Application d’un bouchon de collagène dans les douilles d’extraction

Les Drs Jon B. Suzuki et Diana Bronstein explorent l’efficacité d’un bouchon de collagène

Introduction

La cicatrisation post-extraction se caractérise par une résorption osseuse et des modifications significatives du contour de la largeur bucco-linguale et apico-coronale de la crête alvéolaire résiduelle.1 La recherche suggère qu’une augmentation de la cavité d’extraction effectuée au moment de l’ablation de la dent est une méthode fiable et prévisible pour réduire considérablement la résorption et l’atrophie de l’os crestal, faciliter le remplissage de la cavité et minimiser la perte de hauteur de crête horizontale.

En fin de compte, il aide le patient et le praticien à réduire ou à éliminer le besoin d’une augmentation supplémentaire coûteuse et traumatisante des défauts de la crête au moment de la rééducation esthétique ou de la pose d’implants.1 Les cliniciens sont aujourd’hui conscients qu’un volume osseux alvéolaire suffisant et une architecture favorable de la crête alvéolaire sont essentiels pour réaliser une reconstruction prothétique fonctionnelle et esthétique idéale.

Les procédures de préservation de la crête qui sont effectuées immédiatement après les extractions réduisent considérablement la perte osseuse alvéolaire tridimensionnelle qui suit inévitablement l’extraction dentaire seule..2 Patients subissant cette intervention bénéficient d’une forme de crête qui permet une meilleure esthétique, un contour de prothèse fixe ou amovible et une pose d’implant.1

Cet article discutera de l’efficacité d’un plug-in de collagène, préservant les dimensions de la crête alvéolaire dans les sites d’extraction immédiats et présentera les données de la littérature qui impliquent des procédures de préservation de la crête flapless avec l’utilisation de bouchons de collagène spécialement traités thermiquement pour l’occlusion de la prise d’extraction.3

Les méthodes traditionnelles d’extraction dentaire entraînent souvent, au moins, la perte de la plaque labiale de l’os alvéolaire. L’extraction atraumatique se concentre sur la séparation douce du ligament parodontal à l’aide d’une micro instrumentation, par ex., périotomes, avec l’intention de préserver la hauteur de la crête alvéolaire dans les trois dimensions.1 Déjà avant 1970, la première tentative d’étude raisonnable et de prévention du phénomène de résorption de la crête avait commencé.4 Le concept de racine immergée a été introduit en tant que technique de préservation de la crête.7,13

Le traumatisme de l’extraction amène une cascade d’événements cellulaires pour remplir l’alvéole d’os. Le greffage profite en même temps de ce phénomène. Les techniques contemporaines de conservation des alvéoles impliquent le placement de différents biomatériaux dans la alvéole.5,8 M. B.K. Bartee a proposé une classification des techniques d’application en fonction de l’objectif de la préservation de la crête. Cette classification est basée sur le profil de résorbabilité de la greffe osseuse, et trois catégories ont été identifiées comme suit.37

En ce qui concerne la fermeture de la plaie primaire, une couverture des tissus mous du greffon avec ou sans membrane, une étanchéité de l’alvéole avec un greffon gingival libre ou un greffon de tissu conjonctif et la mise en place d’un bouchon de collagène pour l’occlusion de l’alvéole ont été proposées.14,15,36,38 membranes barrières utilisées pour le GBR ont été utilisées, montrant de bons résultats en matière de préservation de la crête.17,18,19 La nécessité d’une fermeture primaire des tissus mous présente le principal inconvénient associé à cette technique.3 Elle nécessite une avancée importante du lambeau coronal provoquant un déplacement coronal de la jonction mucogingivale et de la gencive kératinisée vers la crête, et augmente le gonflement et l’inconfort postopératoires dus au marquage périosté et / ou soulage les incisions.20 En outre, si une exposition membranaire se produit, le risque d’infection du greffon augmente et le résultat de la procédure de conservation devient moins prévisible 21, même si une étude menée par Nam et Park en 200911 a montré que l’exposition membranaire pendant la période de guérison n’affectait pas l’efficacité des procédures de conservation des ridules.

Dans les lambeaux mucopériostés buccaux et palataux / linguaux de pleine épaisseur, qui sont surélevés pour faciliter le placement de la membrane barrière sur l’os alvéolaire sain, l’innervation vasculaire via la continuité os-périoste est perturbée, et une résorption osseuse marginale d’environ 1 mm doit être anticipée.6

Sur cette base, pour une préservation prévisible de la crête post-extraction, des techniques sans étalage devraient être privilégiées. La réflexion d’un lambeau peut initier une résorption osseuse supplémentaire en raison d’une perturbation de l’apport sanguin à l’os cortical sous le périoste. Une atrophie supplémentaire de la crête se produirait en plus de la résorption osseuse naturelle du faisceau de l’alvéole de guérison post-extraction alvéolaire.1

La technique de “chirurgie du joint de douille”, une technique de préservation de la crête qui ne nécessite pas d’avancement des volets, a été introduite pour contrer ces inconvénients inhérents à la procédure.22 Cette procédure de préservation de la crête peu invasive implique une greffe d’os et de tissus mous. L’alvéole d’extraction est remplie d’une greffe osseuse, puis une greffe de tissu mou autogène de taille adéquate est récoltée dans le palais et placée sur la greffe osseuse afin de sceller l’alvéole.23 Même si la technique de “chirurgie du joint alvéolaire” a été novatrice en introduisant une procédure de préservation de la crête qui ne nécessiterait pas d’avancement des lambeaux mucopériostés pour la fermeture de la plaie primaire, elle n’a toujours pas minimisé l’inconfort postopératoire dû à la récolte du greffon sur le site du donneur.3 Des travaux récents d’Araujo et Lindhe37 sur un modèle de chien ont montré que l’utilisation d’une greffe de tissu conjonctif sous-épithélial prélevée par une procédure de fenêtre ou d’enveloppe du palais pouvait augmenter la couverture des tissus mous, mais cela n’a pas entraîné d’augmentation du remplissage osseux.3

Ensuite, la technique du Bio-Col a été introduite peu de temps après, en utilisant les mêmes principes que la “chirurgie du joint alvéolaire”, mais en utilisant spécifiquement des particules osseuses bovines à résorption lente anorganique comme greffe alvéolaire et en remplaçant le greffon des tissus mous par l’utilisation d’un bouchon de collagène pour obstruer la plaie.24 Cette nouvelle technique a réduit la morbidité postopératoire, car il n’y avait pas besoin d’élévation de lambeau ou de prélèvement de greffe.3 Après l’introduction de ce concept, de nombreuses modifications ont été proposées dans la littérature, différant soit par le greffon utilisé (technique Alloplug, technique Nu-mem), soit par la mise en place du bouchon de collagène (technique Bio-Col modifiée).25-27

En raison de la configuration de la cavité d’extraction, la majorité de la greffe osseuse peut être perdue si aucune protection n’est fournie.1 Par conséquent, l’utilisation d’un pansement au collagène a été suggérée, non seulement pour protéger le matériel de greffe, mais aussi pour induire la formation de caillots sanguins et stabiliser la plaie.8 Un matériau de pansement au collagène est préférable en raison de sa biocompatibilité élevée et de sa capacité hémostatique qui peut améliorer l’agrégation plaquettaire et faciliter ainsi la formation de caillots et la stabilisation de la plaie.9 Le collagène a également une fonction chimiotactique élevée pour les fibroblastes. Cela pourrait favoriser la migration cellulaire et accélérer la couverture de la plaie primaire.10

Des variantes de la technique “prise-prise” sont également utilisées depuis plus d’une décennie pour aider à minimiser la quantité de perte osseuse et assurer l’esthétique de la restauration future.24 Une contre-indication à l’application de cette technique est la déhiscence sévère de la plaque buccale.3 Dans de tels cas, une membrane barrière doit être utilisée afin de contenir le greffon et d’empêcher les tissus mous d’envahir l’espace buccal.39

Les cas présentés illustreront les étapes de base utilisées dans cette technique:3

• Extraction dentaire atraumatique
• Préservation de l’architecture des tissus mous avec la technique flapless
• Placement des biomatériaux appropriés dans le site d’extraction
• Stabilisation du bouchon de collagène

Cas 1

Dr. Yueh Hsiao, Université Temple
La fracture No 19 a été extraite atraumatiquement , et la préservation de la crête avec le matériau d’augmentation du remplissage osseux Foundation® a été réalisée pour la pose future d’implants.

La figure 1 représente la douille conservée après une extraction minutieuse de la dent No.19 avec plaque buccale intacte et septum interdentaire.

Les figures 2 et 3 représentent la Fondation de J. Morita®.31 Il s’agit d’un matériau d’augmentation du remplissage osseux indiqué pour une utilisation après les extractions, fournissant un support pour les implants, les ponts et les prothèses dentaires. Selon le fabricant, le matériau à base de collagène bovin est formulé pour stimuler la croissance de l’os du patient à un rythme accéléré tout en minimisant l’antigénicité. Foundation® est disponible en deux tailles de bouchons solides en forme de balle, conçus pour une manipulation et un placement faciles dans la douille d’extraction. Si vous le souhaitez, les bouchons peuvent être coupés ou façonnés pour un meilleur ajustement. Il est radiotransparent et résorbable.

31Les bouchons en forme de balle de fondation sont disponibles en deux tailles – petites (8 mm x 25 mm) et moyennes (15 mm x 25 mm) — et sont emballés individuellement dans des récipients stériles.

La figure 4 représente le bouchon de collagène de fondation placé dans la douille d’extraction et maintenu par des sutures non résorbables. Immédiatement après l’extraction et le curetage de la douille, des pinces sont utilisées pour placer le bouchon de fondation sur un tampon de gaze 2 x 2 avant l’insertion dans la douille d’extraction. Il n’est pas nécessaire de retirer le produit une fois qu’il est placé et aucune membrane n’est requise. Les bouchons peuvent être façonnés pour imiter la pointe de la racine en cas de besoin. Après le placement, la fiche de fondation est doucement condensée dans la prise.

La figure 5 représente une guérison postopératoire d’une semaine après le retrait de la suture, la crête conservant la largeur et la hauteur.31 Selon le fabricant, les implants peuvent être placés dès 8 à 12 semaines après la mise en place du fond de teint dans la douille d’extraction.

Cas 2

Dr. Masa Suzuki, Clinique dentaire Suzuki, Japon
La figure 6 représente la préservation de la crête avec Foundation® immédiatement après l’extraction de la dent No 8 et le débridement de la douille. La figure 7 représente une excellente cicatrisation après plusieurs semaines avec un tissu buccal kératinisé et aucune perte de vestibule. La hauteur et la largeur de la crête alvéolaire semblent adéquates pour la restauration prothétique.

Cas 3

Dr Masa Suzuki, Suzuki Dental Clinic, Japon
Le cas 3 concerne les dents nos 17, 18, 20 et 21 en raison d’un traumatisme occlusal secondaire chez un patient présentant une maladie parodontale antérieure. Après l’extraction atraumatique, le tissu granulomateux a été cureté et la surface osseuse a été exposée. Deux pièces de taille S et deux pièces de fondation de taille SS ont été placées dans les prises et suturées. En bas à droite, la GBR a été réalisée pour augmenter la largeur de la crête et les implants ont été placés 6 semaines après les extractions sur le côté gauche. Dix semaines après l’extraction, le côté inférieur gauche rempli de fondation a été restauré avec des implants, qui ont été immédiatement chargés par une prothèse provisoire. Quatre mois plus tard, la prothèse finale a été insérée.

La figure 8 représente la radiographie panoramique du patient 2 semaines après les extractions et la mise en place de la fondation dans les alvéoles d’extraction des dents postérieures inférieures gauches.

Les figures 9 et 10 représentent une radiographie panoramique du patient 6 et 10 semaines après la procédure de préservation de la crête post-extraction dans la partie postérieure inférieure gauche. Des implants ont également été placés en bas à droite.

La figure 11 représente une radiographie panoramique du patient 4 mois après la pose de l’implant avec une restauration définitive en place.

La figure 12 représente le patient 4 mois après la pose de l’implant et la figure 13 montre une restauration définitive en place.

Cas 4

Dr Arthur Greenspoon, Montréal, Québec, Canada
La figure 14 représente l’AP de pré-extraction de la dent no 13 après l’échec du traitement endodontique et de l’apicectomie, le post et le noyau en place avec restauration défectueuse.

La figure 15 représente l’AP post-extraction immédiate de la dent no 13

La figure 16 représente le placement de la fondation après l’extraction de la dent No 13 et la planification future de l’implant.

Les figures 16 et 17 représentent une cavité d’extraction greffée à 4 semaines et 8 semaines

La figure 18 représente un implant en place environ 3 mois après l’extraction et la greffe avec une légère angulation mésiale de la partie coronale pour améliorer l’accès prothétique et engager davantage l’os natif par voie apicale.

Cas 5

Dr Arthur Greenspoon, Montréal, Québec, Canada

La figure 19 représente la dent No. 19 avec lésion du tractus sinusal et de la forme J radiotransparente de manière apicale avec résorption inflammatoire, éventuellement fracture de la racine mésiale

La figure 20 représente la dent n ° 19 après amputation de la racine et placement de la fondation dans l’alvéole de la racine mésiale

La figure 21 représente la dent n ° 19 après amputation de la racine et placement de la fondation dans l’alvéole de la racine mésiale

. 19 radiographie postopératoire après restauration définitive et attelle à la prémolaire adjacente avec PFM

Peu d’études ont documenté l’histologie de la guérison par extraction-alvéole chez des sujets humains, et la plupart des recherches impliquant une guérison par extraction-alvéole ont été effectuées sur des animaux, qui régénèrent les tissus buccaux beaucoup plus rapidement et plus complètement que les humains.38 Par conséquent, les études sur la guérison par extraction-alvéole chez l’animal ne peuvent être assimilées à la guérison par extraction-alvéole chez l’homme.

Amler, et al.41 a constaté que le caillot sanguin remplissant l’alvéole après l’extraction a été remplacé par du tissu de granulation après 7 jours. Après 20 jours, le tissu de granulation a été remplacé par du collagène, et l’os a commencé à se former à la base et à la périphérie de la cavité d’extraction et à 5 semaines, les deux tiers de la cavité d’extraction s’étaient remplis d’os.38 Il a été constaté que l’épithélium nécessitait un minimum de 24 jours pour recouvrir complètement la douille d’extraction, certains sites d’extraction nécessitant jusqu’à 35 jours pour recouvrir complètement la douille.41 L’épithélium s’est développé progressivement, enveloppant des îlots de tissus de granulation, de débris et d’éclats osseux. 38Amler a noté que toutes les étapes de la régénération osseuse progressaient à partir de l’apex et de la périphérie, et se dirigeaient finalement vers le centre et la crête de la cavité d’extraction.

Boyne a trouvé une nouvelle formation osseuse après extraction seulement après 8 jours sous la paroi de la douille mais pas à la surface de l’os qui tapisse la douille d’extraction.42 Après 10 jours, une formation osseuse s’est produite à la surface de la paroi de la douille et, après 12 jours, une nouvelle formation osseuse s’est poursuivie le long de la paroi de la douille et dans les espaces trabéculaires entourant le site d’extraction.42

Dans leurs échantillons histologiques, Devon et Sloan ont noté des trabécules osseuses tissées à la périphérie de l’alvéole 2 semaines après l’extraction. Les cellules ostéoprogénitrices, les préostéoblastes et les ostéoblastes entouraient la trabécule. Le ligament parodontal a été déplacé vers le centre de la douille d’extraction et non fixé à la paroi de la douille.40

Ces résultats indiquent que, chez l’homme, la première phase de guérison par extraction de la douille est très probablement l’affaiblissement ostéoclastique et le rejet de la paroi de la douille d’origine dans la douille de guérison.38

Bien qu’il soit généralement supposé qu’après l’extraction, le revêtement osseux de la paroi alvéolaire est stimulé dans une nouvelle croissance osseuse, cette affirmation est en contradiction avec ce que l’on sait sur la façon dont l’os réagit aux traumatismes et à l’exposition chirurgicale.38 Lors d’une chirurgie du lambeau gingival, l’élévation des tissus mous de l’os entraînera une résorption de l’os de la surface osseuse.6,43 Habituellement, après extraction, la plaque buccale est résorbée de manière significative et la paroi osseuse de la douille est exposée à une colonisation bactérienne, tandis que le corps tente de former un caillot de fibrine.41,44-46

Les cellules inflammatoires qui tentent de prévenir l’infection infiltrent le caillot de fibrine. Comme on le voit dans les maladies parodontales et endodontiques, l’os est résorbé en présence de cellules inflammatoires.47,48

Il est plus plausible que la paroi de la douille passe par une phase de résorption avant régénération.38

Les origines possibles des ostéoblastes dans la cavité d’extraction dentaire humaine sont les péricytes, les adipocytes, les fibroblastes du ligament parodontal, les cellules souches de la moelle et le périoste.

Nous savons que le ligament parodontal peut régénérer l’os alvéolaire, bien que les techniques de régénération tissulaire guidée, qui permettent une différenciation ostéogénique supplémentaire de ces cellules, produisent des résultats cliniques imprévisibles. Les cellules ostéoprogénitrices du ligament parodontal et de la moelle osseuse peuvent contribuer à la régénération osseuse après l’extraction dentaire.40

Conclusion

La résorption de l’os alvéolaire à la suite des extractions entraîne un rétrécissement et un raccourcissement de la crête résiduelle.2 Selon la littérature, la résorption de la crête alvéolaire peut être limitée mais non évitée. La préservation complète des dimensions de la crête avant extraction ne doit pas être anticipée, même lorsque des techniques de préservation de la crête alvéolaire impliquant le greffage des alvéoles après extraction sont appliquées. La préservation de la crête nécessite une compréhension approfondie des procédures de guérison des tissus après l’extraction d’une ou plusieurs dents, ainsi qu’une connaissance approfondie des propriétés des substituts osseux. La technique “prise-prise” peut aider le clinicien à fournir le meilleur résultat possible avec le moins d’inconfort possible pour le patient. Les résultats dépendent non seulement de la manipulation délicate des tissus, mais également du taux de résorption du matériau greffé et de son remplacement par un os mature capable de résister à une charge fonctionnelle.3 De toute évidence, les différentes caractéristiques anatomiques et dimensionnelles des quantités, qualités et biotypes des tissus durs et mous des tissus, ainsi que plusieurs autres facteurs (par exemple, la raison de l’extraction, l’emplacement des dents, etc.), peut influencer le résultat final de toute procédure de conservation des alvéoles et peut être important pour décider si une technique de conservation des arêtes est indiquée ou non. En fin de compte, l’approche de préservation de la crête limite considérablement la résorption osseuse de la crête alvéolaire post-extraction par rapport à l’extraction seule.1