Classification de la pneumonie et pneumonie associée aux soins de santé: une nouvelle avenue ou juste un cul-de-sac? / Thorax

• Pneumonie

Péripneumonie, péripleumoniacre et pleurésie étaient tous des termes utilisés par les anciens Grecs et Romains pour désigner des maladies qui incluent la maladie que nous connaissons maintenant sous le nom de pneumonie. Au début du 19ème siècle, Laennec a séparé la “pleurésie” de la pneumonie, et plus tard ce siècle, Rokitansky a probablement été le premier à reconnaître la bronchopneumonie et la pneumonie lobaire comme des entités pathologiques distinctes. En 1938, Reimann1 a introduit le terme “pneumonie atypique” pour un groupe de pneumonies avec une évolution plus lente et un lien ultérieur avec l’étiologie des mycoplasmes (bien que des études ultérieures suggèrent qu’une telle distinction clinique est difficile et inutile dans la pratique courante). La fin du 19e et le 20e siècles ont été ceux de la découverte microbienne et la multiplicité des agents pathogènes microbiens qui causent couramment la pneumonie a été reconnue. Ce n’est que plus tard au 20ème siècle, avec des modifications de la structure de la société et des établissements de santé, que différents modèles d’étiologie microbienne liés à des facteurs sociaux et démographiques ont commencé à être détectés, en particulier aux États-Unis. Une fréquence élevée de pneumonie associée à des bacilles à Gram négatif a été trouvée dans une population à haute fréquence d’alcoolisme.2 Dans une étude américaine publiée en 1973, des bactéries à Gram négatif se sont révélées, peut-être pour la première fois, associées à une pneumonie survenant chez les personnes en résidence institutionnelle3, et des résultats similaires ont été trouvés chez des patients atteints de pneumonie se développant dans des maisons de soins infirmiers — nursing home-acquired pneumonia (NHAP).4 C’est le précurseur de l’actuelle classification internationalement reconnue de la pneumonie par site d’origine, soit en pneumonie acquise à l’hôpital (HAP), soit en pneumonie acquise à la communauté (CAP) — une classification facile à appliquer lors de la présentation du patient, et qui renvoie à un spectre différent de l’étiologie bactérienne, et donc au traitement antibiotique empirique (classification qui n’est malheureusement pas encore reconnue dans la Classification internationale des maladies de l’OMS!).

Le développement le plus récent de la classification de la pneumonie a été l’introduction du concept de pneumonie associée aux soins de santé (PACC) tel que décrit pour la première fois dans les Lignes directrices ATS / IDSA de 2005.5 Une population croissante résidant dans des établissements de soins de longue durée et une augmentation de l’utilisation d’antibiotiques et de procédures invasives dans de tels contextes avaient créé un environnement plus proche de l’hôpital que de la communauté. Le PACS comprenait quatre sous-groupes de patients:

• hospitalisée dans un hôpital de soins actifs pendant deux jours ou plus dans les 90 jours suivant l’infection

• résidait dans une maison de retraite ou un établissement de soins de longue durée

• reçu récemment une antibiothérapie intraveineuse, une chimiothérapie ou des soins de plaies dans les 30 derniers jours suivant l’infection actuelle

• a fréquenté un hôpital ou une clinique d’hémodialyse.

Le terme HCAP devait donc prédire une fréquence plus élevée de bactéries à Gram négatif et multirésistantes, nécessitant ainsi une antibiothérapie empirique différente de celle utilisée pour le CAP. La classification des maladies a évolué dans le but principal de fournir un langage commun pour permettre des comparaisons épidémiologiques et guider la gestion des maladies. Pour qu’une telle classification atteigne ces objectifs, il faut qu’elle repose sur une base de données probantes solides et généralisables. La validité du PACC en tant qu’entité cliniquement utile dépend de la base de données probantes qui le soutient en tant que condition distincte nécessitant une prise en charge distincte.

Des études initiales des États-Unis ont soutenu cette nouvelle classification.6 Cependant, des études ultérieures ont introduit des doutes, en particulier sur la généralisabilité mondiale du concept HCAP. Tout d’abord, les études sur le NHAP en Europe, contrairement à celles en Amérique du Nord, ont trouvé un spectre de causes microbiennes similaires au CAP plutôt qu’au HAP.7-9 Plus récemment, des études sur le HCAP en dehors des États-Unis ont été publiées, y compris l’étude en Espagne, dans cette revue.10 En utilisant des données recueillies de manière prospective, provenant d’une cohorte d’adultes atteints de pneumonie admise consécutivement dans 12 hôpitaux espagnols, une étude cas-témoins de 238 adultes atteints de CAP et de 238 adultes atteints de PAC (définition légèrement modifiée) a été réalisée. Une force de l’étude est que la fréquence d’attribution d’une cause microbienne (61% et 58%, respectivement) est élevée par rapport à d’autres études prospectives d’étiologie de la pneumonie. Malheureusement, contrairement à la prémisse attrayante derrière le concept de HCAP, la fréquence et le spectre des agents pathogènes responsables étaient similaires dans HCAP et CAP, Streptococcus pneumoniae étant l’agent pathogène le plus courant et la pneumonie due à des bactéries Gram négatives et à des bactéries résistantes aux antibiotiques rares. Cela remet alors en question le concept de HCAP en tant qu’entité spécifique utile. Comment cela est-il alors corrélé avec d’autres études sur HCAP?

Une autre étude américaine à un seul centre11 a révélé une fréquence beaucoup plus élevée de bactéries résistantes aux antibiotiques dans HCAP que dans CAP avec Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) (24,6 % des cas) et Pseudomonas aeruginosa (18,8 %) les organismes prédominants. Il est à noter que 12% des cas de PAC ont été attribués au SARM dans cette étude — un chiffre inhabituellement élevé par rapport à la plupart des études. Une étude monocentrique réalisée en Corée12 et une étude multicentrique réalisée au Japon13 ont également révélé que les bactéries résistantes aux antibiotiques étaient plus fréquentes dans les HCAP. Cela contraste avec une étude antérieure menée en Espagne14 et une autre menée au Royaume-Uni 15 qui n’a trouvé aucun excès de bactéries résistantes aux antibiotiques chez des patients atteints de PACC — des résultats plus similaires à ceux de Polverino et al dans cette revue. Le plus notable est peut-être que, dans l’ensemble, les bactéries résistantes aux antibiotiques étaient très rares dans ces trois études. La seule différence étiologique significative était la fréquence plus élevée de pneumonie par aspiration dans HCAP (jusqu’à 28,2% des cas) par rapport à CAP (5,5%) dans l’étude de Garcia–Vidal. La fréquence de la pneumonie par aspiration est rapportée de manière variable dans ces études, en partie en raison de la difficulté d’un diagnostic précis et de l’absence de définition convenue de cette affection. Dans l’étude, 10 conditions susceptibles d’augmenter le risque d’aspiration (maladie neurologique et dysphagie) étaient plus fréquentes dans la cohorte du PACC.

L’agrégation de quatre groupes ou plus de patients atteints de pneumonie provenant de milieux différents en l’absence d’études d’étiologie de grande envergure dans ces groupes, à l’exception des patients en maison de retraite qui dominent toujours numériquement toute cohorte de patients atteints de PACC, constitue une préoccupation supplémentaire par rapport au concept de PACC. Garcia-Vidal et al ont essayé d’analyser ces sous-groupes séparément, en trouvant des similitudes et des différences au sein de la rubrique HCAP. Une étude récente de CAP chez des patients hémodialysés a trouvé de bons résultats avec une antibiothérapie à spectre étroit, mais n’a pas étudié l’étiologie microbienne.16 Malgré les différences ci-dessus, toutes les études semblent convenir que les résultats sont pires pour les patients atteints de PACH comparativement à la PAC. Dans la présente étude, la mortalité à 1 mois chez les patients atteints du PACC était de 12,2 % contre 4,6 % dans le PAC. Les études concordent également sur les mesures définissant la capacité fonctionnelle ou l’aptitude biologique des patients comme étant pire chez les patients atteints de PACC — un déterminant important du résultat, et peut-être l’un des contributeurs à l’augmentation de la fréquence de la pneumonie par aspiration chez ces patients. Une conclusion intéressante de l’étude du Royaume-Uni a été la fréquence plus élevée d’application des ordonnances de limitation des soins chez les personnes atteintes de PACC, ce qui sera au moins en partie lié à cette limitation de la capacité fonctionnelle.15

Donc, en conclusion, il semble que le concept HCAP puisse être une approche généralisable pour l’identification des patients atteints de pneumonie avec un pronostic pire. Le pire résultat du PACC est lié à des facteurs liés au patient plutôt qu’au traitement reçu, et peut donc ne pas se prêter à une intervention médicale, ou en d’autres termes être évitable. Il n’est pas certain que l’utilisation du HCAP pour sa valeur pronostique ajoute aux outils pronostiques déjà disponibles pour le CAP. Il semble y avoir des contextes dans lesquels le concept HCAP peut identifier un groupe de patients présentant un risque plus élevé de bactéries résistantes aux antibiotiques et nécessitant donc un traitement antimicrobien empirique différent de celui d’autres patients avec CAP. Cela ne s’applique que dans certains établissements de santé, en particulier ceux qui présentent des taux de résistance aux antibiotiques bactériens sous-jacents élevés, comme on le trouve aux États-Unis et dans certains pays asiatiques. Dans les centres européens, le concept HCAP ne semble pas identifier les patients présentant une étiologie microbienne différente des autres PAC. Par conséquent, dans ces contextes, HCAP ne doit pas être utilisé pour diriger un traitement antibiotique empirique. Cela aurait l’effet inverse de celui prévu et favoriserait le développement d’une résistance bactérienne aux antibiotiques. D’autres études sur l’étiologie microbienne, le traitement et les résultats des sous-groupes HCAP peuvent être utiles, mais en attendant, le HCAP peut ne pas être un ajout généralement utile à la classification reconnue de la pneumonie.