Approche axillaire de l’épaule
– Indications:
– le plus souvent utilisé pour les reconstructions de l’épaule antérieure
– Positionnement: 
– chaise de plage avec accès complet à l’aspect postérieur de l’épaule;
– tenir l’épaule en flexion, détendra l’épaule & facilite l’exposition;
– considérez le positionneur d’épaule Mconnel;
– références:
– La prévention des blessures du plexus brachial secondaires à une malposition du patient pendant la chirurgie.
– Incision:
– l’incision est marquée avec l’aiguille dans le pli cutané axillaire majeur avec le bras adduit;
– selon la taille du patient, l’incision passera vers le processus coracoïde;
– l’incision cutanée commence à l’aisselle et est centrée sur le tendon majeur du pectoral;
– si une incision plus grande est nécessaire, étendez-la vers le coracoïde;
– la peau doit être mobilisée en sapant une couche de tissu subQ de pleine épaisseur recouvrant le fascia;
– identifier le coracoïde qui sert de repère au plexus brachial (situé médialement) et à la veine céphalique
(située inférieurement);
– Intervalle delto-pectoral:
– la peau et le tissu sous-cutané sont minés jusqu’au niveau du processus coracoïde;
– veine céphalique: marque l’emplacement de l’intervalle deltopectoral;
– la veine céphalique passe au-dessus du coracoïde en se dirigeant vers la veine sous-clavière;
– si la veine céphalique n’est pas visible, recherchez une bande graisseuse qui pourrait recouvrir la veine;
– dans la plupart des cas, la veine est rétractée latéralement (le long du deltoïde) car elle est généralement plus adhérente au deltoïde
(préservant le drainage veineux du deltoïde) et parce que la branche deltoïde de l’artère thoracoacromiale
est parallèle et latérale à la veine céphalique et fournit du sang au deltoïde;
– le moyen le plus simple de développer l’intervalle deltopectoral est de disséquer vers le bas juste médial à la veine céphalique;
– évitez la tentation de définir l’intervalle entre les fibres musculaires superficielles;
– souvent, l’intervalle véritable est plus latéral que prévu;
– l’intervalle deltopectoral peut se développer jusqu’à la clavicule, mais dans la plupart des cas, il n’est pas nécessaire de détacher le deltoïde de la clavicule;
– dans le 1/3 supérieur de l’intervalle deltopectoral, branche de l’artère thoracoacromiale & nerf pectoral latéral, ce faisceau est cautérisé et transecté;
– espaces subdeltoïdes et sous-pectoraux:
– ces espaces doivent être développés par dissection contondante vers le bas à leurs insertions musculaires;
– parfois, le bord médial du deltoïde est recouvert d’un fascia clavi-pectoral, auquel cas il doit être fortement transecté, pour permettre l’entrée dans l’espace sous-deltoïde;
– dans le 1/3 supérieur de l’intervalle deltopectoral, branche de l’artère thoracoacromiale & nerf pectoral latéral ce faisceau est cautérisé et transecté;
– à ce stade, une rétraction auto-retenue peut être insérée sous chaque muscle;
– mesures extensives:
– généralement, le sillon deltopectoral est ouvert distalement jusqu’à ce que l’insertion du pectoral soit atteinte;
– muscle deltoïde:
– le 1/3 antérieur de l’insertion deltoïde peut être élevé pour une exposition postérolatérale supplémentaire;
– à l’occasion, une petite partie du deltoïde peut être disséquée de la clavicule, ce qui permet au lambeau du muscle de se refléter plus latéralement;
– muscle pectoral:
– inciser la céphalade de 1 à 3 cm du tendon majeur pectoral afin d’obtenir une meilleure exposition de la partie inférieure du tendon sous-scapulaire
(et une meilleure protection du nerf axillaire);
– détacher la partie supérieure de 1 à 2 cm du pectoral permettra également de mieux visualiser la capsule inférieure & nerf axillaire, qui passe juste en dessous de la capsule;
– si l’épaule présente une contracture de rotation interne sévère, envisager une libération de l’ensemble du tendon;
– notez que les rotateurs internes restants sont intacts (latissimus, teres major et sous-scapulaire);
– utilisez la longue tête du biceps pour aider à localiser l’insertion de la pectoraux (placer le bras en abduction et en rotation interne peut également aider à l’exposition);
– la longue tête du biceps émerge du sillon bicipital en un point situé juste au-dessus de l’insertion du pectoral, et peut être blessée lorsque l’insertion du pectoral
est partiellement incisée;
– Incision du Fascial clavipectoral:
– une fois que l’intervalle deltopectoral a été complètement développé, le fascia clavipectoral est exposé (qui est latéral le plus proéminent aux muscles coracoïdes);
– le fascia clavipectoral est différencié des tissus plus profonds, car il ne bougera pas avec la rotation interne et externe;
– l’extrémité du coracoïde et du tendon siamois (tête courte du biceps et du coraco-brachial) est identifiée;
– le fascia clavipectoral est ensuite divisé verticalement juste latéralement au tendon siamois, jusqu’au ligament coracoacromial, exposant le tendon sous-scapulaire & une tubérosité moindre.
– proximalement, le fascia est divisé en un point juste latéral au coracoïde;
– l’incision est portée distalement au niveau du circonflexe antérieur;
– ces vaisseaux marquent le niveau du tendon sous-scapulaire;
– identification des muscles cutanés:
– le nerf musculo-cutané peut généralement être palpé sur la surface profonde du coracobrachialis;
– le nerf pénètre dans le postérieur du coracobrachialis à environ 5 cm de la pointe distale à la pointe coracoïde, mais peut être aussi proche de 1 à 2 cm;
– rétraction:
– souvent, un rétracteur auto-retenu de type “Charnley” est inséré sous le deltoïde médialement et le coracobrachialis latéralement;
– ligament coraco-acromial:
– chez les patients souffrant d’arthrite traumatique ou de DJD, les épaules peuvent être serrées et, par conséquent, le ligament peut être partiellement incisé pour une meilleure exposition
de la partie supérieure de la sous-scapulaire;
– chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ou d’arthropathie à la déchirure du brassard, l’excision du ligament CA peut déstabiliser l’arthroplastie de l’épaule;
– Tendon pectoral:
– dans certains cas, il est nécessaire de détacher la partie supérieure de 1 à 2 cm du tendon majeur pectoral afin de mieux visualiser la capsule;
– cela permet une meilleure visualisation de la capsule inférieure & nerf axillaire, qui passe juste en dessous de la capsule;
– Espace sous-détoïde:
– élever la surface profonde du deltoïde (bourse sous-deltoïde);
– latéralement, cela entrera dans la bourse sous-acromiale;
– le tendon du biceps doit maintenant être exposé (bras à rotation interne);
– parfois, le bord médial du deltoïde est recouvert d’un fascia clavi-pectoral, auquel cas il doit être fortement transecté, pour permettre l’entrée dans l’espace sous-deltoïde;
– Tendon conjoint:
– une fois l’intervalle deltopectoral complètement développé, le fascia clavipectoral est exposé (qui est latéral le plus proéminent aux muscles coracoïdes);
– l’extrémité du coracoïde et du tendon siamois (tête courte du biceps et du coraco-brachial) est identifiée (le bord du fascia est souvent plus latéral qu’on ne le pense souvent);
– le bord latéral du fascia clavipectoral est différencié des tissus plus profonds, car il ne bougera pas avec la rotation interne et externe;
– le fascia clavipectoral est ensuite divisé verticalement juste latéralement au tendon siamois, jusqu’au ligament coracoacromial, exposant tendon sous-scapulaire & tubérosité moindre.
– Rétraction profonde:
– identifier les ligaments coraco-acromial et coraco-huméral;
– le ligament coraco-huméral est mieux identifié avec le bras en rotation externe lorsque le ligament passe aux tubérosités;
– le ligament CA peut être libéré mais de nombreux chirurgiens préserveront le ligament coracohuméral, de sorte qu’il puisse servir d’ancrage supérieur pour le déplacement capsulaire vertical;
– avant la mise en place des rétracteurs, il est nécessaire d’identifier le nerf musculo-cutané qui se trouve généralement juste médial au tendon et au muscle siamois;
– dans le rapport d’EG McFarland et al, les auteurs ont examiné la relation du plexus brachial avec la glénoïde et le muscle sous-scapulaire et ont évalué la proximité des rétracteurs utilisés dans les interventions chirurgicales de l’épaule antérieure avec le plexus brachial;
– 8 épaules cadavériques fraîches congelées ont été exposées par une approche deltopectorale;
– le muscle sous-scapulaire a été divisé au milieu et disséqué pour révéler la capsule en dessous;
– la capsule a été divisée à la ligne médiane, et une broche Steinmann a été placée dans l’équateur du bord glénoïde sous visualisation directe;
– le plexus brachial et l’artère axillaire se trouvaient à moins de 2 cm du bord glénoïde, le plexus brachial atteignant parfois 5 mm;
– il n’y a pas eu de changement statistiquement significatif de la distance entre le bord glénoïde et le nerf musculo-cutané,
artère axillaire, cordon médial ou cordon postérieur avec le bras à divers degrés d’abduction;
– des rétracteurs placés à la surface du muscle sous-scapulaire ou utilisés le long du col scapulaire entrent en contact avec plexus brachial dans toutes les positions testées;
– ref: La Relation anatomique du Plexus Brachial et de l’Artère Axillaire avec les Implications Glénoïdes pour la Chirurgie de l’Épaule Antérieure
– ensuite, les rétracteurs de type Charnley de Balfour sont insérés;
– les lames sont placées profondément au deltoïde et au tendon siamois;
– le membre interne du Balfour doit être juste caudal à l’extrémité coracoïde;
– exposition supérieure si elle est facilitée avec une pelle Chandler dans l’espace sous-acromial;
– vous pouvez également envisager l’utilisation de l’enrouleur Mallon:
– Bourse Subscapulaire:
– la bourse sous-scapulaire est disséquée du tendon sous-scapulaire, avec soin d’éviter d’endommager l’artère circonflexe humérale antérieure sous-jacente
ou ses branches;
– Identification du nerf musculo-cutané
– Identification du nerf axillaire
– Transection du Sous-Scapulaire
– Transection caspsulaire:
– la rotation externe de l’humérus permet une meilleure exposition capsulaire et détend le nerf;
– insérez un rétracteur émoussé en dessous pour protéger le nerf axillaire, insérez deux crochets cutanés à une seule branche pour élever la capsule en haut et
placez-la sous tension; 
– transectez verticalement la capsule en un point à mi-chemin entre le petit trochanter et le bord de la glénoïde;
– portez cette incision capsulaire verticale en haut dans l’intervalle du rotateur, ce qui convertit l’incision capsulaire en un T
(puisque l’intervalle de rotation se situe dans une direction horizontale);
– à la fin du boîtier, les volets capsulaires capsulaires supérieur et inférieur sont fermés (et raccourcis) afin de déplacer
la capsule inférieure dans une direction supérieure;
– la partie verticale de l’incision est fermée anatomiquement (de sorte qu’il n’y aura pas de perte de rotation externe)
