Cardiomyoplastie dynamique: il est temps de conclure? / Heart

Il y a quinze ans, Larry Stevenson, dans ses conférences mémorables, a souligné la grande feuille de muscle qu’est le latissimus dorsi, et a proposé que cette source d’énergie potentielle soit exploitée à des fins d’assistance circulatoire, et mieux utilisée comme muscle cardiaque chez les patients handicapés et mourant d’insuffisance cardiaque.1Salmons et autres23 avaient démontré que ce muscle fatigable à contraction rapide conservait dans son génome le potentiel d’être transformé en un phénotype résistant à la fatigue et à la contraction lente, similaire au muscle cardiaque. La logique semblait inéluctable. Il semblait inévitable que cette ressource soit utilisée régulièrement pour sauver les nombreuses personnes dont la vie misérable a été raccourcie en raison d’une insuffisance cardiaque en phase terminale.4 La combinaison des progrès de la physiologie musculaire, de l’ingénierie électronique et de la chirurgie expérimentale,5-7 a abouti en 1985 à la première utilisation réussie du muscle squelettique stimulé pour faciliter la circulation8 chez un patient présentant une anomalie ventriculaire gauche après l’excision d’une tumeur. Cette patiente a survécu — contrairement à l’opération qui lui a sauvé la vie. Qu’est-ce qui s’est passé?

Quatre unités britanniques se sont lancées dans des essais collaboratifs bien pensés et soigneusement planifiés de ce qui est devenu connu sous le nom de cardiomyoplastie dynamique. Dans cette application, le muscle a été mobilisé sur un pédicule neurovasculaire extrathoracique intact, enroulé autour du cœur et stimulé pour se contracter dans le temps avec la systole ventriculaire. Aucune des quatre unités n’effectue actuellement cette chirurgie. Environ 35 patients ont été opérés au Royaume-Uni, dont aucun de notre unité n’est encore en vie. L’expérience a été tout aussi lamentable dans les autres unités. L’expérience aux États-Unis est similaire avec très peu de preuves de succès rapportées. Parmi les nombreux centres européens qui pratiquaient à l’origine cette chirurgie, un seul a publié des données encourageantes au cours des quatre dernières années9, les résultats invitant à commenter que les auteurs avaient appris de l’expérience d’essais antérieurs pour sélectionner des candidats en forme pour la chirurgie, et en particulier ceux qui ne présentaient qu’une cardiomégalie modeste. Des expériences animales et cliniques ont également été explorées en utilisant des ventricules musculaires squelettiques, construits pour battre en série avec le cœur, 1011 et des procédures générant une contrepulsation où le muscle est enroulé autour de l’aorte descendante ou ascendante (aortomyoplastie).1213

La cardiomyoplastie a été reprise avec enthousiasme au Brésil, un pays qui compte de nombreux jeunes patients atteints d’insuffisance ventriculaire gauche en phase terminale causée par la maladie de Chagas. Les premiers résultats y étaient meilleurs que ceux obtenus en Europe, une différence attribuée plus tard à la nature différente de la maladie traitée. En fait, les progrès de certains patients de ce sous-groupe ont été jugés spectaculaires.14 La maladie de Chagas n’entraîne pas le ventricule ischémique à paroi mince si couramment observé en cardiologie dans les pays développés, mais plutôt un myocarde dilaté mais bien perfusé et éventuellement récupérable. Fait intéressant, malgré les rapports encourageants qui sont apparus dans la littérature chirurgicale, il n’y a aucune mention de la cardiomyoplastie dans les articles sur la maladie de Chagas dans l’édition actuelle de Heart.1516

Plusieurs facteurs ont contribué à l’échec de ce qui était considéré comme une avancée très prometteuse. La première est qu’un muscle squelettique fonctionne en raccourcissant de manière linéaire, en réduisant sa longueur et en tirant. Une fois enroulé autour du cœur, il doit produire un raccourcissement radial pour générer de la pression, et 90% de la puissance dépensée pour produire un travail linéaire est gaspillée.17 En outre, il doit comprimer le ventricule pendant la systole lorsque la tension de la paroi est la plus élevée et, comme le ventricule, il doit compter sur la perfusion diastolique pour son propre apport sanguin. De plus, l’application des équations de Lames pertinentes ou même de la loi de Laplace démontre rapidement que plus le volume de la chambre enveloppée est grand, moins le muscle est efficace pour produire une éjection ou même un soutien ventriculaire dans la durée du cycle cardiaque. Pour toutes ces raisons, et d’autres, la cardiomyoplastie est extrêmement inefficace. L’aortomyoplastie pourrait obtenir de meilleurs résultats, en travaillant sur le diamètre aortique beaucoup plus petit et en se contractant en diastole pour créer une contrepulsation.18 ventricules des muscles squelettiques, lorsqu’ils sont correctement conçus et configurés, devraient également être capables de surmonter les inefficacités fondamentales de la cardiomyoplastie.19 L’utilisation de pompes artificielles à commande linéaire alimentées par des muscles plus éloignés et plus puissants que les latissimus dorsi peut maintenant être une possibilité distincte.20

Le processus de transformation musculaire, réalisé par les protocoles de stimulation actuels, a également été une déception. Ils se traduisent par un muscle avec une puissance de sortie trop faible pour fournir un travail utile dans la circulation.2122 Un autre problème est l’utilisation inefficace de la masse musculaire disponible pour le travail, la partie proximale plus puissante et mieux perfusée n’atteignant même pas le cœur.

Les problèmes qui concernaient à l’origine les cliniciens demeurent. Il y a deux problèmes opérationnels: la période de huit semaines nécessaire pour entraîner le muscle, pendant laquelle il est rythmé mais n’est pas encore prêt pour le travail (de meilleurs protocoles peuvent aider à surmonter ce problème); et le retard dit vasculaire, qui est le temps entre la mobilisation et la récupération du muscle, conçu pour permettre une certaine récupération de l’apport sanguin aux extrémités du muscle à partir du pédicule vasculaire à l’extrémité proximale. De plus, le muscle réellement enroulé autour du cœur est relativement ischémique et peut même tamponner le cœur défaillant. Les candidats qui sont vraiment en phase finale peuvent ne pas survivre à ces deux premiers mois, y compris une ou plusieurs opérations.

Le concept original selon lequel nous avons tous un gros muscle qui peut facilement être déchargé de ses tâches actuelles pour accomplir la tâche plus vitale d’alimenter la circulation n’a pas perdu de son attrait. Pour le moment cependant, cela a été une déception et une réflexion beaucoup plus radicale et peut-être latérale est nécessaire.