Capacité de fermeture

A.

Les implications respiratoires importantes incluent l’hypersécrétion muqueuse et une clairance trachéale altérée, ainsi qu’un petit rétrécissement des voies respiratoires avec une capacité de fermeture accrue et une tendance à l’inadéquation V / Q. Il existe également une sensibilité réflexe accrue des voies respiratoires conductrices inférieures et des voies respiratoires supérieures, une perméabilité accrue de l’épithélium respiratoire et des signes de perte de tensioactif. Si les patients présentent des signes de maladie pulmonaire aiguë (p. ex., rhonchi ou respiration sifflante), une décision doit être prise de procéder à une intervention chirurgicale ou de tenter d’optimiser le patient avec des antibiotiques, une physiothérapie ou un bêta-agoniste, en fonction de l’urgence de la chirurgie. Le risque pour les fumeurs de développer des complications pulmonaires postopératoires, telles qu’une pneumonie, une insuffisance respiratoire ou une atélectasie, est quatre fois plus élevé que pour les non-fumeurs. La question de savoir quand arrêter de fumer en préopératoire est très débattue. Plusieurs études rétrospectives observationnelles suggèrent qu’il peut y avoir un risque légèrement accru de complications avec une abstinence à court terme (< 8 semaines.) Il est prouvé qu’au moins 6 mois d’abstinence sont nécessaires pour que la fonction des macrophages et les taux de cytokines reviennent au niveau des non-fumeurs. Cependant, la sensibilité accrue des voies respiratoires supérieures revient à la ligne de base quelques jours après l’abstinence.

Le système cardiovasculaire est affecté par le tabagisme principalement par la nicotine et le monoxyde de carbone (CO). L’activation nicotinique du système adrénergique augmente la demande en oxygène du cœur, associée à une diminution de l’apport en oxygène en raison d’une résistance vasculaire systémique élevée. Chez les gros fumeurs, les taux de COHb peuvent atteindre 5 à 15% de la teneur en hémoglobine. Le décalage vers la gauche de la courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine altère le déchargement de l’oxygène de l’hémoglobine vers les tissus. L’arrêt du tabagisme la veille de la chirurgie réduira les taux de COHb et de nicotine à ceux des non-fumeurs, normalisera la courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine et devrait être encouragé par les anesthésiologistes. Cependant, la thérapie de remplacement nicotinique (TRN) ne semble pas augmenter le risque de complications cardiovasculaires.

Le tabagisme altère la réponse immunitaire. En plus de l’hypoxie tissulaire globale et des lésions vasculaires, cela entraîne une augmentation du taux d’infections des plaies chez les fumeurs. Une combinaison de conseils d’abandon du tabac et de TRN a considérablement réduit l’infection de la plaie lors du remplacement articulaire total par rapport aux témoins. Compte tenu de ces risques aigus et chroniques de continuer à fumer, il semble prudent de recommander l’arrêt du tabac en préopératoire, quelle que soit la durée de la chirurgie, et de soutenir activement les fumeurs avec des conseils et des TRN sur demande.6

D.

En peropératoire, l’oxygénothérapie doit être poursuivie activement quel que soit le type d’anesthésie prévu. L’anesthésie régionale ou locale peut permettre d’éviter l’instrumentation des voies respiratoires et les complications potentielles. Si une anesthésie générale est indiquée, reconnaissez la sensibilité accrue des voies respiratoires supérieures à la fois pendant l’induction et l’émergence. La lidocaïne intraveineuse avec induction peut réduire l’irritabilité des voies respiratoires et des doses adéquates d’agents d’induction doivent être administrées, en particulier si des dispositifs supraglottiques doivent être utilisés, pour prévenir le laryngospasme. Un humidificateur peut empêcher la dessiccation et l’inspection des sécrétions. L’oxymétrie de pouls peut ne pas être précise avec des niveaux élevés de carboxyhémoglobine, et la surveillance du dioxyde de carbone (CO2) à la fin de la marée peut ne pas refléter les niveaux de CO2 artériel secondaires à un bronchospasme ou une vidange retardée secondaire à des sécrétions. Le blocage neuromusculaire doit être étroitement surveillé car l’induction d’enzymes hépatiques peut altérer le métabolisme des bloqueurs neuromusculaires. L’aspiration du tube endotrachéal avant l’extubation peut être utile pour réduire les sécrétions dans les voies respiratoires.

C.

Après l’opération, les fumeurs doivent être surveillés attentivement pour le développement de complications pulmonaires et recevoir une supplémentation en oxygène au besoin dans le PACU. Heureusement, l’incidence des nausées et des vomissements postopératoires est moindre chez les fumeurs. Les fumeurs devraient être encouragés à utiliser la période périopératoire comme une chance de rendre possible un arrêt à long terme.