CAVH dans l’Environnement de Combat : Rapport de Cas et Leçons apprises dans le Sud de l’Afghanistan

Résumé

INTRODUCTION

La lésion rénale aiguë est une comorbidité bien définie consécutive à une lésion traumatique tant dans le contexte civil que militaire. La mortalité supplémentaire associée à l’insuffisance rénale a été estimée à 84% sans traitement moderne.1 Bien que le traitement de remplacement rénal soit disponible dans la médecine militaire américaine depuis le conflit coréen2, l’expérience militaire récente du traitement de remplacement rénal de combat est en déclin.3 L’insuffisance rénale due à un traumatisme lié au combat reste relativement rare, mais reste potentiellement mortelle.

Les conflits modernes en Irak et en Afghanistan ont principalement porté sur la stabilisation sur le terrain et l’évacuation médicale rapide des victimes plutôt que de placer des ressources rénales dédiées dans un environnement avancé.1,4 Sur le plan fonctionnel, il existe quatre niveaux de soins dans le continuum d’évacuation médicale des victimes, à commencer par le médecin de combat/l’aide aux premiers intervenants au niveau du rôle 1. L’objectif principal à ce niveau est les interventions de sauvetage: contrôle de l’hémorragie, protection des voies respiratoires et respiratoires et réanimation de base avant le transfert accéléré. Le niveau de rôle 2 se compose d’actifs chirurgicaux axés sur la chirurgie de contrôle des dommages, sans capacité de rétention des patients. Le transfert immédiat au niveau de rôle 3 permet d’autres interventions chirurgicales et de surspécialité, ainsi que des soins intensifs à court terme. Le mouvement des patients de ce niveau se fait par transport aérien de soins intensifs, généralement vers les soins de niveau 4 à Landstuhl, en Allemagne ou aux États-Unis continentaux, où une évaluation complète, des soins définitifs et de longue durée peuvent être effectués. La dialyse n’est principalement disponible que dans les installations de niveau 4, bien qu’une installation de niveau 3, l’hôpital Craig Joint Theater de Bagram, en Afghanistan, soit actuellement en mesure de recevoir un traitement de remplacement rénal continu à court terme.

Ce système de soins a fourni la mortalité au combat la plus faible de l’histoire pour les victimes des États-Unis et de la coalition. Cependant, ce système n’est pas disponible pour les civils locaux ou les partenaires du pays hôte qui peuvent également subir des pertes. Avec la baisse des pertes de la part des États-Unis et des membres de la Coalition, il y a eu un changement progressif vers le traitement médical des victimes du pays hôte. Comme les victimes du pays hôte ne peuvent pas utiliser le système d’évacuation sanitaire décrit ci-dessus, les actifs médicaux américains doivent souvent compter sur les ressources du pays hôte pour l’élimination des patients. Bien que certaines capacités d’insuffisance rénale et de dialyse existent en Afghanistan, y compris la nouvelle capacité de transplantation rénale, ces atouts sont rares et ne sont pas disponibles pour la majorité de la population.5

Il existe de nombreux rapports dans la littérature selon lesquels l’hémodialyse et la péritonéale sont utilisées en situation avancée, tant pour les partenaires du pays hôte que pour les civils, pour une multitude d’indications.6,7 Ici, nous signalons un cas de polytraumatisme de combat compliqué par une lésion rénale aiguë, avec l’utilisation d’une hémofiltration artério-veineuse continue (CAVH) dans le cadre du rôle 3 pour éliminer avec succès l’urémie et enlever le volume, sans l’utilisation d’une machine de dialyse. Il s’agit du premier cas de dialyse à l’hôpital de combat de rôle 3 de l’OTAN dans le sud de l’Afghanistan et représente une solution possible à faible coût et à faible espace pour les lésions rénales traumatiques dans le cadre de déploiements et d’activités médicales humanitaires.

CAS

Ce patient était un homme de l’Armée nationale afghane âgé d’environ 35 ans qui a été blessé par un engin explosif improvisé. Il a subi une amputation traumatique juste en dessous du genou, un membre inférieur gauche mutilé et non récupérable, et présentait des plaies abdominales et périnéales pénétrantes. Il a été pris en charge sur le terrain et a subi les premières mesures de réanimation dans un établissement de rôle 2. Les dossiers de ses soins préhospitaliers sont limités, mais il aurait eu une hypotension profonde sur le terrain. Au centre de rôle 2, il a subi une laparotomie exploratoire et une proctoscopie pour évaluer les lésions périnéales / rectales. Son membre inférieur droit était habillé et un saignement actif dans son membre inférieur gauche nécessitait une ligature de sa veine poplitée et de son artère pour contrôler l’hémorragie. Il avait reçu une transfusion sanguine de composants à l’installation de rôle 2 et son équipe de traitement avait signalé une éruption cutanée concernant une réaction transfusionnelle.

À la suite d’opérations de combat en cours, il s’est présenté à l’installation de rôle 3 24 h après sa blessure initiale. À son arrivée à l’établissement de rôle 3, le patient était hémodynamiquement labile, mais a répondu à d’autres transfusions de produits sanguins. Il est arrivé intubé. Sa créatinine à l’arrivée était de 0,9 mg / dL et son azote uréique sanguin (PAIN) était de 16 mg / dL. Compte tenu du mécanisme de souffle de sa blessure, il a été envoyé pour une imagerie axiale. Ce “pan-scan” consiste en une imagerie de la tête et du cou sans contraste suivie d’une imagerie de contraste de la tête au haut des cuisses. Sa charge de contraste totale de ce scan était de 150 mL d’Omnipaque. Il a ensuite été conduit à la salle d’opération où il a subi une exploration abdominale répétée et une colostomie détournée, une résection d’une blessure à l’intestin grêle, et son abdomen a été laissé ouvert et avec une discontinuité intestinale. Il a été noté qu’il avait des tissus mous massifs et une perte musculaire dans les deux jambes, et cela a été traité initialement avec une amputation du genou traversant à gauche et une révision de l’amputation traumatique sous le genou à droite. Il a également subi des lavages périnéaux et des plaies à la cuisse.

Dans les 24 h suivant son arrivée, son taux de créatinine était monté à 2.2 mg / dL et son taux de potassium était monté à 5,4 mmol / L. Cela était présumé secondaire à une combinaison de choc hémorragique, de rhabdomyolyse et de néphropathie induite par le contraste. Sa qualité d’urine était de couleur rouge brunâtre et une nécrose tubulaire aiguë induite par les pigments hémiques secondaire à la rhabdomyolyse a été ajoutée au diagnostic différentiel. Son insuffisance rénale a d’abord été traitée par réanimation cristalloïde agressive, alcalinisation de son urine et essai de mannitol et de bicarbonate (conformément au Groupe de travail sur les secours en cas de catastrophe rénale / protocole européen des Meilleures Pratiques rénales)8 le jour 2 de l’hôpital. Au cours des 5 jours suivants, son taux de créatinine a continué d’augmenter, tout comme son CHIGNON, tandis que son niveau de production d’urine a diminué de manière significative (Fig. 1 et 2).

Par conséquent, au cours des 5 jours suivants, il est resté considérablement surchargé de liquides (bilan positif estimé à 21 L), alors que nous avons consciemment tenté de favoriser le sauvetage rénal au détriment du compromis respiratoire. Son soutien du ventilateur a augmenté et il a été changé pour une stratégie de ventilation à faible volume courant (6 cc / kg) avec une pression expiratoire positive requise passant de 8 à 15 mmHg avec une fraction du niveau d’oxygène inspiré passant de 40% à 70% les jours 3 à 5 de l’hôpital. Chirurgicalement, il a pu avoir son abdomen fermé, son amputation des membres inférieurs gauche fermée au-dessus du genou et son membre inférieur droit fermé sous le genou. Ses plaies des tissus mous ont été traitées avec une thérapie par plaie à pression négative (Fig. 3).

Au jour 6 de l’hôpital, le patient était oligurique, urémique (chignon approchant 100 mg / dL) et souffrait d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë modérée avec un rapport P: F de 142. Une discussion multidisciplinaire a eu lieu et nous avons choisi de poursuivre avec la CAVH pour aborder les problèmes de surcharge hydrique et d’urémie.

L’artère fémorale commune gauche était le site choisi pour le cathéter d’entrée artériel. An 11 – Fr. la gaine a été choisie et placée dans l’artère fémorale commune avec un guidage par ultrasons et des techniques standard. L’héparinisation thérapeutique a été administrée avant la canulation artérielle. Ce cathéter plus grand a été choisi pour assurer un débit artériel maximal, et comme le patient avait déjà une amputation au-dessus du genou à gauche, il a été estimé que les complications emboliques potentielles seraient minimes. Un gros alésage (14 Fr.) la canule a été placée dans la veine fémorale controlatérale. Un filtre NxStage (Nxstage Medical, Lawrence, MA, USA) a été retiré de son emballage standard (normalement utilisé pour placer l’appareil dans le NxStage Medical, Lawrence, MA, USA), tous les tubes restant tels que fabriqués. Les orifices d’infusion supplémentaires étaient tous bouchés et l’orifice d’effluent était fixé à un sac de drainage foley (fig. 4–6). Les orifices étaient reliés aux canules artérielles et veineuses et le dispositif était fixé en place avec une combinaison d’Ioban et de pansements à ruban (Fig. 7).

Au cours des 48 heures suivantes, le patient a été pris en charge dans l’unité de soins intensifs. Les chimies ont été tirées toutes les 2 h. Le patient a été hépariné avec un objectif de temps de thromboplastine partielle (PTT) de 80 à 100 pour éviter la coagulation du filtre. Le patient a reçu en moyenne 1 200 à 1 350 cc / h d’effluent (plage de 825 à 1 625 cc / h), qui a été remplacé par un accès intraveineux séparé dans un rapport compris entre 0,5: 1 et 1: 1 en fonction de l’état hémodynamique du patient, avec un objectif clinique de 3 à 5 L de liquide négatif par jour. La production d’urine variait de 5 à 25 cc / h. Pour améliorer la clairance urémique, un contre-courant de 4.le dialsylate multibique de potassium de 0 mmol / L (Fresenius Medical Care, Amérique du Nord, Waltham, MA) a été ajouté au système, via un infuseur rapide Belmont (Belmont Instrument Corporation, Bellerica, MA, USA), à un taux de 600-1000 cc / h. Le patient avait besoin de replétions fréquentes de calcium et occasionnelles de potassium, mais les anomalies électrolytiques globales étaient facilement prises en charge. Comme le montrent les figures 1 et 2 (graphiques CR pour les chignons), en 48 h, le taux de créatinine est passé d’un pic de 8,3 mg / dL à 4,7 mg / DL, et le taux de chignons est passé d’un pic de 101 mg / DL à 63 mg / dL. L’élimination nette de liquide estimée sur les 48 h était d’environ 6 L. Sur le ventilateur, le patient a pu être sevré à un FiO2 de 50% avec un peep de 5 et un support de pression de 20, avec un rapport P: F correspondant à la décannulation de 210. Après 48 h de CAVH, le patient a été ramené en salle d’opération pour une décannulation, ce qui a nécessité une réparation sans incident de son artère fémorale commune gauche.

En postopératoire, le patient a été placé sous pression positive continue des voies respiratoires et a pu extuber le lendemain matin malgré un mauvais état mental persistant. Le patient a pu maintenir ses voies respiratoires, sa respiration et son hémodynamique sans soutien et a été transféré en toute sécurité à l’hôpital local du pays hôte sans difficulté. Malheureusement, une fois le patient transféré à l’hôpital local du pays hôte, la décision a été prise de ne pas le transférer au centre de dialyse du pays hôte, et nous avons été informés que le patient avait expiré 4 jours après son transfert de notre établissement.

Discussion

Ce cas représente la première utilisation de la dialyse, la CAVH en l’occurrence, à l’hôpital de combat Role 3 de l’OTAN dans le sud de l’Afghanistan. Avec le soutien des moyens militaires locaux, nous avons pu obtenir des filtres et du dialysat standard, puis en utilisant des fournitures disponibles localement, nous avons créé une capacité de dialyse temporaire sans utiliser de machine ou de pompe de dialyse. Nos objectifs cliniques étaient spécifiques et prédéfinis, à savoir le contrôle de l’urémie et de la surcharge hydrique pendant 48 h permettant au patient de sortir du ventilateur. Dans ce cas, la libération du ventilateur était nécessaire pour le transfert vers l’installation de dialyse à long terme du pays hôte, car le patient n’était pas admissible à un transport militaire supplémentaire et l’évacuation aérienne du pays hôte local n’avait pas de support de ventilateur. Nous pensons que le fait de fournir au patient une CAVH temporaire et l’élimination de plus de 6 L de liquide ont contribué à améliorer l’état volumique du patient et le syndrome de détresse respiratoire aiguë et ont contribué à un sevrage réussi du ventilateur, bien que nous reconnaissions qu’il pourrait y avoir eu d’autres facteurs contributifs.

Bien que la cause de l’insuffisance rénale aiguë chez ce patient soit sans aucun doute multifactorielle, la rhabdomyolyse a probablement joué un rôle important dès le début. Une lésion traumatique des muscles libère les molécules de pigment hémique, l’hémoglobine et la myoglobine, qui, filtrées par le rein, peuvent provoquer une nécrose tubulaire aiguë par vasoconstriction et une obstruction tubulaire conduisant à une lésion tubulaire proximale.9-11 En cas de traumatisme, il est préférable de commencer la dialyse tôt pour la nécrose tubulaire aiguë à pigment hémique. Les prédicteurs cliniques de mauvais résultats comprennent l’âge > 50 ans, le sexe féminin, la créatinine > 2,2 mg / dL, le calcium < 7,5 mg / dL, la créatinine kinase > 40 000 U / L, le phosphate > 5,4 mg / dL et le bicarbonate sérique < 19 meq / L.12 Le traitement rénal de récupération pour la nécrose tubulaire aiguë hémique-pigmentaire lorsque la dialyse n’est pas disponible comprend l’utilisation de bicarbonate pour alcaliniser l’urine empêche la formation de fonte, de 13 mannitol pour provoquer une diurèse osmotique et minimiser le dépôt de pigment hémique intratubulaire et la formation de fonte, et de bolus de liquide intraveineux pour maintenir un débit urinaire > 200 par heure.8 Malheureusement, ces thérapies rénales de récupération réussissent rarement dans l’insuffisance rénale traumatique et une dialyse est souvent nécessaire.

La CAVH est une option bien décrite pour la dialysise14,15 qui a été décrite dans plusieurs rapports de cas en milieu militaire1, bien qu’elle soit maintenant rarement utilisée à l’ère du traitement de remplacement rénal continu moderne. Cependant, dans le cadre sous-doté, il permet la dialyse ou l’ultrafiltration sans avoir besoin d’une machine ou d’une pompe et reste un outil utile comme dans notre cas. Les limites de cette technique incluent les risques d’accès artériel, les techniques à forte intensité de main-d’œuvre et le manque de familiarité du personnel en raison d’un manque d’expérience. Nous ajouterions une gestion agressive des électrolytes et un remplacement est nécessaire, nécessitant une capacité de laboratoire sur place. Il consomme également beaucoup de ressources, nécessitant une quantité importante de fluides de remplacement, qui ne sont pas universellement disponibles en milieu de combat. De plus, la nécessité d’une anticoagulation systémique peut être problématique chez le patient multitraumatisé. En dehors du patient atteint d’un traumatisme crânien, nous pensons que les risques d’anticoagulation peuvent être facilement atténués. Nous fixons un objectif PTT 2-3 fois normal. Comme nous n’avions que trois filtres, nous avons estimé qu’il était important d’élever notre objectif PTT pour tenter de prolonger la durée de vie du filtre.

Positivement, cette configuration de CAVH représente une solution de faible technologie, à faible coût et à faible encombrement au problème de l’insuffisance rénale traumatique, qui ne nécessite pas d’expertise spécifique. Nous avons eu le luxe d’un chirurgien vasculaire pour aider à l’accès artériel, ainsi que de plusieurs intensivistes certifiés par le conseil familiers avec la dialyse, mais nous ne pensons pas que cela soit nécessaire. Nous avons choisi de canuler l’artère et la veine avec des gaines à gros alésage pour assurer un débit adéquat et en raison des options de cathéter limitées. Le 11 – Fr. la canule artérielle impose une réparation artérielle ouverte lors du retrait. Rétrospectivement, compte tenu des débits adéquats (parfois excessifs) et des débits d’effluents que nous avons obtenus, nous estimons qu’une norme de 8,5-Fr. Un cathéter Cordis dans chaque vaisseau aurait été adéquat, évitant la nécessité d’une réparation artérielle.

Nous avons estimé qu’il était essentiel d’avoir des objectifs cliniques bien définis et un plan d’élimination avant d’initier ce traitement. En supposant que le patient aurait besoin d’une dialyse à long terme, nous avons travaillé à l’élaboration d’un plan d’élimination avec le système médical du pays hôte qui comprenait le transfert vers un centre de dialyse. Toutes les blessures du patient étaient récupérables indépendamment, et nous pensions qu’une tentative raisonnable de sevrage et d’extubation du ventilateur lui donnait sa seule chance de passer par le système local. Pour y parvenir, le patient avait besoin d’une dialyse, et nous avons estimé que les avantages potentiels l’emportaient de loin sur les risques de cette thérapie bien décrite. Bien que les solutions à l’infrastructure médicale d’un pays sous-doté et déchiré par la guerre soient au-delà de cette discussion, nous pensons que nous avons offert la meilleure et la seule thérapie qui a offert une chance de guérison à ce patient.

Au fur et à mesure de l’élaboration de la doctrine future, on peut tenir compte des besoins du pays hôte en dialyse aiguë et chronique. Il est important de noter que les opérations futures peuvent nécessiter des soins prolongés sur le terrain, sans capacité d’évacuation médicale immédiate. Le ministère de la Santé a classé les soins prolongés sur le terrain parmi ses six principales priorités de recherche.16 La dialyse avancée, ainsi que d’autres systèmes de soutien de la vie extracorporelle tels que l’oxygénation de la membrane extracorporelle, sont actuellement à l’étude pour le niveau de rôle 3 (et peut-être même plus loin).17 La CAVH peut être une option supplémentaire pour ces scénarios, car une modalité indépendante doit être agencée en tandem avec un circuit d’oxygénation à membrane extracorporelle.18 De manière critique, ce circuit de CAVH est une solution peu coûteuse et peu encombrante pour l’insuffisance rénale traumatique dans les traumatismes militaires et humanitaires, qui ne dépend pas de l’électricité ou de l’eau pour effectuer la dialyse. Cela permet d’utiliser la CAVH à la fois dans des endroits où la dialyse n’est pas normalement effectuée, comme dans notre cas, mais donne également une option pour la dialyse dans les cas de victimes massives où le besoin de dialyse dépasse la capacité de dialyse de l’hôpital ou de l’unité militaire, comme les blessures par écrasement multiples, les brûlures multiples ou le terrorisme chimique.

CONCLUSION

L’insuffisance rénale est une complication secondaire d’un traumatisme aigu, et la capacité d’effectuer une dialyse aiguë peut sauver des vies. Bien que les ressources soient limitées, nous avons pu créer un système de dialyse temporaire dans l’environnement avancé avec un filtre et un équipement universellement disponible qui ne nécessitait pas de machine de dialyse. Bien que décrit précédemment dans la littérature pour des scénarios austères et humanitaires, il s’agit de la première utilisation décrite de la CAVH à l’hôpital de rôle 3 de l’OTAN en Afghanistan. Alors que les militaires anticipent et se préparent à de futurs scénarios de champ de bataille qui nécessiteront des soins prolongés sur le terrain, cette technique représente un autre outil potentiel pour les équipes de traumatologie déployées afin d’améliorer les soins avancés et d’aider à augmenter les installations de traitement militaire pour les victimes de masse, notamment les blessures par écrasement et brûlures, ou le terrorisme chimique à grande échelle.

Remerciements

Nous tenons à remercier le personnel de l’Unité médicale multinationale de Rôle 3 de l’OTAN à Kandahar, en Afghanistan, Rotation PAPA. Repousser les limites, faire confiance au leadership clinique et sortir des sentiers battus ont permis de soigner avec succès de nombreux patients blessés.

Conflit d’intérêts

Les opinions exprimées dans cet article sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement la politique ou la position officielle du Département de la Marine, du Département de l’Armée, du Département de la Défense, ni du gouvernement américain. Ce travail n’était pas financé. Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.