Apporter de la clarté à CLARE

L’entité clinique connue sous le nom d’œil rouge aigu induit par les lentilles de contact, ou CLARE, est une réaction inflammatoire de la cornée et de la conjonctive associée à l’usure nocturne des lentilles de contact. Il est également communément appelé syndrome des yeux rouges aigus ou syndrome du cristallin serré. Souvent, le patient se présentera à votre cabinet en portant des lunettes de soleil foncées ou en serrant une boîte de mouchoirs dans le but de faire face à ses symptômes. Bien que le traitement soit relativement simple, des épisodes de cette maladie peuvent se reproduire; ainsi, notre travail en tant que cliniciens n’est pas seulement de traiter la maladie dans sa phase aiguë, mais aussi d’éduquer le patient et de lui donner les outils pour revenir à l’usure des lentilles de la manière la plus saine possible.

Signes et symptômes
CLARE se caractérise généralement par l’apparition soudaine d’une douleur oculaire unilatérale, d’une photophobie, d’un épiphore et d’une irritation oculaire. Les signes accompagnant la lampe à fente comprennent une hyperémie conjonctivale et limbale diffuse, ainsi que la présence de multiples infiltrats épithéliaux et sous-épithéliaux cornéens. La réaction d’infiltration est généralement située à la périphérie cornéenne et à la périphérie médiane; lorsque la tache de fluorescéine sodique est instillée dans l’œil, les zones infiltrantes ne présentent généralement pas de coloration ponctuelle sus-jacente, indiquant une atteinte épithéliale minimale.3,4 Dans les cas plus graves de CLAIRE, un œdème cornéen ou une uvéite antérieure peut également être présent, bien que ces signes ne soient pas courants.1,2 L’acuité visuelle n’est généralement pas affectée.

Il est prudent de demander aux patients présentant des symptômes CLAIRS de toute maladie récente, y compris les symptômes du rhume comme les maux de tête, la fatigue et l’écoulement nasal. Souvent, les infections des voies respiratoires supérieures sont associées à des organismes à gram négatif comme Haemophilus influenza.1,2 Une étude a révélé que les patients colonisés par H. influenzae étaient plus de 100 fois plus susceptibles d’avoir eu une réponse CLAIRE ou infiltrante que les sujets non colonisés par cette bactérie.5

Présentation des yeux rouges associés à une lentille de contact aiguë chez un Indien de 28 ans. Il a noté une vision floue associée, une sensation de corps étranger et une photophobie. Après une cure de 10 jours de suspension de tobramycine / dexaméthasone QID et de larmes artificielles sans conservateur toutes les heures pour le soulagement, il a signalé une amélioration significative des symptômes. (Étui et photo gracieuseté de Kelli Theisen, OD.)

Antécédents de cas et évaluation
En règle générale, le moyen le plus fiable de diagnostiquer avec précision CLARE consiste à disposer d’un historique de cas complet et d’une évaluation des symptômes mentionnés ci-dessus. Par définition, CLARE est associée au sommeil en portant des lentilles de contact.2,3 Cela peut aller d’une courte sieste l’après—midi à une nuit complète d’usure prolongée – le fait que l’œil soit fermé pendant une période prolongée est la clé de notre diagnostic. Pensez donc à demander à tous vos patients atteints de lentilles de contact combien de fois par semaine ils dorment ou font une sieste dans leurs lentilles dans le cadre de votre séquence d’antécédents de routine.

La connaissance du type de lentille habituel et du programme de port du patient peut également avoir une certaine valeur dans nos considérations diagnostiques. Classiquement, le CLARE est associé à un ajustement serré ou à un mauvais mouvement des lentilles hydrogel à usure prolongée, à une faible perméabilité à l’oxygène et à une teneur élevée en eau. Cependant, notez que le CLARE peut également être causé par une usure prolongée des lentilles en hydrogel de silicone, qui ont considérablement augmenté leur part de marché aux États-Unis au cours de la dernière décennie.1,6 CLARE a été signalé chez 34% des patients à lentilles hydrogel à usure continue et moins de 1% des patients à port prolongé à base d’hydrogel de silicone.7-9 Des rapports ont également établi un lien entre CLARE et des lentilles perméables aux gaz (GP) à usure prolongée, des lentilles en élastomère de silicone à haute perméabilité à l’oxygène et l’usure excessive des lentilles de contact souples jetables au quotidien.10

En l’absence d’évaluation de l’ajustement de la lentille, des questions sur les antécédents concernant les heures par jour d’usure de la lentille et la difficulté de retirer la lentille à la fin de la journée peuvent aider au diagnostic. Si vous êtes en mesure d’évaluer la lentille sur l’œil, portez une attention particulière au mouvement de la lentille et aux résultats des tests de poussée. Notez, cependant, qu’il y a des cas signalés de CLARE survenant avec des lentilles de contact bien ajustées montrant un mouvement adéquat.10,11

Étiologie
Bien que l’étiologie de CLARE ne soit pas complètement comprise, elle est généralement classée comme un événement inflammatoire de la cornée et de la conjonctive. Les facteurs de risque généraux comprennent l’usure de lentilles à forte teneur en eau, l’usure de lentilles bien ajustées et les antécédents d’infection récente des voies respiratoires supérieures.2

La colonisation de la surface du cristallin par des bactéries à gram négatif, en particulier H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa et Serratia marcescens, est une cause fréquemment citée de CLARE.12 Une réponse inflammatoire est déclenchée par les endotoxines libérées par la dégradation des parois cellulaires bactériennes. La condition s’aggrave dans l’environnement cristallin serré en raison de la déshydratation de la lentille, du mouvement minimal de la lentille, de la diminution de l’échange de larmes et de l’hypoxie.1,7,10,12,13

Dans le processus inflammatoire, une vasodilatation limbale se produit, suivie d’une libération de globules blancs, puis d’une infiltration du tissu lésé par des leucocytes polymorphonucléaires et d’autres cellules. Cette collection de cellules inflammatoires au sein de la cornée forme ce que nous appelons un infiltrat. Le résultat est CLAIR et ses signes associés d’hyperémie conjonctivale et d’infiltrats épithéliaux et sous-épithéliaux cornéens.7

Diagnostic différentiel
Dans un cas qui peut être CLAIR ou un autre événement infiltrant cornéen (CIE), l’élément le plus important à considérer est de savoir si la condition présente est infectieuse ou non infectieuse.

En raison de son potentiel menaçant la vue si elle n’est pas traitée, la kératite microbienne (MK) devrait figurer en haut de la liste des différentiels chez tout porteur de lentilles de contact présentant un œil rouge. Pour différencier MK des autres EC, recherchez une zone discrète de coloration à la fluorescéine, généralement supérieure à 1 mm de diamètre et souvent située dans la cornée centrale. Il peut également y avoir un œdème du couvercle, une ptose réactive et des symptômes de douleur plus modérés à sévères qui s’aggravent avec le retrait de la lentille. Les cellules de la chambre antérieure et la décharge flare et mucopurulente sont plus fréquentes chez MK que chez CLARE et CLPU.3 Une culture bactérienne positive ou la présence d’exsudat de film lacrymal peuvent également aider à établir un diagnostic de MK.

CLARE peut également apparaître similaire à des conditions telles que l’ulcère périphérique induit par les lentilles de contact (CLPU) et la kératite infiltrante (IK).3 Cependant, alors que CLARE présente généralement plusieurs petits infiltrats focaux et diffus qui ne tachent pas avec de la fluorescéine, les CLPU sont caractérisées comme des infiltrats focaux circulaires simples jusqu’à 2 mm de diamètre qui captent la tache de fluorescéine. L’IK est associée à une hypersensibilité staphylococcique et peut survenir dans un ou les deux yeux présentant plusieurs petits infiltrats avec ou sans coloration cornéenne. Un examen minutieux des antécédents et de la lampe à fente peut aider à guider votre diagnostic.

Les ECI restantes sont classées comme asymptomatiques et cliniquement insignifiantes.3 La kératite infiltrante asymptomatique (AIK) et les infiltrats asymptomatiques (AI) sont simplement différenciés de CLARE en ce sens qu’ils sont vus à l’examen physique mais ne portent aucune plainte d’entrée. D’autres différences à considérer incluent: conjonctivite à chlamydia, trachome, infection adénovirale, kératoconjonctivite épidémique, kératite marginale staphylococcique, kératite ponctuelle superficielle de Thygeson et kératite herpétique simplex.14

Traitement et prise en charge
La prise en charge de CLARE commence toujours par l’arrêt de l’usure des lentilles de contact. Au-delà de cela, la maladie est souvent auto—limitante et peut ne pas nécessiter d’intervention thérapeutique – dans de nombreux cas, un traitement palliatif avec des larmes artificielles suffira. Cependant, nous prescrivons souvent des options thérapeutiques supplémentaires pour favoriser la guérison et améliorer le confort du patient. Selon la gravité, les infiltrats peuvent prendre des jours à des semaines après l’arrêt de l’usure des lentilles pour guérir.

Étant donné que de nombreux signes et symptômes de CLARE imitent ceux de la kératite microbienne, il est prudent d’instiller de la fluorescéine sodique et d’évaluer l’intégrité cornéenne pour toute perturbation épithéliale. En règle générale, il y a une perturbation épithéliale minime ou nulle avec CLARE; cependant, s’il y a une coloration cornéenne présente en association avec un infiltrat, le diagnostic n’est plus clair et la lésion devient suspecte pour MK. Dans de tels cas, une prise en charge prudente justifie l’utilisation d’un antibiotique topique pendant au moins les 48 premières heures de traitement. Certains praticiens peuvent préférer traiter à la fois l’inflammation et le risque d’infection le plus rapidement possible en prescrivant une combinaison antibiotique topique / stéroïde dès le début. Le suivi recommandé est quotidien jusqu’à ce que des signes d’amélioration apparaissent.

Dans les cas où la photophobie est particulièrement symptomatique ou en présence d’une composante d’uvéite antérieure qui l’accompagne, l’application d’un agent cycloplégique topique est justifiée pendant au moins les 24 premières heures. Les AINS topiques et oraux sont également des options de traitement d’appoint efficaces pour atténuer l’inconfort. Si les cellules et les poussées persistent, envisagez l’ajout d’un stéroïde topique au régime.

Après guérison complète, les patients peuvent reprendre l’usure des lentilles à l’aide d’une lentille fraîche sortie du flacon ou de la plaquette thermoformée. Envisagez de changer l’ajustement de la lentille, le matériau, la modalité et / ou le calendrier de remplacement avant de reprendre l’usure de la lentille pour réduire les risques de réapparition. Par exemple, si la lentille habituelle était bien ajustée, essayez de sélectionner une courbe de base ou un diamètre différent pour améliorer le mouvement et le centrage. Si le patient a des antécédents d’abus de lentilles ou de surutilisation, optez plutôt pour une lentille jetable quotidienne. En outre, envisagez de remplacer les patients par des lentilles généralistes – les patients ayant des antécédents de complications liées aux lentilles molles s’adaptent souvent bien aux lentilles généralistes et apprécient les avantages qu’elles offrent.

Il est important de noter que la récurrence des complications inflammatoires peut survenir chez 50% à 70% des porteurs qui reprennent l’usure prolongée de l’hydrogel après la résolution de leur épisode initial de CLARE.15 De plus, les patients qui ont eu un épisode de CLARTÉ conservent des niveaux plus élevés d’injection limbale, d’injection bulbaire et de coloration conjonctivale par la suite par rapport aux témoins.9 Des examens minutieux à la lampe à fente et des intervalles plus courts entre les rendez-vous avec des lentilles de contact à la suite d’un épisode de CLARTÉ peuvent être la meilleure pratique à suivre en fonction de votre jugement clinique.

Par-dessus tout, l’éducation des patients joue un rôle important dans la prévention des événements infiltrants cornéens tels que CLARE. Souligner l’importance d’un remplacement approprié des lentilles, de l’usure et des horaires de soins pour tous vos patients atteints de lentilles cornéennes peut favoriser une meilleure adhésion des patients à nos recommandations.

Il faut conseiller aux patients d’arrêter de porter leurs lentilles lorsqu’ils sont malades et lorsque le port des lentilles est inconfortable ou douloureux, en particulier lorsque leurs yeux sont fermés. Pour les patients qui ont eu un épisode de clarté, il peut également être utile de souligner le risque de récidive ainsi qu’un examen des symptômes à surveiller. Assurez-vous également de fournir aux patients un moyen facile de contacter votre cabinet en cas de problème émergent afin qu’ils se retrouvent dans les meilleures mains possibles en cas de complication.

Le Dr Sicks est professeur adjoint au Collège d’optométrie de l’Illinois à Chicago. Elle participe au programme didactique sur les lentilles de contact et est également médecin traitant au Centre d’excellence clinique sur la cornée de l’Illinois Eye Institute.

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15. Les résultats de cette étude sont les suivants : Récurrence d’affections inflammatoires aiguës avec usure prolongée de l’hydrogel. Invest Ophtalmol Vis Sc 34: S1008.