complexes décrites ci-dessous ou pour des patients présentant des comorbidités médicales importantes.10-12 Il convient de mentionner que, bien que les sous-ensembles de PCI complexes abondent dans la pratique clinique, une définition uniforme de la maladie coronarienne complexe (CAD) fait défaut dans la littérature cardiovasculaire. Le schéma de notation des lésions, tel que la synergie validée prospectivement entre PCI avec TAXUS ™ et le score de Chirurgie cardiaque (SYNTAXE), fournit des conseils précieux pour la décision d’intervenir et la stratégie d’intervention percutanée.13 Dans la partition SYNTAXIQUE (www.syntaxscore.com), qui intègre des aspects de nombreux systèmes de notation préexistants, des valeurs numériques additives ou multiplicatives sont attribuées via un algorithme informatisé à chaque lésion obstructive notée, en fonction de la dominance, du nombre de lésions, des segments impliqués par lésion et de six groupes supplémentaires de requêtes relatives aux caractéristiques des lésions (voir Tableau 1).13 Le score SYNTAXIQUE total représente la somme des scores des lésions individuelles et a une valeur pronostique indépendante de la comorbidité médicale et d’autres mesures spécifiques au patient. Dans l’essai SYNTAX, qui a attribué au hasard 1 800 patients atteints d’une maladie de l’artère coronaire principale multivesselle ou gauche (LMCA) à une chirurgie de pontage coronarien (CABG) par rapport à une PCI avec DES, des scores plus élevés laissaient présager des résultats plus médiocres avec une PCI multivesselle.13-15

Les défis de la thérapie contemporaine par cathéter pour la CAO découlent généralement d’un ou plusieurs des facteurs suivants: l’étendue, la gravité, la distribution et les caractéristiques des lésions coronaires, le nombre de vaisseaux malades, l’atteinte de l’ACMT, l’acuité de la présentation et l’urgence procédurale, le fardeau de l’ischémie, l’hémodynamique / la fonction ventriculaire et les comorbidités médicales. Les ensembles de lésions spécifiques qui sont associés à des taux plus faibles de réussite procédurale et à des taux plus élevés de récidive ou d’événements cardiaques indésirables majeurs (MACE) comprennent la maladie multivesselle, la maladie LMCA non protégée, les lésions fibrocalcifiques ou non dilatables, les occlusions totales chroniques, les lésions dégénératives du greffon de la veine saphène, les lésions thrombotiques, les patients hémodynamiquement instables et la maladie de bifurcation / trifurcation. Les considérations techniques générales pertinentes pour chacun de ces sous-types de lésions sont résumées dans le tableau 2, la maladie de bifurcation étant également abordée plus en détail ci-dessous. Dans une expérience ICP publiée dans un Registre dynamique antérieure à l’avènement du DES, la majorité (55,1%) des lésions tentées remplissaient au moins l’un des critères de complexité susmentionnés, plus d’un quart des lésions présentant deux caractéristiques complexes ou plus.7 De même, à la suite de l’introduction du DES aux États-Unis en 2003, les chercheurs du Registre EVENT (Evaluation of Drug Eluting Stents and Ischemic Events) ont constaté que la majorité (60,2%) des lésions intervenues remplissaient les critères de lésion ACC / AHA B2 ou C.16 Ainsi, une grande partie des procédures PCI contemporaines invoquent une certaine complexité technique. Bien qu’il soit hors de portée de cet article de discuter en détail de chacun des sous-types de lésions complexes susmentionnés, il suffit de dire qu’il existe actuellement des outils et des stratégies validées pour chaque scénario répertorié. Il incombe à l’opérateur qui aspire à s’attaquer à une maladie complexe dans le laboratoire de cathétérisme de se familiariser avec ces données et stratégies techniques.

Tableau 2: Considérations techniques Pertinentes pour Divers Sous—types de Lésions complexes

Maladie de bifurcation – Classification et Options thérapeutiques percutanées
Dans le spectre des lésions coronaires complexes accessibles par ICP, la maladie de bifurcation mérite une attention particulière car elle est fréquemment rencontrée, représentant 15 à 25% des ICP dans certaines séries, et a été associée à une complexité technique supérieure à la moyenne et à des taux de réussite inférieurs.7,17,18 Le traitement percutané optimal de la maladie de bifurcation est guidé par un vaste ensemble d’études de laboratoire et d’études cliniques avec des données disponibles portant sur les conséquences potentielles d’un traitement inapproprié, telles que la resténose et / ou la thrombose d’un ou des deux vaisseaux impliqués. Plusieurs systèmes de classification des bifurcations ont été développés dans le but commun de clarifier la stratégie interventionnelle optimale et de prédire le risque de complication.17-20 Tous les schémas quantifient l’étendue et l’emplacement du fardeau de la plaque, certains incorporant également l’angle entre le vaisseau parent et le vaisseau fille. La classification de bifurcation syntaxique, modifiée à partir des célèbres critères Duke et de l’Institut Cardiovasculaire Paris Sud (ICPS), ainsi que la classification de Medina, représentant un système simplifié contemporain, sont illustrées à la figure 1.13, 20, 21 L’angulation des branches latérales est absente de ces deux systèmes de classification, bien qu’elle soit maintenant reconnue comme une métrique supplémentaire avec une valeur pronostique importante.21 Quel que soit le système appliqué, la “vraie” maladie de bifurcation est caractérisée par une maladie obstructive dans le vaisseau parent, la branche pré- et post-latérale, ainsi qu’une maladie obstructive dans l’ostium de la branche latérale.

Encore plus nombreuses que les systèmes de classification par bifurcation, les approches techniques décrites à ce jour varient considérablement en termes de nombre de stents obligatoirement utilisés, d’exhaustivité de la couverture de l’ostium de la branche latérale et de complexité procédurale. Une classification consensuelle des familles de techniques de bifurcation a été proposée par l’European Bifurcation Club (EBC) il y a quelques années.21,22 Ce système, appelé classification MADS, est un acronyme dont chaque lettre correspond à un choix différent pour le premier navire/segment adressé et l’approche du déploiement initial de l’endoprothèse. “M” représente le vaisseau proximal principal en premier, “A” la branche latérale principale en premier, “D” la branche distale en premier et “S” la branche latérale en premier. Diverses techniques de bifurcation, y compris les techniques de double endoprothèse détaillées dans la figure 2 ainsi que plusieurs autres, sont classées dans chaque groupe lettré et ventilées par l’utilisation d’un, deux ou trois endoprothèses. Les techniques d’endoprothèse à deux endoprothèses qui n’assurent pas une couverture complète des branches latérales comprennent les variantes de la technique d’endoprothèse en T (voir Figure 2), y compris l’endoprothèse en T classique et inverse. Des techniques plus avancées qui permettent une couverture complète des branches latérales comprennent des variations sur le stenting par écrasement, le stenting culotte et les techniques classiques ou modifiées de stent à embrasser simultané (SKS).17,20,22

Figure 2: Techniques de Bifurcation à double endoprothèse couramment utilisées

Figure 3: Athérectomie par rotation et Stenting Culotte d’une bifurcation Medina 1,0,1

Les résultats de nombreux essais cliniques et registres publiés de la technique de bifurcation ont été évalués dans le cadre de plusieurs méta-analyses.23-31 Ces revues systématiques ont constaté avec une grande cohérence qu’à l’ère actuelle du DES, une stratégie simple à endoprothèse unique utilisant un endoprothèse latérale provisoire, lorsque cela est possible, est supérieure aux stratégies complexes (endoprothèse double) en ce qui concerne les taux d’infarctus du myocarde et de thrombose de l’endoprothèse.23-31 Si un résultat angiographique satisfaisant est obtenu avec le stenting du vaisseau parent ± ballonnement des branches latérales, renoncer au stenting des branches latérales est approprié sur la base des données disponibles et, de plus, permettra d’économiser du temps et des coûts de procédure, de l’exposition aux rayonnements et de l’utilisation du contraste.17,20-22 Comme il a été démontré que la réserve de flux fractionnaire (FFR) était un outil discriminatoire important pour guider la performance de l’ICP à un ou plusieurs canaux dans l’étude Réserve de flux fractionnaire par rapport à l’angiographie pour l’évaluation Multivesselle 2 (FAME-2), la valeur de la FFR a également été démontrée dans l’évaluation de la signification fonctionnelle des sténoses de branches latérales emprisonnées.32 Ahn et coll. a étudié 230 sténoses de branches latérales emprisonnées dans des lésions de bifurcation où un stenting du vaisseau principal a été effectué et a constaté que seulement 17.8% des lésions des branches latérales emprisonnées étaient associées à une signification fonctionnelle (FFR < 0,80).33 De plus, la discrimination visuelle des sténoses latérales ” significatives ” par angiographie seule était au mieux limitée.

Cependant, il existe des situations spécifiques où l’on peut souhaiter s’engager tôt dans une stratégie de bifurcation complexe. Branches latérales intermédiaires à grandes (> 2.5 mm de diamètre), en particulier celles dont la taille est comparable à celle du vaisseau parent, les branches latérales présentant une maladie obstructive contiguë s’étendant loin de l’ostium, les territoires de branches latérales présentant une ischémie démontrable ou une dissection significative / limitant le débit peuvent mériter l’examen d’une stratégie de bifurcation plus complexe avec un stenting délibéré de la branche latérale. La figure 3 représente le détail par étapes d’une procédure de stenting culotte dans laquelle la maladie de novo calcifiée et la maladie resténotique lors de la bifurcation d’un GARÇON et d’une grande branche diagonale justifiaient une approche complexe et multistente après le débulquage avec athérectomie rotationnelle. Lors de la planification d’un traitement percutané pour une maladie de bifurcation complexe, il est donc nécessaire de prendre en compte avant l’intervention l’anatomie coronaire, les critères susmentionnés et diverses stratégies techniques.17,20-22

Considérations de rentabilité dans les interventions coronariennes percutanées de routine et complexes
Lorsqu’on considère globalement l’impact sur les coûts des stratégies de traitement chez les patients atteints de CAD, les comparaisons thérapeutiques multiples sont d’une pertinence clinique et financière. Le premier ensemble de considérations concerne la prise en charge médicale par rapport à la revascularisation dans le cadre d’une CAO stable. Le suivant concerne le mode de revascularisation, chirurgical par rapport à percutané, avec la question supplémentaire de l’utilisation de routine par rapport à l’utilisation sélective de DES dans ce dernier groupe. Dans un souci de concision, nous nous concentrerons sur la rentabilité de diverses stratégies de revascularisation en ce qui concerne les patients atteints d’une maladie complexe. Bien qu’il soit hors de portée de cet article d’explorer la modélisation économique en détail, il convient de mentionner que la variabilité et la complexité de la méthodologie de modélisation des coûts, les différences de coûts individuels au sein du système de santé américain et d’un pays à l’autre, et les tendances locales dans la pratique de la CI ont toutes contribué au manque d’uniformité des conclusions concernant la rentabilité des diverses stratégies de revascularisation.34

Depuis l’approbation commerciale aux États-Unis en 2003, l’utilisation du DES a augmenté, atteignant près de 90 % à la fin de 2005 et atteignant son taux d’utilisation actuel dans plus des deux tiers des procédures PCI.35 De nombreuses comparaisons randomisées et non randomisées du SMB par rapport au DES dans l’ICP ont été effectuées et ont uniformément révélé une réduction de la revascularisation des vaisseaux cibles (TVR) sans réduction significative du décès ou de l’infarctus du myocarde.36,37 Les analyses économiques disponibles n’ont cependant pas confirmé de manière uniforme la rentabilité de l’utilisation des DES dans les PCI contemporains. Comme indiqué, compte tenu de l’absence de bénéfice de mortalité avec le DES, l’argument économique à plaider en faveur de l’utilisation du DES repose principalement sur le rapport entre le coût différentiel de ces dispositifs sur le SMB et la qualité de vie améliorée (QV) pour les patients qui bénéficient d’une plus grande liberté de revascularisation répétée après l’implant du DES.38 Groeneveld et coll. a effectué une revue systématique de la littérature publiée sur les métriques des coûts et de la qualité de vie associées à l’utilisation du DES par rapport au BMS, en intégrant huit publications sur la qualité de vie et quatre publications sur les coûts.38 Dans la présente analyse, les patients recevant des DES ont eu des coûts initiaux de 1 600 $ à 3 200 costs plus élevés, l’écart de coût total sur 1 an tombant à 200 to à 1 200 $. La grande variabilité des taux relatifs de resténose entre le SMB et le DES dans les études incluses a conduit à la large fourchette observée du coût par revascularisation évitée (1 800$ – 36 900$). Bien que toutes les études incluses étaient d’accord sur le fait que la resténose affecte négativement la QV, l’utilisation systématique de DES pour éviter la resténose s’est avérée peu rentable.

Dans un autre examen systématique de la rentabilité du DES, Ligthart et ses collègues ont également constaté une grande variabilité de la rentabilité déclarée du DES, dont les auteurs ont conclu qu’elle était influencée par la qualité des études analysées, la source de financement de l’étude et le pays dans lequel les études ont été menées.34 Ryan et coll. ont cependant suggéré que l’utilisation du DES serait économiquement favorable si elle était utilisée de manière sélective chez des patients présentant un risque modéré à élevé de resténose du SMB avec des analyses de sensibilité démontrant un rapport coût-efficacité acceptable de < 10 000 $ par revascularisation répétée évitée si le taux de TVR du SMB attendu dans une population donnée dépassait 11% et des économies de coûts si le taux de TVR du SMB dépassait 19%.39 Comme indiqué, l’utilisation du guidage FFR dans l’ICP simple ou multivessel avec implantation de DES de deuxième génération dans l’essai FAME-2 a entraîné des réductions substantielles du paramètre composite ischémique par rapport au traitement médical optimal (4,3% dans le groupe ICP et 12,7% dans le groupe de thérapie médicale, rapport de risque avec PCI 0,32; intervalle de confiance à 95% de 0,19 à 0,53; p < 0,001).32 Une analyse économique de ces données a révélé que, bien que les coûts initiaux de l’ICP du stent à élution médicamenteuse soient exécutés dans le cadre du FFR < 0.80 étaient significativement plus élevés par rapport à la FFR suivie d’un traitement médical optimal (9 927$ contre 3 900 p; p < 0,001), la différence observée de 6 027 difference a diminué au cours du suivi de 1 an de l’étude pour atteindre 2 883 $ (p < 0,001), compensée par le coût des procédures de revascularisation ultérieures dans le bras de thérapie médicale. Le rapport coût-efficacité différentiel (RCI) du PCI guidé par un FFR anormal dans FAME-2 était de 36 000 $ par année de vie corrigée de la qualité (QALY), une valeur économiquement favorable car elle est inférieure au seuil standard de volonté de payer de 50 000 Q par QALY.40 Prises ensemble, ces données indiquent que les stratégies de maîtrise des coûts dans l’ICP devraient inclure une évaluation objective de la signification fonctionnelle pour guider la sélection des lésions et l’estimation des risques de resténose / revascularisation pour aider à guider l’utilisation du DES par rapport au BMS, ainsi que des stratégies pour minimiser le nombre d’endoprothèses implantées et des choix fondés sur l’expérience concernant l’utilisation d’un dispositif d’appoint.

En ce qui concerne l’économie de l’ICP complexe, quelques études récentes ont réexaminé la controverse séculaire du CABG contre l’ICP du stent à élution médicamenteuse dans la CAO multivesselle. Comme mentionné ci-dessus, l’essai SYNTAX a assigné au hasard 1 800 patients atteints d’une maladie multivessante ou d’une maladie LMCA non protégée à une chirurgie par CABG par rapport à une ICP avec DES à élution du paclitaxel. Les taux de douze mois d’événements cardiaques ou cérébrovasculaires indésirables majeurs étaient significativement plus élevés dans le groupe ICP (17,8 % contre 12,4 % pour le CABG; p = 0,002), principalement en raison d’un taux accru de revascularisation répétée (13,5 % contre 5,9 %; p < 0,001) sans différence de mortalité toutes causes confondues, ne démontrant donc pas de non-infériorité entre les deux bras de traitement.15 Cependant, lorsque les résultats ont été stratifiés par des tertiles de score syntaxique, il a été noté une interaction entre le score SYNTAXIQUE et l’allocation de traitement avec des taux de MASSE comparables entre PCI et CABG chez les sujets ayant des scores faibles (0-22) ou intermédiaires (23-32). Une analyse formelle de la rentabilité menée par Cohen et coll. sur la base des données SYNTAXIQUES, les coûts totaux de la procédure d’index et de l’hospitalisation dans la population globale de l’étude étaient de 5 693/ / patient plus élevés dans le groupe CABG, mais les coûts de suivi de 2 282patient / patient plus élevés dans le groupe PCI (principalement en raison de la nécessité d’une TVR répétée), favorisant ainsi économiquement la PCI à 1 an malgré une utilisation élevée des ressources pour la PCI (moyenne de 4,5 DES par procédure; plage de 0 à 14 DES).41 Bien que l’ICP ait été considérée comme la stratégie économiquement dominante dans l’analyse primaire, la complexité de la maladie telle que quantifiée par les tertiles du score SYNTAXIQUE a une fois de plus servi de terme d’interaction. Les économies de coûts d’un an avec PCI sont passées de 6 154 $ / patient chez les patients ayant de faibles scores syntaxiques à 3 889 $ / patient chez les patients ayant des scores SYNTAXIQUES intermédiaires à 466 $ / patient chez les patients ayant des scores SYNTAXIQUES élevés. Une interaction similaire a également été trouvée en termes de complexité de la maladie et d’espérance de vie ajustée par la qualité, le CABG étant fortement favorisé chez les patients présentant les scores syntaxiques les plus élevés. Chez 1 900 patients diabétiques randomisés en stent à élution médicamenteuse PCI versus CABG dans la future Évaluation de la revascularisation chez les patients diabétiques: Gestion optimale de la maladie multivesselle (FREEDOM), les coûts totaux sur 5 ans étaient également de 3 641 higher plus élevés par patient CABG. Cependant, lorsque les données de l’essai ont été projetées sur un horizon de survie à vie, CABG a enregistré des gains significatifs dans l’espérance de vie ajustée en fonction de la qualité par rapport à l’ICP.42 Une évaluation minutieuse des coûts initiaux, des résultats anticipés à moyen et à long terme et de la nécessité de répéter les procédures et d’hospitaliser doit donc accompagner la planification technique de la revascularisation chez les patients présentant une CAO multivesselle complexe.

La revascularisation par occlusion totale chronique percutanée (CTO) est un autre secteur de la pratique interventionnelle contemporaine qui a récemment connu un regain d’intérêt et une utilisation stimulée par les progrès de la technologie ainsi que le développement d’algorithmes de traitement percutané hybrides.43 Il existe peu de données sur la rentabilité de la revascularisation percutanée des CTO par rapport à la prise en charge médicale et, au moment de la rédaction du présent rapport, il n’existe aucune modélisation formelle des coûts par rapport aux CTO, bien que la présence d’un ou de plusieurs CTO soit souvent citée comme la principale raison de l’aiguillage des CTO.44 Gada et coll. a utilisé un modèle d’analyse décisionnelle pour évaluer la morbidité et les coûts associés à l’ICP CTO par rapport au traitement médical optimal chez les patients atteints d’angine de classe III-IV de la Société canadienne de cardiologie.45 En supposant un âge moyen du scénario de référence de 60 ans et un taux de réussite CTO PCI de 67 ans.9% et 5 ans de suivi simulé, ainsi que des hypothèses définies par la littérature concernant les probabilités procédurales, les coûts et les résultats, l’ICP CTO était plus coûteuse que la thérapie médicale optimale (31 512$ contre 27 805 $), mais entraînait des QALY plus élevés (2,38 contre 1,99), ce qui entraînait un ICER économiquement favorable de 9 505 per par QALY. À mesure que l’expérience se développera avec l’utilisation de l’algorithme CTO hybride ainsi qu’avec les stratégies actuelles de lutte contre les lésions de bifurcation avec des DES conventionnels ou avec des systèmes de stent de bifurcation dédiés disponibles en dehors des États-Unis, des données de modélisation des coûts supplémentaires concernant ces sous-ensembles PCI complexes seront, espérons-le, à venir.46

Conclusions
Les procédures PCI techniquement complexes, bien que de plus en plus effectuées, restent associées à des taux de réussite procédurale plus faibles et à des taux de MASSE plus élevés par rapport aux interventions plus simples basées sur un cathéter. La maladie d’AAMT multivesselle et non protégée, les lésions fibrocalcifiques, les occlusions totales chroniques et la maladie de bifurcation comprennent de nombreux ensembles de lésions nécessitant une allocation de ressources supplémentaire, une planification procédurale et une sophistication. Les lésions de bifurcation, en particulier, ont fait l’objet d’une étude systématique intense et d’un certain degré de controverse. Le consensus actuel soutient une stratégie simple, à endoprothèse unique/branche latérale provisoire lorsque cela est possible. Les considérations de coût dans l’ICP sont peut-être les plus pertinentes pour les patients atteints d’une maladie multivesselle étendue chez qui le CABG peut également être une option thérapeutique viable. L’évaluation objective de la complexité de la maladie, l’estimation de la faisabilité technique et la prise en compte des comorbidités médicales devraient toutes prendre en compte la décision concernant la stratégie de revascularisation optimale.