Blessure par le froid

La gravité de la blessure par le froid dépend de la température, de la durée de l’exposition, des conditions environnementales, de la quantité de vêtements de protection et de l’état de santé général du patient. L’exposition au froid peut provoquer des blessures localisées ou un refroidissement généralisé de l’ensemble du corps. Voir l’article séparé sur l’hypothermie.

Facteurs de risque

La sensibilité aux blessures causées par le froid est augmentée par tout facteur pouvant augmenter la perte de chaleur ou diminuer la production de chaleur:

• Températures plus basses – en particulier les conditions venteuses.
• Déshydratation.
• Enfance, âge avancé, malnutrition, épuisement.
• Immobilisation – par exemple, fracture.
• Plaies ouvertes.
• Exposition prolongée.
• Humidité.
• Maladie artérielle périphérique.
• Altération de la fonction cérébrale – par exemple, alcool, autres sédatifs, maladies psychiatriques, hypoglycémie.
• Le tabagisme, le diabète et la maladie de Raynaud augmentent le risque de vasoconstriction.
• Neuropathie périphérique, neuropathie autonome, traumatisme crânien, lésion de la moelle épinière.
• Les parties du corps précédemment gelées courent un risque accru en raison de la microcirculation endommagée.

Présentation

La réponse initiale au refroidissement de la peau est une vasoconstriction. C’est pour aider à préserver la température corporelle centrale. Ceci est suivi d’une vasodilatation induite par le froid qui protège contre les blessures dues au froid au prix d’une perte de chaleur accrue. Cela commence à environ 10 ° C et la peau commence à perdre la sensation. Avec un refroidissement supplémentaire, la viscosité du sang augmente et il y a une vasoconstriction supplémentaire. Vers -4°C, des cristaux de glace commenceront à se former dans l’espace extracellulaire. Pendant la phase de congélation, la partie du corps sera d’abord froide, puis engourdie, les individus décrivant une maladresse parallèlement à l’anesthésie.

Les lésions localisées possibles causées par le froid comprennent les syndromes cliniques suivants.

Frostnip

Frostnip est la forme la plus douce de blessure par le froid. Il y a une douleur initiale, une pâleur et un engourdissement de la zone touchée. Il est complètement réversible avec réchauffement – généralement dans les 30 minutes – et n’entraîne aucun dommage cellulaire, perte de tissu ou anomalie continue.

Engelures

Les engelures impliquent la congélation du tissu avec une occlusion microvasculaire et une anoxie tissulaire subséquente. Une partie des lésions tissulaires peut résulter de la reperfusion lors du réchauffement. Il existe une classification à quatre niveaux en usage courant:

• Premier degré: hyperémie et œdème sans nécrose cutanée.
• Deuxième degré: formation de vésicules claires importantes en plus d’une hyperémie et d’un œdème avec nécrose cutanée partielle d’épaisseur.
• Troisième degré: pleine épaisseur avec nécrose des tissus sous-cutanés, souvent avec vésicules hémorragiques.
• Quatrième degré: pleine épaisseur et nécrose des tissus sous-cutanés, impliquant également des muscles et des os avec gangrène.

Une classification à deux niveaux a également été décrite – gelures superficielles ou profondes. Les engelures superficielles correspondent à des engelures au premier et au deuxième degré avec une perte tissulaire anticipée nulle ou minimale. Les engelures profondes correspondent à des blessures aux troisième et quatrième degrés où une perte de tissu plus importante sera anticipée.

La zone est décrite comme froide et engourdie, et il y a souvent une douleur intense lors de la décongélation et de la re-perfusion. Les signes dépendront du degré de blessure et du stade de décongélation.

Lésion par froid non glacial

La lésion par froid non glacial est un syndrome clinique qui survient à la suite d’une exposition prolongée à une température basse sans congélation des liquides tissulaires. Une douleur prolongée et une neuropathie sensorielle peuvent se développer lors du réchauffement. Une sensibilité accrue au froid persiste à long terme. Les complications potentielles comprennent une ulcération et une perte de tissu qui peuvent éventuellement conduire à une amputation.

Pied de tranchée

Le pied de tranchée est une blessure sans gel des mains ou des pieds résultant d’une exposition chronique à des conditions humides et à des températures juste au-dessus du point de congélation. Le pied entier peut sembler noir, mais la destruction profonde des tissus peut ne pas être présente. La progression vers l’hyperémie dans les 24 à 48 heures provoque une sensation de brûlure et une dysesthésie extrêmement douloureuses. Les lésions tissulaires provoquent un œdème, des rougeurs cloques, des ecchymoses et des ulcérations. Les complications comprennent une infection locale, une cellulite, une lymphangite ou une gangrène. Une attention appropriée à l’hygiène des pieds peut prévenir l’apparition de la plupart de ces blessures.

Engelures

Les engelures sont également appelées perniose ou pernio. Ce sont des lésions cutanées inflammatoires localisées sur les extrémités exposées du corps qui sont précipitées par le froid.

Les engelures peuvent être classées comme:

• Aiguë: ils se développent dans les 12 à 24 heures suivant l’exposition au froid et durent 1 à 2 semaines.
• Chronique: ils surviennent lors d’une exposition répétée au froid, entraînant des lésions persistantes pouvant entraîner des cicatrices et une atrophie ultérieures.

Les engelures apparaissent généralement sur le visage, la surface tibiale ou le dos des mains ou des pieds, des zones mal protégées ou exposées de manière chronique à l’environnement. Il existe des lésions cutanées prurigineuses, rouge-violet (papules, macules, plaques ou nodules). Une exposition continue entraîne des lésions ulcéreuses ou hémorragiques qui évoluent vers des cicatrices, une fibrose ou une atrophie avec des démangeaisons remplacées par une sensibilité et une douleur.

Prise en charge précoce des engelures sur le terrain

S’il existe une forte possibilité que le tissu affecté puisse geler à nouveau, il est plus sûr de le garder gelé que de le décongeler activement. Il y a des dommages importants à un membre qui gèle à nouveau. Cependant, la plupart des engelures dégèlent spontanément et il devrait être permis de le faire – il ne devrait pas y avoir de tentative de maintenir les tissus délibérément en dessous des températures de congélation. La prise en charge précoce des patients blessés par le froid comprend:

• Traiter l’hypothermie (mesurer la température centrale) et les traumatismes.
• Identifiez le type et l’étendue des lésions causées par le froid.
• Enlevez les bijoux ou les matériaux qui pourraient resserrer la partie du corps.
• Réchauffez rapidement dans de l’eau chauffée et maintenue entre 37 et 39 ° C jusqu’à ce que la zone devienne molle et souple. Cela pourrait prendre 30 minutes. Permettre un dégel passif si un réchauffement rapide n’est pas possible. Ajouter de la chlorhexidine ou de la povidone iodée à l’eau utilisée pour réchauffer le cas échéant.
• Donnez de l’ibuprofène et d’autres analgésiques – des opiacés peuvent être nécessaires car un réchauffement peut être douloureux.
• Séchez la zone à l’air libre – ne la frottez pas du tout.
• Appliquer une crème ou un gel d’aloe vera topique si disponible.
• Protéger contre la congélation et tout traumatisme direct. Utilisez des pansements volumineux, secs et volumineux et élevez la partie du corps si possible.
• Assurez-vous que le patient est réhydraté. Donnez des liquides chauds si possible.
• Évitez de marcher sur un membre inférieur décongelé (cela peut être acceptable si seuls les orteils distaux sont affectés).

Prise en charge précoce des engelures à l’hôpital

Le traitement à l’hôpital (ou dans une sorte de clinique de terrain) suit les mêmes principes que la prise en charge précoce sur le terrain. Certaines mesures supplémentaires peuvent être mises en œuvre et des soins chirurgicaux plus définitifs peuvent être nécessaires. Domaines supplémentaires à considérer:

• Prophylaxie antitétanique si indiqué.
• Débridement – cela peut impliquer un drainage sélectif des cloques claires. Les ampoules hémorragiques doivent être laissées intactes.
• Hydratation systémique avec du liquide intraveineux.
• Antibiotiques systémiques : réservés aux infections identifiées. Des antibiotiques prophylactiques peuvent être envisagés pour les blessures graves. Le tabac, la nicotine et d’autres agents vasoconstricteurs doivent être retenus. Le port de poids est interdit jusqu’à ce que l’œdème soit résolu.
• Un chirurgien expérimenté devrait être impliqué pour évaluer les interventions. Outre l’examen clinique, l’angiographie et l’analyse osseuse au technétium 99m peuvent être utilisées pour évaluer les marges chirurgicales.
• Un traitement thrombolytique peut être envisagé. Le plus utilisé est l’activateur tissulaire du plasminogène (tPA). Cela peut être approprié pour les engelures profondes où il y a une morbidité potentiellement importante. Il doit être utilisé dans les 24 premières heures après la décongélation du tissu affecté. L’angiographie peut être utilisée pour une intervention pré-thrombolytique et une surveillance ultérieure. Le traitement thrombolytique ne doit être entrepris que dans les établissements de soins intensifs.
• L’effet vasodilatateur de l’analogue de la prostacycline iloprost s’est également avéré efficace, bien que cela ne soit pas disponible au Royaume-Uni pour une administration intraveineuse.

Prise en charge à long terme des engelures

Après le traitement initial, certaines interventions peuvent être envisagées et réduire les séquelles à long terme:

• Hydrothérapie. Il n’y a aucune preuve qu’il améliore les résultats, mais il peut améliorer la circulation et aider au débridement.
• Une hospitalisation sera généralement nécessaire pour gérer les engelures profondes, mais des facteurs individuels détermineraient sinon si la blessure par le froid pourrait être prise en charge en ambulatoire.
• Traitement chirurgical, y compris l’amputation. L’estimation de la profondeur et de l’étendue des lésions tissulaires n’est généralement pas précise tant que la démarcation n’est pas évidente. Cela peut prendre de 1 à 3 mois, bien que les enquêtes puissent aider à l’évaluation.
• Une approche multidisciplinaire aidera à obtenir une meilleure fonctionnalité à long terme – par exemple, des chaussures de protection et des orthèses en cas de gelures profondes au membre inférieur.
• La sympathectomie n’est généralement pas recommandée, car il n’y a pas assez de preuves pour étayer son utilisation et elle est irréversible.
• L’oxygénothérapie hyperbare n’est pas recommandée en raison de preuves insuffisantes de tout bénéfice.

Prise en charge des autres lésions dues au froid

Lésions dues au froid non glacial

Le réchauffement progressif est la première étape du traitement. Les extrémités affectées ne doivent pas être frottées. Une analgésie peut être nécessaire. La douleur peut être soulagée par un traitement antidépresseur tricyclique. Dans les étapes ultérieures, l’implication d’un service spécialisé pour les pieds peut être utile pour l’examen des semelles et des conseils sur les chaussures. Un spécialiste de la douleur peut être nécessaire pour vous conseiller sur le soulagement de la douleur.

Engelures

La plupart des engelures idiopathiques se résolvent spontanément sans traitement. Une protection prudente contre une exposition ultérieure doit être conseillée. La nifédipine peut être utile pour la prévention ou le traitement si les symptômes sont graves ou récurrents.

Complications

Associées à une hypothermie ou à une septicémie liée à une plaie, des blessures localisées par le froid peuvent entraîner la mort. Les complications sont plus fréquentes chez les personnes atteintes d’une maladie artérielle ou systémique.

• Infection secondaire de la plaie.
• Tétanos.
• La séquestration des liquides dans les tissus endommagés et la diurèse peuvent entraîner une diminution du volume.
• Hyperglycémie, acidose.
• Dysrythmies.
• Gangrène.
• Les séquelles possibles à long terme de lésions dues au froid comprennent:
  • Douleur chronique
  • Paresthésies et déficits sensoriels, tremblements.
  • Hyperhidrose ou anhidrose.
  • Fissuration de la peau et perte des ongles.
  • Décoloration permanente et/ou cicatrisation.
  • Vasospasme, sensibilité au froid.
  • Raideur articulaire.
  • Fermeture prématurée des épiphyses chez les enfants; ostéoporose.
  • Atrophie musculaire.

Pronostic

Le pronostic dépend de la gravité et de la durée de l’environnement froid et de la présence de facteurs de risque éventuels.