Cholestin ™ pour le traitement de l’Hypercholestérolémie

Avril 1999; Volume 2: 37-41

Par Dónal P. O’Mathúna, PhD

Réduire l’apport en graisses saturées et trans et augmenter l’aérobic tout simplement ne suffisent pas — tant pis si c’est possible — pour tout le monde. Le traitement médicamenteux avec des fibrates ou des séquestrants d’acides biliaires n’est ni aussi efficace ni aussi sûr que les médecins l’espéraient.

Puis l’ère des statines est arrivée. Il est démontré que le taux de cholestérol est ajusté de manière appropriée1, beaucoup pensent que le plus gros problème avec le traitement par statine, comme avec d’autres approches préventives, est sa sous-utilisation.2 Une partie de cette question est financière. La thérapie par la lovastatine coûte entre 63 $ et 228 month par mois, selon la posologie.3 En Chine, le coût prohibitif et la disponibilité limitée des statines ont conduit à la recherche d’une alternative naturelle aux statines parmi les médicaments traditionnels chinois.4 La recherche a abouti à ce qui est maintenant commercialisé aux États-Unis sous le nom de Cholestin™.

Histoire et production

La cholestine est obtenue par fermentation du riz avec une souche particulière de levure appelée Monascus purpureus, Goed.5 Appelé riz à la levure rouge, il est utilisé depuis des siècles en Chine pour faire du vin de riz rouge, conserver les aliments, améliorer la saveur et agir en médecine. Les documents écrits de la dynastie Ming (1368-1644) indiquent qu’il était censé améliorer la circulation sanguine et réduire la coagulation.5 La levure de riz rouge séchée est soit en poudre et appelée Zhitai, soit extraite avec de l’alcool et appelée Xuezhikang.

La levure de riz rouge est produite en Chine et importée par Pharmanex, Inc. qui emballe le riz dans des capsules de gélatine. Pharmanex vend la Cholestin comme complément alimentaire, auquel la FDA s’oppose, affirmant qu’il s’agit d’un médicament.

Statut réglementaire

Les tribunaux fédéraux ont préalablement déclaré que la cholestine était un complément alimentaire et non un médicament.

Mécanisme d’action

La levure de riz rouge utilisée dans la cholestine contient un certain nombre d’inhibiteurs de la 3-hydroxy-3-méthylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) réductase. L’HMG-COA réductase catalyse une étape essentielle de la biosynthèse du cholestérol. L’inhibition de l’HMG-CoA réductase diminue la production de cholestérol dans le foie. Les statines pharmaceutiques sont bien entendu également des inhibiteurs de l’HMG-COA réductase. Leurs structures chimiques sont très similaires, ne variant qu’en trois endroits. (Voir Figure 1.)

Parmi les nombreuses souches de Monascus purpureus, seules trois produisent des inhibiteurs de l’HMG-CoA lorsqu’elles fermentent dans des conditions contrôlées spécifiques.5 La cholestin contient neuf inhibiteurs de l’HMG-COA réductase, dont la monacoline K (ou la mévinoline ou la lovastatine) est la plus abondante.6 Merck & Co., Inc. commercialise la lovastatine sous sa forme cristalline purifiée sous le nom de Mevacor®.7

Études animales et cliniques

Des recherches sur Medline, International Pharmaceutical Abstracts et Toxline (utilisant les termes “Cholestin”, “levure de riz rouge”, “Monascus purpureus”, “Zhitai” et “Xuezhikang”) ont révélé trois études.4,8,9 Une étude chinoise utilisant des lapins et des cailles a montré que Xuezhikang abaissait considérablement le taux de cholestérol.8,10 Heber rapporte avoir examiné huit études contrôlées et neuf études non contrôlées dans des documents médicaux chinois. Dans ces études, huit semaines de Zhitai ou de Xuezhikang ont conduit à une réduction totale du cholestérol de 11,2 à 32,2%.5 Les études disponibles sont résumées dans le tableau 1.

Un essai clinique en double aveugle a été publié en utilisant des capsules de Zhitai, la formulation la plus similaire à la Cholestin.11 Les 152 sujets ont été répartis au hasard en trois groupes (90 hommes, 62 femmes; âge moyen, 55 ans). Un groupe de 51 sujets a reçu un placebo, tandis que les 101 sujets des deux autres groupes ont reçu cinq capsules de Zhitai par jour pendant deux mois. La concentration moyenne de cholestérol total dans le groupe de traitement a chuté de 19,2%; le cholestérol LDL a chuté de 27,4%; les triglycérides ont chuté de 36,1%; et le cholestérol HDL a augmenté de 16,7% (tous les P < 0,01). Les lipides sériques n’ont pas changé de manière significative dans le groupe placebo.

Un essai clinique utilisant l’extrait alcoolique de levure de riz rouge, Xuezhikang, a été rapporté à la fois dans une publication chinoise12 et dans une publication américaine plus récente.4 Les deux rapportent le même essai randomisé en simple aveugle, mais diffèrent par le nombre d’échantillons rapportés pour chaque type de lipide analysé. Les écarts se sont produits parce que les données ont été réanalysées selon les normes occidentales.13

Les sujets ont reçu soit 0,6 g de Xuezhikang deux fois par jour, soit du Jiaogulan, une autre phytothérapie chinoise ayant des propriétés antihyperlipidémiques. La concentration d’inhibiteurs de l’HMG-COA réductase n’a pas été rapportée, bien qu’ailleurs 1 g de Xuezhikang contienne 20 mg de lovastatine.10 Le groupe de traitement contenait 324 sujets et le groupe témoin 122 sujets (total de 261 hommes, 185 femmes; âge moyen, 56 ans).4,12

La publication chinoise a rapporté que dans le groupe de traitement, le cholestérol total moyen a chuté de 23%; Le cholestérol LDL a chuté de 28,5%; les triglycérides ont chuté de 36,5%; Le cholestérol HDL a augmenté de 19,6% (P < 0,001).12 La publication américaine a fait état d’une baisse de 22,7% du cholestérol total, d’une baisse de 30,9% du cholestérol LDL, d’une baisse de 34,1% des triglycérides et d’une augmentation de 19,9% du cholestérol HDL (P < 0,001).4 Les concentrations de lipides chez les personnes recevant du Jiaogulan ont également changé de manière significative, mais dans une moindre mesure qu’avec Xuezhikang.

Le premier essai clinique sur la cholestine de Pharmanex a été rapporté récemment.6 Quatre-vingt-huit patients ont été assignés au hasard pour recevoir soit quatre gélules de Cholestin à 600 mg par jour, soit un placebo. Tous les sujets ont adhéré au régime de l’étape I de l’American Heart Association. En excluant les abandons, 42 ont terminé le traitement et 41 le contrôle (46 hommes, 37 femmes; âge moyen, 62 ans). L’analyse des lipides sanguins a été effectuée après huit et 12 semaines, avec des changements résumés ici respectivement.

Avec le traitement, le cholestérol total était inférieur de 16,8 % après 8 semaines et de 16,0 % après 12 semaines (P < 0,05); Le cholestérol LDL a chuté de 21,4 % (8 semaines) et de 22,0 % (12 semaines) (P < 0,001); les triglycérides ont chuté de 11,3 % (8 semaines; P = 0,05) et de 6,8 % (12 semaines; n’est plus significatif ); Le cholestérol HDL est resté inchangé tout au long de l’étude, de même que toutes les valeurs du groupe placebo.

Effets indésirables

Aucun effet indésirable significatif n’a été observé au cours des essais cliniques, mais un petit nombre de personnes ont présenté une gêne du tube digestif. La littérature du fabricant recommande de prendre de la Cholestin avec de la nourriture pour minimiser ces effets.14 La cholestin ne doit pas être prise par les femmes enceintes ou allaitantes, les femmes qui envisagent de le devenir ou toute personne de moins de 20 ans. Le fabricant conseille également de ne pas prendre de Cholestin par les personnes atteintes ou à risque de maladie du foie, par celles qui consomment plus de deux boissons alcoolisées par jour, par toute personne atteinte d’une infection grave, d’une maladie ou d’un trouble physique, ou par toute personne ayant subi une transplantation d’organe ou une intervention chirurgicale majeure récente.14 Aucune justification n’est donnée pour ces avertissements.

La lovastatine purifiée a provoqué des lésions hépatiques, des myalgies, une faiblesse et une néphrotoxicité chez 1 à 2% des patients.14 Personnes prenant de la lovastatine devraient subir des examens hépatiques réguliers. Les statines ne sont pas recommandées pour les femmes en âge de procréer par crainte de dommages fœtaux, car les fœtus en développement nécessitent du cholestérol de manière unique.

Les études de toxicité chez le rat n’ont révélé aucun effet indésirable avec une dose unique de Xuezhikang 533 fois la dose normale, ou sur quatre mois à 33 ou 66 fois la dose normale.15 Cependant, Monascus purpureus peut produire de la citrinine, un métabolite néphrotoxique.9

Interactions médicamenteuses

Aucune interaction médicamenteuse n’a été rapportée pour la cholestine. Cependant, le jus de pamplemousse augmente de 15 fois les concentrations sériques de lovastatine et de son métabolite actif, l’acide lovastatine.16 Les consommateurs de Cholestin doivent être informés de cette interaction.

Formulation / Posologie

Chaque gramme de Cholestin contient 4 mg d’inhibiteurs de l’HMG-COA réductase: 2 mg sous forme de lovastatine, 1 mg sous forme d’acide lovastatine et 1 mg sous forme de mélange de sept autres statines. La dose recommandée de Cholestin est de deux gélules de 600 mg bid. Cela équivaut à 7,2 mg de lovastatine plus 2,4 mg d’autres statines. Avec environ 10 mg de statines, la réduction de 16% du cholestérol LDL trouvée pour la Cholestin6 est parallèle à la réduction de 17% habituellement observée avec 10 mg de lovastatine purifiée.17

Conclusion

La capacité de la cholestine à réduire le taux de cholestérol sérique sans effets indésirables a été démontrée dans un petit nombre d’essais cliniques. Puisque ses principes actifs sont les statines, les recherches volumineuses disponibles renforcent l’efficacité de la cholestine. Quatre gélules de Cholestin donnent aux patients l’équivalent quotidien d’environ 10 mg de lovastatine. D’autres études sont justifiées pour déterminer pourquoi la cholestine n’a pas changé les niveaux de HDL, mais les produits chinois l’ont fait. La sécurité à long terme doit être évaluée.

Recommandation

Quel que soit son statut réglementaire, les médecins et les patients feraient bien de traiter la cholestine comme un médicament et non comme un médicament ou un complément alimentaire. À un coût de 20 $ à 30 month par mois, l’utilisation de Cholestin pourrait aider les patients hyperlipidémiques à réaliser des économies importantes. Certains patients peuvent remplacer la cholestine par des médicaments plus coûteux ou plus gênants; les cliniciens doivent être attentifs à cette possibilité et être conscients que la cholestine comporte les mêmes précautions que les statines, en particulier la lovastatine. En général, la cholestine ne doit pas être associée à d’autres médicaments réduisant le cholestérol. Bien que la cholestine soit un produit normalisé, il n’existe aucune norme fédérale pour sa fabrication, et un examen attentif des préparations de levure de riz rouge sera nécessaire pour évaluer la qualité.

Le Dr O’Mathúna est professeur de Bioéthique et de chimie au Mt. Carmel College of Nursing, Columbus, OH.

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